冠心病病历
冠心病临床病历书写范文
患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。
现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。
患者未重视，未进行任何治疗。
近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。
为求进一步诊治，患者来我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。
无糖尿病、高脂血症等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族史：父亲有冠心病史，已去世。
体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。
实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。
5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。
6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。
影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。
2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。
诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。
冠心病病历(建议收藏)
冠心病病历主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史：患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解,曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解,但易于反复.近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗,于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院.辰下:胸闷隐痛，时作时止,心悸气短，倦怠懒言，面色少华,头晕目眩，遇劳则甚,二便调.。
文档交流既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史,预防接种史不详...。
文档交流个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好...。
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文档交流婚育史:26岁结婚，育有1女1男,爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史.体格检查。
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文档交流T:36．5℃P：72次／分钟R：20次／分钟Bp:150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容,发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点;全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物,乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大;颈软,颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形,双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常,无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音,双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在,各椎体无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
中医冠心病的住院病历首程
中医冠心病的住院病历首程就诊日期：[填写日期]主诉：患者[填写姓名、性别、年龄]因心慌、气短、胸闷多日，就诊于本院中医科。
主诉以冠心病临床表现为主。
现病史：患者于[填写日期]开始出现胸闷、心慌、气短等症状，伴有疲劳、乏力。
为此，患者到当地医院进行了初步检查，心电图结果显示心肌缺血，被诊断为冠心病。
平时，患者特别是在活动过程中容易出现心慌气短的症状。
过去一周内症状更为频繁，患者开始对日常活动感到困扰，严重影响生活质量，决定住院治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史。
此前无类似冠心病症状。
无手术史、外伤史及家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神清，未见面色苍白，眼结膜未见黄染。
颈软，无颈动脉搏动感。
肺呼吸音较清，未闻及干湿性啰音。
心脏听诊：心率[填写数值]次/分，心律齐，未闻及心杂音。
未闻及腹部异常音。
四肢温暖，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：[填写描述心电图结果]诊断：冠心病稳定型心绞痛。
治疗计划：1. 休息调理：避免剧烈运动，保持良好的心理状态。
2. 药物治疗：包括药物名、用法、用量等详细内容。
3. 心电监测：连续心电监测，观察心律和缺血情况。
4. 注意饮食：限制高脂、高胆固醇食物，适量摄入蔬菜、水果等高纤维食物。
5. 定期复诊：预约[填写日期]复诊，观察病情变化。
注意事项：1. 饮食方面：避免暴饮暴食，控制盐分摄入量。
2. 药物方面：按时按量服药，如有不适请及时就医。
3. 生活方式：避免过度劳累，保持良好的作息惯。
4. 有任何不适或疑问，请及时向医生咨询。
以上为患者[填写姓名]的住院病历首程记录，供参考。
---注意：此文档只是一份例子，实际情况需根据具体病历填写，以确保准确性。
为了保护患者隐私，个人信息已被省略或替换。
请在实际使用时注意保护患者隐私。
冠心病住院病历书写范文
冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。
这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。
疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。
这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。
发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。
晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。
大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。
四、既往史。
患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。
就像个小尾巴一样，一直跟着他。
