冠心病护理病历
一例冠心病患者的护理病例
护理临床实习报告一例冠心病患者的护理一正文（一）护理评估1、患者一般情况姓名：刑媚姗民族：汉性别：女婚姻：已婚年龄：60岁文化程度：中专职业：工人入院时间：2010-8-292、健康史：患者既往冠心病三年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药物接触史，吸烟30余年，无家族遗传史。
3、身体状况：患者主因“心前区疼痛” 10小时以急性心梗于2010年8月22日由急诊收入CCU。
入院后查体，T：35.7 C，P：60次/分，R：18次/分，BP：150/70mmHg，日常活动过程中出现上腹不适，伴心悸，大汗，无胸闷憋气。
伴反酸，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血或咖啡样物。
发病以来精神差，未进食，二便未排，自服“硝甘”等药物治疗，症状缓解，但仍觉不适，为系统治疗入院。
入院予以扩冠，抗凝，营养心肌，降压等静脉补充治疗，皮下注射抗凝药，口服扩冠，抗血小板等药物治疗4、实验室检查及其他检查：（1）血常规检查：白细胞计数：11.3-109/L, 钾离子记数：3.12mmol/L。
（2）血清检查：心肌酶血清 CK-MB ：106 U/C， LDL 2.9mmol/L。
（3）心电图检查：窦性心律，Hb 75次/分，ST段上斜行太高0.1-0.4mv。
急性下壁，后壁，右室心肌梗死。
（4）彩超超声图检查：ＥＦ42%（二）护理诊断/合作性问题、护理目标、护理措施、护理评价。
护理诊断1：疼痛与心肌梗死有关。
护理目标：短期目标：患者24小时内疼痛症状感减轻。
长期目标：患者疼痛感减轻直至消失，生命体征平稳。
护理措施：(1)连续监测生命体征心电图变化，注意观察心律，血压，尿量变化等。
(2)控制输液速度，限制钠盐及水的摄入，以免增加心脏负担。
(3)严格记录患者出入量，保持出入平衡。
(4)遵医嘱及时给予硝酸脂类药物，注意有无心动过速，头疼，呕吐恶心，血压降低等不良症状。
护理评价：患者在住院期间疼痛感缓解直至消失，未使用止疼药物。
冠心病的护理病历
冠心病的护理病历姓名：刘玉秀婚姻：已婚籍贯：甘肃年龄：60岁民族：汉族文化程度：小学性别：女性职业：农民病史叙述者：本人家庭住址：沙湾县乌兰乌苏镇南渠村主诉：偶感心前区憋闷现病史：患者因阵发性胸闷，憋气，心悸10余年。
再发加重4天，遂来我院就诊。
门诊以‘冠心病’收住。
自发病以来食纳。
夜休，精神稍差，小便正常，体重无明显改变。
既往史：既往体健。
否认‘高血压，糖尿病’史，否认‘肝炎，结核’等急慢性传染病史。
无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史平素体健，疫苗接种史不详个人史：生于原籍，久居新疆，无疫区疫水接触史家族史: 否认家族性遗传病史体格检查：体温36.5℃，脉搏68次呼吸18次血压110/70mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情自如，平卧位。
查体合作，无阳性体征。
心理社会状况：患者自诉。
因所患疾病感恐惧焦虑，患者本人及家属均对本病不甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗。
医疗费用部分来自于农村合作医疗。
辅助检查: 心电图：S-T段改变，起搏心律电解质肝功肾功均正常血尿粪常规示: 无阳性结果诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病目前主要治疗及护理：冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，持续低流量吸氧，测血压每日两次。
药物治疗：给予支持对症和抗凝扩张血管营养心肌治疗。
护理计划一护理诊断及诊断依据：1、活动后无耐力，胸闷憋气与心肌缺血有关护理目标主诉2日内胸闷憋气程度减轻护理措施1评估心前区不适的程度与性质2 每15-30分钟巡视病房，观察什命体征。
尤其注意心率，心律，血压变化及患者主诉3 嘱患者卧床休息，给予吸氧2L每分钟4 定期复查心电图及心肌酶变化5 给予清淡饮食，避免进食过饱6 遵医嘱给予扩冠，抗凝等药物治疗，并检测其效果及副作用评价患者胸闷憋气不适感消失二护理诊断及诊断依据1 睡眠功能紊乱与环境改变有关护理目标入院3天后改善睡眠状况护理措施1 评估患者睡眠的情况2 进入病房要做到四轻3 保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰4 建议患者采取睡前热水泡脚，教会患者放松疗法5 保持乐观情绪，避免过度紧张6 必要时给予睡前镇静药物评价患者睡眠情况得到改善三护理诊断与诊断依据有受伤的危险与心律失常有关护理目标患者住院期间不发生受伤事件护理措施1 评估患者的自理程度2 嘱有胸闷，憋气，心悸时及时报告医生3 嘱患者坐起。
冠心病的护理病历
