病历.冠心病
冠心病病历
冠心病病历主诉：反复出现胸部闷痛、气短和头晕已有4年，并在最近5天加剧。
现病史：患者自4年前开始出现胸闷、气短和头晕，伴有心悸，疲劳时症状加剧，但休息可以缓解。
多次就诊于我院门诊，测量血压高，最高可达210/110mmHg。
心电图提示心肌供血不足，诊断为冠心病和原发性高血压。
口服降压和扩血管西药治疗后，症状得到缓解，但易于反复。
最近5天，胸口隐痛，时作时止，伴有心悸、气短和头晕，尤其是活动后明显加重。
没有畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等症状。
未在院外接受治疗，今日再次就诊我院门诊，门诊拟收住入院，诊断为冠心病和原发性高血压。
目前症状为：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史：否认传染病、外伤手术、输血和药物食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史和长期外地居住史。
生活和工作条件一般，无毒物、放射性物质接触史。
没有烟酒等不良嗜好。
婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人和儿女体健。
家族史：否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查：（缺失）体检结果显示，患者的生理指标正常，神志清晰，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息。
患者慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。
冠心病的门诊病历书写范文
冠心病的门诊病历书写范文英文回答：Coronary artery disease (CAD) is a common conditionthat affects the blood vessels supplying the heart muscle.It is characterized by the narrowing or blockage of these arteries, leading to reduced blood flow and oxygen supplyto the heart. As a result, various symptoms may arise, such as chest pain (angina), shortness of breath, and fatigue.In the outpatient medical record for a patient with CAD, it is important to include relevant information about the patient's medical history, symptoms, physical examination findings, diagnostic tests, and treatment plan. Here is an example of how a medical record for a patient with CADcould be written:Chief Complaint:The patient presents with complaints of recurring chestpain and shortness of breath.History of Present Illness:The patient reports experiencing episodes of chest pain, typically occurring during physical exertion or emotional stress. The pain is described as a squeezing or pressure-like sensation in the chest that may radiate to the leftarm or jaw. The pain usually subsides with rest or nitroglycerin administration. The patient also reports feeling shortness of breath during these episodes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension, dyslipidemia, and smoking. There is no previous history of heart attackor other cardiovascular events.Family History:The patient's father had a heart attack at the age of 60. No other significant family history of cardiovasculardiseases.Social History:The patient is a smoker, consuming approximately 10 cigarettes per day for the past 20 years. The patient is motivated to quit smoking and has attempted to do so in the past without success.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 140/90 mmHg, heart rate 80 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per minute, temperature 36.8°C.Chest examination reveals no abnormal findings.Cardiovascular examination reveals regular rate and rhythm with no murmurs or extra heart sounds.Diagnostic Tests:Electrocardiogram (ECG): Normal sinus rhythm, no evidence of acute ischemia or infarction.Echocardiogram: Normal left ventricular function, no regional