患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。
否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。
以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。
小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。
患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。
没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。
五、个人史。
患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。
冠心病的护理病历
冠心病的护理病历病历标题：冠心病护理病历1. 个人资料：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 职业：- 婚姻状况：- 家庭住址：- 联系电话：2. 主诉：患者主诉胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。
3. 现病史：- 症状出现时间：- 病情进展情况：- 最近一次症状发作时间：- 平时症状的触发因素：- 症状缓解措施：- 症状对日常生活的影响：4. 既往史：- 高血压病史：- 糖尿病史：- 高血脂病史：- 冠心病家族史：5. 体格检查：- 血压：- 心率：- 体温：- 呼吸频率：- 皮肤状态：- 颈动脉搏动情况： - 心音及杂音：- 肺部听诊情况：6. 辅助检查：- 心电图结果：- 冠脉造影结果：- 血脂检测结果：- 血糖检测结果：7. 诊断：- 主要诊断：- 次要诊断：8. 护理诊断：- 冠心病患者知识缺乏 - 体力活动受限- 高血压控制不良9. 护理措施：- 与患者沟通，提供冠心病相关知识，帮助患者了解病情和治疗方案。
- 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等，及时发现异常变化。
- 管理患者用药，监测药物的疗效和不良反应。
- 根据患者的需求和能力，制定适当的体力活动计划，帮助患者保持良好的心血管健康。
- 提供情绪支持，帮助患者应对心理压力和焦虑情绪。
- 指导患者进行饮食控制，促进健康的饮食习惯。
- 定期复查患者的检查结果，评估疗效，调整护理计划。
10. 护理效果评估：- 患者症状是否有好转或缓解；- 患者对疾病的认知程度是否提高；- 患者是否能够遵循医嘱进行日常护理；- 患者体力活动能力是否有所增强；- 患者生活质量是否有提高。
11. 出院计划：- 继续规律随访医生；- 定期复查心电图、血脂、血糖等相关指标；- 遵循医生建议进行药物治疗；- 饮食健康，低盐低脂饮食；- 适当控制体重；- 戒烟限酒；- 加强体力活动，逐渐增加运动强度。
冠心病护理病历范文
冠心病护理病历范文冠心病是一种由冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血和心绞痛的疾病，属于心脏病中的一种常见病症。
冠心病的发病率在近年来呈现上升趋势，给患者的生活和工作带来了很大影响。
以下是一位冠心病患者的护理病历，详细描述了患者的病史、治疗方案和护理措施。
姓名：张性别：男年龄：58岁主诉：患者于两周前开始出现胸闷、气短的症状，活动后加重。
休息后症状能缓解，但不能完全消失。
最近一周开始出现心悸和乏力的感觉。
现病史：患者体检发现高血压、高血脂症，之后做了冠状动脉造影发现冠状动脉堵塞。
两周前开始出现心绞痛的症状，曾自行服用硝酸甘油缓解症状。
最近一周症状加重，无法通过休息减轻。
既往史：患者十年前曾患有一次心肌梗死，之后就开始定期服用他汀类药物控制血脂。
无其他重大疾病史。
家族史：父亲有冠心病史，死于心肌梗死。
母亲健康。
体格检查：患者情绪平稳，无疼痛。
神志清楚，语言表达正常。
面色苍白，口唇稍微发绀。
血压为150/90mmHg，心率为85次/分钟。
心尖搏动正常，无杂音。
四肢脉搏触及，双下肢有轻度水肿。
诊断：冠心病稳定性心绞痛高血压高血脂症治疗方案：1.药物治疗：- 抗血小板聚集药物：阿司匹林75mg每天口服。
- 降脂药物：他汀类药物（如阿托伐他汀）20mg每天晚上口服。
- 心脏保护药物：β受体阻断剂（如美托洛尔）25mg每天口服。
-硝酸酯类药物：硝酸甘油透皮贴剂，每天贴换1次。
2.生活方式干预：-控制体重：饮食控制，减少高脂肪和高胆固醇食物摄入。
-戒烟限酒：完全戒烟，限制饮酒。
-加强运动：适当的有氧运动，如散步、慢跑等。
-心理调节：消除焦虑、压力等不良情绪。
3.心理护理：-提供心理支持：定期与患者沟通，了解他的病情和心理状态。
-教育患者和家属：向患者和家属详细解释冠心病的病因、预后等问题，鼓励他们积极面对疾病。
4.定期随访：-患者每周至少来医院一次复诊，了解药物的疗效和不良反应。
-对心电图、血脂、血压等指标进行定期检测，及时调整治疗方案。
【冠心病病历7800字】
【冠心病病历7800字】•篇一: 内科冠心病病历•篇二: 病历.冠心病•篇三: 各科病历书写范文(免费完整版)•篇四: 各科病历书写范文(完整版)•篇五: 冠心病病历范文•篇七: 冠心病病历书写范文冠心病病历主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。
近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗，于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。
辰下：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T：36．5℃ P：72次／分钟R：20次／分钟Bp：150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
冠心病病历
冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。
法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。
2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。
3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。
4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。
5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。
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入院病历
姓名：出生地：
性别：民族：
年龄：入院日期：？
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
现住址：可靠程度：
工作单位：电话：
病史
主诉间断胸闷10年，再发伴咳嗽1月
现病史10年前患者无明显诱因突发胸闷，2min后缓解，未出现胸痛、恶心呕吐、大汗等其他症状，当地医院考虑下壁心梗（未见心电图报告）。
遂行冠状动脉造影术示三只病变而行前降支、回旋支、右冠状动脉支架植入术，术后服用阿司匹林、波立维、瑞舒伐他汀等冠心病一级预防治疗药物，2个月后自行停药。
未改变生活方式，无胸闷不适发作。