冠心病的护理病历病历标题：冠心病护理病历1. 个人资料：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 职业：- 婚姻状况：- 家庭住址：- 联系电话：2. 主诉：患者主诉胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。
3. 现病史：- 症状出现时间：- 病情进展情况：- 最近一次症状发作时间：- 平时症状的触发因素：- 症状缓解措施：- 症状对日常生活的影响：4. 既往史：- 高血压病史：- 糖尿病史：- 高血脂病史：- 冠心病家族史：5. 体格检查：- 血压：- 心率：- 体温：- 呼吸频率：- 皮肤状态：- 颈动脉搏动情况： - 心音及杂音：- 肺部听诊情况：6. 辅助检查：- 心电图结果：- 冠脉造影结果：- 血脂检测结果：- 血糖检测结果：7. 诊断：- 主要诊断：- 次要诊断：8. 护理诊断：- 冠心病患者知识缺乏 - 体力活动受限- 高血压控制不良9. 护理措施：- 与患者沟通，提供冠心病相关知识，帮助患者了解病情和治疗方案。
- 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等，及时发现异常变化。
- 管理患者用药，监测药物的疗效和不良反应。
- 根据患者的需求和能力，制定适当的体力活动计划，帮助患者保持良好的心血管健康。
- 提供情绪支持，帮助患者应对心理压力和焦虑情绪。
- 指导患者进行饮食控制，促进健康的饮食习惯。
- 定期复查患者的检查结果，评估疗效，调整护理计划。
10. 护理效果评估：- 患者症状是否有好转或缓解；- 患者对疾病的认知程度是否提高；- 患者是否能够遵循医嘱进行日常护理；- 患者体力活动能力是否有所增强；- 患者生活质量是否有提高。
11. 出院计划：- 继续规律随访医生；- 定期复查心电图、血脂、血糖等相关指标；- 遵循医生建议进行药物治疗；- 饮食健康，低盐低脂饮食；- 适当控制体重；- 戒烟限酒；- 加强体力活动，逐渐增加运动强度。
冠心病的护理记录范文
冠心病的护理记录范文护理记录患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：65岁入院日期：XXXX年XX月XX日病历摘要：患者本次住院主要诊断为冠心病，行冠状动脉造影术，发现左冠状动脉存在狭窄。
患者同时合并高血压、糖尿病等基础疾病。
入院时，患者主要症状为胸闷、胸痛，ECG显示ST段压低。
护理计划：1.监测并记录患者生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温，每4小时记录一次，以便及时监测患者病情变化。
2.观察并记录患者的疼痛程度和性质，以及发作频率和持续时间。
根据疼痛评估结果，及时给予镇痛治疗。
3.监测患者心电图，每日记录一次，以评估患者心脏功能，发现异常情况及时处理。
4.监测患者血糖水平，每日测定一次。
对于糖尿病患者，必要时给予胰岛素或口服降糖药物。
5.给予患者规范的饮食，低盐、低脂、低胆固醇饮食，每日记录患者的膳食摄入情况，定期评估患者体重。
6.协助患者进行心理疏导，提供良好的护理环境和情绪支持。
7.保持患者卧床休息，控制患者体力活动，防止劳累引起心绞痛发作。
8.必要时给予患者氧气吸入，保持呼吸道通畅，维持氧合。
护理过程：1.患者入院后，及时测量血压、心率、呼吸频率和体温，记录在患者护理记录单上。
2.根据患者疼痛评估结果，给予镇痛治疗。
监测患者疼痛程度和镇痛效果，记录在护理记录单上。
3.每日监测患者心电图，注意观察ST段变化，记录心电图结果。
4.每日测量患者血糖水平，记录在护理记录单上。
5.根据医嘱，提供低盐、低脂、低胆固醇饮食，监测患者的膳食摄入情况，记录在护理记录单上。
6.定期与患者交流，了解其心理需求，提供心理疏导和支持，保持患者情绪稳定。
7.协助患者进行卧床休息，限制体力活动，减少劳累。
监测患者卧床时间和体力活动情况，记录在护理记录单上。
8.如有呼吸困难或氧合不足的情况，给予患者氧气吸入，记录吸氧时间和效果。
护理效果：经过积极的护理干预，患者病情稳定，疼痛得到缓解，血糖稳定在正常范围内，情绪稳定。
冠心病护理病历范文
冠心病护理病历范文冠心病是一种由冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血和心绞痛的疾病，属于心脏病中的一种常见病症。
冠心病的发病率在近年来呈现上升趋势，给患者的生活和工作带来了很大影响。
以下是一位冠心病患者的护理病历，详细描述了患者的病史、治疗方案和护理措施。
姓名：张性别：男年龄：58岁主诉：患者于两周前开始出现胸闷、气短的症状，活动后加重。
休息后症状能缓解，但不能完全消失。
最近一周开始出现心悸和乏力的感觉。
现病史：患者体检发现高血压、高血脂症，之后做了冠状动脉造影发现冠状动脉堵塞。
两周前开始出现心绞痛的症状，曾自行服用硝酸甘油缓解症状。
最近一周症状加重，无法通过休息减轻。