wall motion abnormalities.Exercise stress test: Positive for inducible ischemia, with ST-segment depression observed during exercise.Diagnosis:Coronary artery disease (CAD) with stable angina.Treatment Plan:1. Lifestyle modifications: Smoking cessation, regular exercise, and a heart-healthy diet.2. Medications:Aspirin 81 mg daily for antiplatelet therapy.Statin therapy for lipid management.Beta-blocker for symptom control and heart rate control.Nitroglycerin sublingual tablets as needed for angina relief.3. Referral to a cardiac rehabilitation program for further education and exercise guidance.中文回答：冠心病是一种常见疾病，影响供应心肌的血管。
中医冠心病的住院病历首程
中医冠心病的住院病历首程就诊日期：[填写日期]主诉：患者[填写姓名、性别、年龄]因心慌、气短、胸闷多日，就诊于本院中医科。
主诉以冠心病临床表现为主。
现病史：患者于[填写日期]开始出现胸闷、心慌、气短等症状，伴有疲劳、乏力。
为此，患者到当地医院进行了初步检查，心电图结果显示心肌缺血，被诊断为冠心病。
平时，患者特别是在活动过程中容易出现心慌气短的症状。
过去一周内症状更为频繁，患者开始对日常活动感到困扰，严重影响生活质量，决定住院治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史。
此前无类似冠心病症状。
无手术史、外伤史及家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神清，未见面色苍白，眼结膜未见黄染。
颈软，无颈动脉搏动感。
肺呼吸音较清，未闻及干湿性啰音。
心脏听诊：心率[填写数值]次/分，心律齐，未闻及心杂音。
未闻及腹部异常音。
四肢温暖，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：[填写描述心电图结果]诊断：冠心病稳定型心绞痛。
治疗计划：1. 休息调理：避免剧烈运动，保持良好的心理状态。
2. 药物治疗：包括药物名、用法、用量等详细内容。
3. 心电监测：连续心电监测，观察心律和缺血情况。
4. 注意饮食：限制高脂、高胆固醇食物，适量摄入蔬菜、水果等高纤维食物。
5. 定期复诊：预约[填写日期]复诊，观察病情变化。
注意事项：1. 饮食方面：避免暴饮暴食，控制盐分摄入量。
2. 药物方面：按时按量服药，如有不适请及时就医。
3. 生活方式：避免过度劳累，保持良好的作息惯。
4. 有任何不适或疑问，请及时向医生咨询。
以上为患者[填写姓名]的住院病历首程记录，供参考。
---注意：此文档只是一份例子，实际情况需根据具体病历填写，以确保准确性。
为了保护患者隐私，个人信息已被省略或替换。
请在实际使用时注意保护患者隐私。
冠心病的护理病历
冠心病的护理病历病历标题：冠心病护理病历1. 个人资料：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 职业：- 婚姻状况：- 家庭住址：- 联系电话：2. 主诉：患者主诉胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。
3. 现病史：- 症状出现时间：- 病情进展情况：- 最近一次症状发作时间：- 平时症状的触发因素：- 症状缓解措施：- 症状对日常生活的影响：4. 既往史：- 高血压病史：- 糖尿病史：- 高血脂病史：- 冠心病家族史：5. 体格检查：- 血压：- 心率：- 体温：- 呼吸频率：- 皮肤状态：- 颈动脉搏动情况： - 心音及杂音：- 肺部听诊情况：6. 辅助检查：- 心电图结果：- 冠脉造影结果：- 血脂检测结果：- 血糖检测结果：7. 诊断：- 主要诊断：- 次要诊断：8. 护理诊断：- 冠心病患者知识缺乏 - 体力活动受限- 高血压控制不良9. 护理措施：- 与患者沟通，提供冠心病相关知识，帮助患者了解病情和治疗方案。
- 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等，及时发现异常变化。
- 管理患者用药，监测药物的疗效和不良反应。
- 根据患者的需求和能力，制定适当的体力活动计划，帮助患者保持良好的心血管健康。
- 提供情绪支持，帮助患者应对心理压力和焦虑情绪。
- 指导患者进行饮食控制，促进健康的饮食习惯。
- 定期复查患者的检查结果，评估疗效，调整护理计划。
10. 护理效果评估：- 患者症状是否有好转或缓解；- 患者对疾病的认知程度是否提高；- 患者是否能够遵循医嘱进行日常护理；- 患者体力活动能力是否有所增强；- 患者生活质量是否有提高。
11. 出院计划：- 继续规律随访医生；- 定期复查心电图、血脂、血糖等相关指标；- 遵循医生建议进行药物治疗；- 饮食健康，低盐低脂饮食；- 适当控制体重；- 戒烟限酒；- 加强体力活动，逐渐增加运动强度。
冠心病诊断书写格式
冠心病诊断书写格式尊敬的医生，这是一份冠心病诊断报告，请您仔细阅读。
患者信息：姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX病历号：XXX主诉：患者主诉心悸、胸闷和胸痛3个月。
病史：患者于3个月前开始出现心悸、胸闷和胸痛症状。
症状发作时伴有短暂头晕、乏力。
患者长期吸烟，有高血压和高胆固醇家族史。
体格检查：患者一般情况可，体温：XXX℃，血压：XXX/XXXmmHg，心率：XXX次/分钟，呼吸频率：XXX次/分钟。
心脏听诊：心率不齐，心音弱。
杂音(-)。
实验室检查：血液检查结果显示：血红蛋白XXX g/L，白细胞计数XXX×10^9/L，血小板计数XXX×10^9/L。
心肌酶谱：肌钙蛋白(TnI) XXX ng/mL，肌酸激酶-MB(CK-MB) XXX ng/mL，谷草转氨酶(GOT) XXX U/L，谷丙转氨酶(GPT) XXX U/L。
血脂水平：总胆固醇XXX mmol/L，甘油三酯XXX mmol/L。
心电图检查：心电图显示：ST段呈水平性压低，T波倒置。