7年前患者劳累后突发胸闷、大汗、小便失禁，持续5～6min，无意识丧失、胸痛等症状，急诊心电图示后壁心梗（未见心电图报告），用尿激酶进行溶栓治疗，在治疗过程中患者突发咯血约400ml，后出现喘憋、端坐呼吸。
患者自诉出现昏迷，具体情况不详。
予对症扩冠、利尿、改善循环等治疗，症状缓解不明显而自行出院。
出院时活动耐量显著下降，走路20m即出现喘憋。
活动后喘憋、夜间端坐呼吸症状不缓解，多次外院就诊，考虑“肺间质纤维化”，曾行激素、中药不规律治疗，症状无改善。
5年前，患者就诊于协和医院，超声心动显示左室射血分数为28%，考虑心功能不全，参与米屈肼药物临床试验，共服用7个月。
结合惯性病二级预防药物，治疗2周后症状逐渐好转。
7个月停药后，患者症状再次加重，活动耐量减退，快走不行，慢走约500m。
2年前来我院就诊，行冠脉血管造影示前降支、回旋支、右冠状动脉三支狭窄90%以上，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心界不大窦性心律心功能III级”，遂行PCI干预血管，手术过程顺利，术后症状明显缓解，活动耐量增加，持续步行1千米无不适，开始规律服药，服用倍他洛克（每日10mg，早晚两次服用）、波立维（剂量不详）等药物。
一个月前患者受凉感冒后出现间断胸闷、伴咳嗽、发热，抗感染治疗后，体温正常，仍有间断胸闷、咳嗽。
为求进步诊治遂来我院，以“心功能不全”收治入院。
发病以来精神状态良好，睡眠质量良好，食欲尚可，大小如常，体重无明显变化。
既往史高血压病14年，最高血压160/100mmHg，未治疗，心梗后血压下降。
有房颤病史3年，发作频率1～2次/年，每次自行转复。
近一个月内房颤发作4次，不能自行转复，不规律服用胺碘酮、利伐沙班，出现鼻出血不止症状，目前已停药。
无糖尿病等其他慢性病史。
否认肝炎、结核等急慢性传染病史无药物和食物过敏史，无输血史、无外伤及手术史。
预防接种史不详。
系统回顾
头部及其器官：除上述鼻出血及左耳听力下降外，余无视力障碍、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难病史外，无畏寒、盗汗
循环系统：见现病史
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻、吞咽困难、恶心呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史
内分泌系统与代谢：无多饮、多食、多汗、烦渴、怕热、多尿、水肿、肥胖史史
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。
神经系统：有昏迷病史，余无记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐病史。
肌肉与骨关节系统：有四肢乏力史、无关节痛史
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：原籍山东，工作30余年经常各地出差。
无疫区接触史。
吸烟近33年，每日40支，戒烟20天，饮酒近24年，每日饮酒320～400g，戒酒6年。
婚育史：5年前离异，育有1子，儿子体健
家族史：母亲患有高血压病，1姐1妹均体健
体格检查
体温35.5，脉搏76次/分，呼吸21次/分，血压104/76mmHg
一般情况发育正常，营养良好，体型适中，神志清楚，自主体位，对答切题，查体合作
皮肤、黏膜全身皮肤及巩膜无黄染、色素沉着及水肿。
无皮疹、出血及溃疡，无蜘蛛痣、肝掌及瘢痕。
肢端温暖，皮肤弹性良好、无多汗、干燥，无皮下结节及肿块淋巴结耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上浅淋巴结均未触及肿大
头部头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，无压痛、瘢痕及异常隆起
眼：眼睑无水肿，泪囊无分泌物溢出，睑结膜未见出血点及充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大D=3mm，对光反射正常，集合反射存在
耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，左耳粗测听力正常，右耳粗测听力下降。
鼻：通畅，无流涕，额窦、筛窦、上颌窦区无压痛
口腔：唇不发绀，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔黏膜无溃疡、出血点，扁桃体不肿大，咽充血，悬雍垂居中，无异常气味
腮腺：两侧无肿大
颈部颈软无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大
胸部胸廓，两侧对称，未触及肿块、无压痛、肋间隙无增宽、静脉无显露
肺脏
视诊：以腹式呼吸为主，无矛盾呼吸，呼吸节律正常，两侧对称
触诊：右侧2～4肋间语音震颤增强，胸廓扩张度良好，未触及胸膜摩擦感
叩诊：全肺叩诊清音；肺下界在右锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度未测
听诊：左、右肺底可闻湿啰音；无胸膜摩擦音
心脏
视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围直径2.0～2.5cm，未见负性心尖搏动，未见心前区异常搏动
触诊：可触及心尖搏动，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感
叩诊：心相对浊音界向两侧扩大，以左下扩大为主，相对浊音界如下
听诊：HR 96次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音，A2=P2，无心包摩擦音
周围血管征：有脉搏短绌
腹部
视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，未见上腹部搏动
触诊：腹壁柔软，腹无压痛，未触及包块及异常搏动。
肝肋缘下未触及，脾未触及，双肾均未触及。
Murphy征阴性，液波震颤未触及
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，下界在右季肋缘，肝脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性
听诊：肠鸣音3次/min，未闻及血管杂音
外生殖器及肛门：未查
脊柱：活动度良好，无畸形，无压痛、叩击痛
四肢：无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿
神经系统：未查
辅助检查
摘要
患者***，因间断胸闷10年，再发伴咳嗽1月之主诉入院。
10年前无明显诱因突发胸闷，行PCI术。
后反复胸闷、喘憋、活动耐量下降，多次就诊，2年前于我院再行PCI术，术后状态良好，症状明显缓解。
近1月来，呼吸道感染后再发胸闷，伴咳嗽、咳痰，无胸痛、呼吸困难。
体检：T35.5，P76次/分，R21次/分，BP104/76mmHg，神志清楚，一般状况良好，右侧肺2～4肋间语音震颤增强，双肺底闻及湿啰音。
心界向两次扩大，以左下侧为主，心率96次/分，高于脉率，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。
各瓣膜听诊区无杂音。
腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿
初步诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
心界扩大
心房颤动
心功能III级（NYHA分级）
2.PCI 术后
3.高血压病（3级，极高危）。