既往史：患者十年前曾患有一次心肌梗死，之后就开始定期服用他汀类药物控制血脂。
无其他重大疾病史。
家族史：父亲有冠心病史，死于心肌梗死。
母亲健康。
体格检查：患者情绪平稳，无疼痛。
神志清楚，语言表达正常。
面色苍白，口唇稍微发绀。
血压为150/90mmHg，心率为85次/分钟。
心尖搏动正常，无杂音。
四肢脉搏触及，双下肢有轻度水肿。
诊断：冠心病稳定性心绞痛高血压高血脂症治疗方案：1.药物治疗：- 抗血小板聚集药物：阿司匹林75mg每天口服。
- 降脂药物：他汀类药物（如阿托伐他汀）20mg每天晚上口服。
- 心脏保护药物：β受体阻断剂（如美托洛尔）25mg每天口服。
-硝酸酯类药物：硝酸甘油透皮贴剂，每天贴换1次。
2.生活方式干预：-控制体重：饮食控制，减少高脂肪和高胆固醇食物摄入。
-戒烟限酒：完全戒烟，限制饮酒。
-加强运动：适当的有氧运动，如散步、慢跑等。
-心理调节：消除焦虑、压力等不良情绪。
3.心理护理：-提供心理支持：定期与患者沟通，了解他的病情和心理状态。
-教育患者和家属：向患者和家属详细解释冠心病的病因、预后等问题，鼓励他们积极面对疾病。
4.定期随访：-患者每周至少来医院一次复诊，了解药物的疗效和不良反应。
-对心电图、血脂、血压等指标进行定期检测，及时调整治疗方案。
冠心病的护理病历
冠心病的护理病历冠心病的护理病历病患信息：姓名：________________ 性别：________________ 年龄：________________住院号：________________ 入院日期：________________主诉：患者主诉___________________病史：1、既往病史：- 高血压病史：________________- 糖尿病病史：________________- 高血脂病史：________________- 其他：____________________2、家族病史：- 冠心病家族病史：________________- 其他遗传性疾病：________________3、近期病史：- 是否有进行性胸痛：________________- 是否有心悸、气短等症状：________________ - 是否有心绞痛发作：________________- 其他不适症状：____________________体格检查：1、一般状况：- 神志状态：________________- 体温：________________- 心率：________________- 血压：________________- 呼吸频率：________________2、心肺听诊：- 心音：________________- 杂音：________________- 肺音：________________- 啰音：________________3、腹部触诊：- 脏器包块：________________- 腹胀：________________- 压痛：________________- 肠鸣音：________________辅助检查：1、心电图检查：- 结果：________________- 分析：________________2、血脂检查：- 总胆固醇水平：________________- 甘油三酯水平：________________- 低密度脂蛋白水平：________________ - 高密度脂蛋白水平：________________ 3、血糖检查：- 空腹血糖水平：________________4、心脏超声检查：- 结果：________________- 分析：________________诊断：1、主要诊断：________________2、相关诊断：________________护理计划：1、疼痛管理：- 管理目标：________________ - 方法：____________________ 2、心血管护理：- 管理目标：________________ - 方法：____________________ 3、营养支持：- 管理目标：________________ - 方法：____________________ 4、患者教育：- 管理目标：________________- 方法：____________________附件：1、相关检查报告：________________2、护理记录单：________________3、医嘱单：________________法律名词及注释：1、冠心病：指由于冠状动脉血流不足造成的心脏缺血的一类疾病。
冠心病护理病历
冠心病护理病历冠心病是一种常见的心血管疾病，属于心绞痛和心肌梗死的一种表现形式。
它以心脏循环中冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血为主要特征，严重威胁患者的生命健康。
冠心病的护理病历是医护人员对患者进行全面评估和护理过程记录的依据，具有重要的临床意义。
下面将从病历的编写要点、重要内容和护理措施等方面展开论述。