诊断：根据患者症状、体格检查、实验室检查及心电图结果，诊断为冠心病。
治疗方案：1. 报警机制，即刻进行紧急抢救措施；2. 给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油；3. 给予抗心绞痛药物，如β受体阻滞剂；4. 给予抗血小板药物，如阿司匹林；5. 进一步评估患者情况，考虑影像学检查和介入治疗的需求。
后续随访：需密切关注患者的症状变化和指标监测情况。
并在合适的时机安排复查和进一步治疗。
请您查看患者的详细病历，如有需要，请与我联系。
谢谢！此致，XXX医生。
冠心病护理病历范文
冠心病护理病历范文冠心病是一种由冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血和心绞痛的疾病，属于心脏病中的一种常见病症。
冠心病的发病率在近年来呈现上升趋势，给患者的生活和工作带来了很大影响。
以下是一位冠心病患者的护理病历，详细描述了患者的病史、治疗方案和护理措施。
姓名：张性别：男年龄：58岁主诉：患者于两周前开始出现胸闷、气短的症状，活动后加重。
休息后症状能缓解，但不能完全消失。
最近一周开始出现心悸和乏力的感觉。
现病史：患者体检发现高血压、高血脂症，之后做了冠状动脉造影发现冠状动脉堵塞。
两周前开始出现心绞痛的症状，曾自行服用硝酸甘油缓解症状。
最近一周症状加重，无法通过休息减轻。
既往史：患者十年前曾患有一次心肌梗死，之后就开始定期服用他汀类药物控制血脂。
无其他重大疾病史。
家族史：父亲有冠心病史，死于心肌梗死。
母亲健康。
体格检查：患者情绪平稳，无疼痛。
神志清楚，语言表达正常。
面色苍白，口唇稍微发绀。
血压为150/90mmHg，心率为85次/分钟。
心尖搏动正常，无杂音。
四肢脉搏触及，双下肢有轻度水肿。
诊断：冠心病稳定性心绞痛高血压高血脂症治疗方案：1.药物治疗：- 抗血小板聚集药物：阿司匹林75mg每天口服。
- 降脂药物：他汀类药物（如阿托伐他汀）20mg每天晚上口服。
- 心脏保护药物：β受体阻断剂（如美托洛尔）25mg每天口服。
-硝酸酯类药物：硝酸甘油透皮贴剂，每天贴换1次。
2.生活方式干预：-控制体重：饮食控制，减少高脂肪和高胆固醇食物摄入。
-戒烟限酒：完全戒烟，限制饮酒。
-加强运动：适当的有氧运动，如散步、慢跑等。
-心理调节：消除焦虑、压力等不良情绪。
3.心理护理：-提供心理支持：定期与患者沟通，了解他的病情和心理状态。
-教育患者和家属：向患者和家属详细解释冠心病的病因、预后等问题，鼓励他们积极面对疾病。
4.定期随访：-患者每周至少来医院一次复诊，了解药物的疗效和不良反应。
-对心电图、血脂、血压等指标进行定期检测，及时调整治疗方案。
冠心病病历
冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。
法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。
2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。
3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。
4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。
5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。
冠心病病历模板[1][1]
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冠心病病历模板[1][1]一、基本信息1.患者姓名：_________2.性别：_________3.年龄：_________4.联系电话：_________5.地址：_________二、主诉患者因胸闷、胸痛等症状，于_________年_________月_________日就诊。
三、病史1.既往史：患者有高血压病史_________年，糖尿病病史_________年，吸烟史_________年，每日吸烟_________支。
2.现病史：患者自述近期出现胸闷、胸痛症状，休息后可缓解，伴有心慌、气短，活动后加重。
3.个人史：患者有饮酒史_________年，平均每日饮酒量约_________两。
无药物滥用史。
4.家属史：患者有冠心病家族史。
四、体格检查1.生命体征：体温_________℃，脉搏_________次/分，血压_________/_________mmHg。
2.身高体重：身高_________cm，体重_________kg。
3.身体状况：患者体型偏胖，心肺听诊未见异常。
五、实验室检查1.血常规：红细胞计数_________×10^12/L，血红蛋白含量_________g/L，血小板计数_________×10^9/L。
2.生化检查：空腹血糖_________mmol/L，总胆固醇_________mmol/L，甘油三酯_________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L。
3.心电图：窦性心律，心率_________次/分，ST段下移，T波倒置。
4.影像学检查：超声心动图显示左心室肥厚，心肌缺血。
冠脉造影显示冠状动脉多支病变。
六、诊断与治疗计划1.诊断：冠心病，冠状动脉多支病变。
2.治疗计划：a. 药物治疗：给予抗血小板聚集药物、降脂药物、硝酸酯类药物等治疗。
b. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重。
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住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
婚育史: 已婚，21岁结婚..生育1男2女均体健。
家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查一般情况：体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。
发育正常，营养欠佳，体型匀称型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。
皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。
头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。
眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。
鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。
胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。
弹性可，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。
听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。
触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常。
锁骨中线距离前正中线8cm。
听诊：心率88次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。
血管桡动脉：脉搏频率88次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。
周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。
腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。
触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。
叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
脊柱及四肢脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿。
无畸形及运动障碍。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。
辅助检查：心电图示：心肌缺血病例摘要：（专科情况）反复心悸、胸闷2年，加重一周诊断：冠心病诊断依据：１．反复心悸、胸闷2年，加重一周２．既往冠心病史2年处理原则：１．扩张冠脉，改善心肌供血２．保持情绪稳定，支持治疗３．完善相关检查医师：2013-6-7首次病程记录科别：内科住院号：入院时间：2013年5月15日11时0分姓名：XXX 性别：X 年龄：65岁主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
查体：T 36.5℃P88次/分R 20次/分BP 140/90mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。
浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形及肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。
口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。
颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率88次／分，律齐。
心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。
胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。
脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。
无压痛及叩击痛。
四肢发育正常，无肢体活动障碍。
诊断：冠心病诊断依据：１．反复心悸、胸闷2年，加重一周２．既往冠心病史2年3. 心电图示：心肌缺血鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
处理原则：１．扩张冠脉，改善心肌供血２．保持情绪稳定，支持治疗３．完善相关检查医师：2013-5-15病程记录2013年05月16日8时患者晨起精神可，诉偶感心悸、胸闷症状，肢体力弱，查体无特殊，化验回报示血糖，肝功，正常，血脂偏高，嘱其继续降脂口服治疗，并注意饮食控制，治疗不变，同前，观察病情。
刘春梅2013年05月19日8时晨起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情。
2013年05月22日刘春梅起患者生命体征平稳，心悸、胸闷症状改善较好，查体未见明显异常，继续目前扩冠、活血化瘀改善心肌供血治疗，观察病情。
刘春梅2013年05月24日起患者生命体征平稳，未曾出现心悸、胸闷症状，查体未见明显异常，现患者病情已明显好转，其家属要求出院，请示上级医师同意出院，于今日给予患者办理出院。
刘春梅出院小结患者XXX，女，65岁。
主因：“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
经扩张冠脉，改善心肌供血，完善相关检查，对症治疗9天后，患者症状改善较好，主动要求出院，予以批准。
住院日期2013-05-15--- --2013--05-24出院诊断：冠心病出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。
医师：2013-5-24入院病人病情交待住院号：科别内科姓名XXX性别女年龄XX岁入院时间13\5\911AM床号简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查）：主因“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院，查体：血压：140/90mmHg。
既往冠心病史2年，心电图示：心肌缺血。
入院诊断：冠心病诊疗计划：１．扩张冠脉，改善心肌供血２．保持情绪稳定，支持治疗３．完善相关检查病程中可能发生的问题及处理办法：1、病情加重如脑梗、脑出血、心绞痛、心梗、心衰等。
2、药物过敏、输液反应致休克。
3、如有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治。
患者或家属签字对以上事项，XXX 医生已交待清楚，对于可能出现的意外情况或并发症，我们表示理解并同意配合诊疗，与患者关系为。
家属签字：责任医生：XXX 2013 年5月15日第 1次出院总结姓名：XXX性别女年龄 65岁科别内科病室入院日期：2013年 5月15日出院日期2013 年 5月 24日共住院 9日入院病情摘要及入院诊断：主因“反复心悸、胸闷2年，加重一周”入院。
现病史:患者2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，当时在巴市医院检查确诊为冠心病，口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，好转。