首先，在编写冠心病护理病历时，需要注意的一点是完整客观记录患者的基本信息。
包括患者的姓名、性别、年龄、病历号、住院号等个人信息，以及其家族病史、既往病史等。
这些信息有助于医护人员更好地了解患者的病情和疾病背景，为制定个性化的护理方案提供依据。
其次，冠心病护理病历应包括详细的患者病情描述和体征观察记录。
对于冠心病患者来说，疼痛是最常见的主诉，因此需要详细记录患者的疼痛特点，如部位、持续时间、性质等。
此外，还应记录患者的生命体征，如血压、心率、呼吸状态等，这些数据对于评估患者的病情变化和疗效观察非常重要。
第三，冠心病护理病历还应详细记录患者的实验室检查结果和医学影像学检查结果。
冠心病的诊断离不开这些检查，如心电图、心肌酶谱、冠脉造影等。
对于每一个检查结果，都需要记录检查方法、主要结果和医生的诊断意见，以便于后续的临床处理。
在护理措施方面，冠心病护理病历需要详细记录患者接受的药物治疗。
药物治疗是冠心病管理的重要手段，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。
对于每一种药物，需要记录给药途径、剂量、给药时间和效果等信息。
此外，还要记录非药物治疗的措施，如饮食、运动和心理支持等。
此外，冠心病护理病历需要记录患者的护理计划和护理措施。
护理计划应包括目标、措施和评价，具体针对患者的具体情况制定个性化的护理方案。
护理措施应包括疼痛缓解、心理护理、康复指导等方面的措施，以提高患者的生活质量和预后效果。
最后，冠心病护理病历还应包括患者治疗效果的观察和评价。
治疗效果的观察包括疼痛缓解情况、体征改善情况等方面，需要客观记录患者的病情变化和护理效果。
冠心病的护理病历
冠心病的护理病历冠心病是一种心血管疾病，是由冠状动脉供血不足引起的心肌缺血所导致的心脏病变。
下面是一份关于冠心病的护理病历，包括患者信息、主诉、体征、诊断和护理措施等内容。
这份护理病历总计超过1200字。
患者信息:姓名:张年龄:60岁性别:男入院日期:2024年1月1日主诉:患者主诉胸闷、胸痛伴呼吸困难已持续3天，情况逐渐加重。
体征:血压: 160/90 mmHg心率:90次/分钟呼吸频率:20次/分钟体温:37.2°C心肺听诊:心尖搏动增强，心率有力，杂音(-)肺部听诊:双肺呼吸音清晰，无湿啰音查体:颜面潮红，下肢无水肿，双肺呼吸音清晰，心尖搏动增强，腹软无压痛。
初步诊断:冠心病急性心肌梗死辅助检查:动脉血气分析: pH 7.41, PaO2 80mmHg, PaCO2 40mmHg, HCO3-24mmol/L心电图:ST段抬高心肌酶谱:肌钙蛋白I升高冠脉造影:左主干闭塞，左前降支近端70%狭窄，右冠狭窄不明显。
护理诊断:1.减少心肌缺血，避免心肌梗死的发生2.缓解胸闷、胸痛，改善呼吸困难3.监测心电图、心肌酶谱和血气分析结果，评估病情变化4.提供心理支持，减轻患者焦虑和恐惧情绪护理措施:1.给予氧疗:鼻导管吸氧，保持氧饱和度大于95%。
2.卧床休息:保持平卧位，避免活动过度。
3.心电监测:连续监测心电图，及时发现心律失常和缺血情况。
4.监测生命体征:测量血压、心率、呼吸频率和体温，及时评估患者的病情变化。
5.补充药物治疗:给予硝酸甘油舌下含片，降低心脏负荷及冠脉痉挛；使用β受体阻滞剂，降低心率；口服阿司匹林，减少血小板聚集。
6.疼痛缓解:给予镇痛药物如吗啡，缓解胸痛的不适。
8.饮食护理:提供低盐、低脂、高纤维的饮食，控制体重，减少心脏负荷。
9.定期复查:监测心电图变化，观察心肌酶谱动态变化，评估治疗效果。
护理效果评价:患者经过以上的综合护理措施，心肌缺血得到缓解，胸痛、胸闷症状明显减轻，生命体征稳定，心电图及心肌酶谱逐渐恢复正常。
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护理病历
一．一般资料
科别：心血管内科床号：15床
姓名：李xx 性别：女年龄：45岁
职业：农民文化程度：初中民族：汉信仰：无
婚姻状况：已婚入院方式：急诊平车入院日期：2013-1-18
收集资料日期：2013-1-18 入院医疗诊断：冠心病
常驻地址：云南省
二:现在健康状况
（一）主诉：发作性胸痛6小时
（二）现病史：患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不
缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜
行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌
酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等
药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
现为求进一步诊治，遂来我
院，门诊以“冠心病”收住。
自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大
便干燥，小便正常，体重无明显改变。
（三）入院查体
T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
（四）辅助检查
辅助检查及化验结果：
心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。
影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。
心动超声：左室下壁节段运动减低
左室整体收缩功能正常低限
左室大
心肌酶谱（五项）示：均明显升高
血、尿、粪常规示：无阳性结果
三：既往健康状况
1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母去世，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
6．嗜好：无烟酒嗜好。
四：心理社会状况
1．精神状态：情绪不平稳，表情痛苦
2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病，对治疗很有信心。
缺乏冠心病的预防保健知识。
3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。
4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√
5．医疗费用支付形式：家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。
二．目前主要治疗
冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护
药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。
二：护理计划
三：病程记录
•1月18日患者心率100次|分，血压120|70mmhg,，心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐。
继续给予扩血管，补钾，利尿，营养心肌，抗感染对症治疗，复查血常规，电解质及胸片
•1月19患者夜间胸闷，不能平卧，活动后胸闷较明显，与心功能不全有关，心率96次|分，血压120|80mmhg无双下肢浮肿，电解质回报白蛋白
25.1g|L总蛋白59.9g|L低于正常，嘱患者限制水的摄入，并间断给与利尿，
减轻心脏负荷。
•1月22日患者自诉胸闷，气短乏力较前好转，经扩血管，利尿强心对症治疗，症状好转，多次复查血常规正常，症状已控制，病情平稳，停病重。
三．小结：通过本次查房计划制定，我对冠心病的知识有了全面的了解，针对患者的病情制定了合理的护理计划，并通过该计划对冠心病患者实施了有效的护理，帮助其恢复健康。
其次在此次查房过程中我们更强调对病人及其家属的健康教育和指导，以更好地恢复患者的健康。
在查房的过程中，通过集体讨论，拓宽了护理人员的思路，互相学习，交流经验，集思广益，解决疑难病例提出的护理问题。
四．出院指导
1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。
每日盐摄入量为3-5g，少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。
多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。
少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。
2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。
3.保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。
4.教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。
5.遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。
如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。
6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。
7.服用药物应注意药物失效期，有无变质。
保存药物时注意放于阴凉、干燥处。
8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。
可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。
9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。
10.如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。