BPPV诊治
良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(全文)
良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（全文）前言良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病。
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会(2007)、美国耳鼻咽喉头颈外科学学会(2008)、美国神经病学学会(2008)和Barany学会(2015)分别发表了BPPV相关的诊疗指南或标准。
随着眩晕诊疗实践的不断深入，新的临床证据、检查技术和治疗手段不断涌现，因此有必要对我国现有BPPV 诊疗标准进行修订和补充。
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南的同时，结合自身的临床经验和中国国情，制定出台了《良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南(2017)》，以期规范、完善国内BPPV 的诊疗工作。
定义BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。
流行病学BPPV检查技术的快速发展和诊断标准的不断完善导致不同时期的流行病学数据差异较大，目前为止报道的年发病率为(10.7-600)/10万，年患病率约1.6％，终生患病率约2.4％。
BPPV占前庭性眩晕患者的20％-30％，男女比例为1:1.5-1:2.0，通常40岁以后高发，且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。
临床分类目前尚无统一的分类标准，可按照病因和受累半规管进行分类。
一、按病因分类1.特发性BPPV：病因不明，约占50％-97％。
2.继发性BPPV：继发于其他耳科或全身系统性疾病，如梅尼埃病、前庭神经炎、特发性突聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、手术后(中耳内耳手术、口腔颌面手术、骨科手术等)以及应用耳毒性药物等。
二、按受累半规管分类1.后半规管BPPV：最为常见，约占70％-90％，其中嵴帽结石症约占6.3％。
2.外半规管BPPV(水平半规管BPPV)：约占10％-30％。
根据滚转试验(roll test)时出现的眼震类型可进一步分为向地性眼震型和离地性眼震型，其中向地性眼震型占绝大部分。
良性阵发性位置性眩晕诊治指南
耳石症BPPV
? 3．影像学检查：颞骨高分辨率CT、含内听 道一桥小脑角的颅脑MRI。
? 4．平衡功能检查：静态或动态姿势描记、 平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。
? 5．病因学检查：包括钙离子、血糖、血脂、 尿酸、性激素等相关检查。
耳石症BPPV
? (三)存在争议的综合征 ? 1．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的
眩晕或头晕。 ? 2．位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制
的表现、难以和中枢性位置性眼震相鉴别，或多个位置试 验中出现位置性眼震、但无法确定责任半规管，或同时出 现外周和中枢性位置性眼震，或位置试验中出现眩晕、但 未观察到眼震。
? 注：存在争议的综合征是指具有位置性眩晕的症状、但可 能不是BPPV的一类疾病，包括前半规管管结石症、后半 规管嵴帽结石症、多半规管管结石症等，对此类患者需要 重点和中枢性位置性眩晕相鉴别。
耳石症BPPV
? 轻嵴帽是近年来新提出的一种外周性位置 性眩晕学说，可部分解释持续向地性位置 性眼震(direction-changingpositional nystagmus， DCPN)的产生，但尚需进一步验证。此类 眩晕多源于外半规管，其临床特征包括： 双侧滚转试验中出现持续DCPN，且无潜伏 期、无疲劳性；低头位及俯卧位时水平眼 震向患侧，仰卧位时水平眼震向健侧，可 以找到眼震消失平面。考虑轻嵴帽时，需 排除中枢病变
? 注：描述眼震垂直方向时，向上为指向眶上缘， 向下为指向眶下缘。眼震扭转方向是以眼球上极 为标志、其快相所指的方向。
耳石症BPPV
? 诊断分级 ? (一)确定诊断 ? 1．相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的
眩晕或头晕。 ? 2．位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规
BPPV的诊断与治疗
BPPV的诊断与治疗吴子明 解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中心BPPV的定义良性阵发性位置性眩晕（ BPPV）是一种阵发性、由 头位变动引起的，伴有特征性眼震的短暂的发作性眩 晕，是最常见的前庭疾病。
只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。
BPPV的流行病学BPPV是自限性疾病。
BPPV可为原发性，也可为继发。
发病率情况（Germany） ¤ 眩晕门诊占20%~30%BPPV的历史1897年，德国 Adler Adler. Ueber den "einseitigen Drehschwindel."（unilateral vertigo） Dtsch Z Nervenheilkd 1897;10:358-375.1921年，德国 Barany Barany R. Diagnose von Krankheitserscheinungen imBereiche des Otolithenapparates. Acta Otolaryng 1921;2:434-437.1925年，德国 Borries Archiv fur Ohren-,Nasen- und Kehlkopfheilkunde,vereinigt mit Zeitschrift fur Hals-,Nasen- und Ohrenheilkunde 1925;112:53-63.1931年，1950年，德国 Nylen Nylen CO. Clinical study on positionalnystagmus in cases of brain tumour. Acta Otolaryng 1931;(suppl 15):1-111.BPPV的历史1952年，Margaret R. Dix 和 Charles Skinner HallpikeDix MR, Hallpike CS. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc Soc Med 1952;45:341-354.Dix MR. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952;61:987-1016.1955年，StengerArchiv fur Ohren-,Nasen- und Kehlkopfheilkunde, vereinigt mit Zeitschrift fur Hals-,Nasen- und Ohrenheilkunde 1955;168:220-268.1961年，Harold F. SchuknechtSchuknecht HF. Positional vertigo: clinical and experimental observations. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1962;66:319-332.BPPV的历史1969年，Harold F. Schuknecht提出“cupulolithiasis”，cupula是拉丁字，lithos 是希腊字。
BPPV诊断和治疗指南(2017版)解读
ONE TWO THREE
2017版BPPV指南修订的背景资料
BPPV定义与临床表现 BPPV诊断及治疗
PART 1 2017BPPV指南修订的背景资料
BPPV流行病学现状
迄今为止，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）确切的发病率和患病 率尚不清楚，多项研究结果差异较大。
差异较大的原因可能是 • 各研究的纳入标准和试验设
前半规管 •Yacovino法 BPPV
多半规管 •采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编B辑P委P员V会, 等. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2017;52(3):173-176.
药物治疗
原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或 合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗：
BPPV诊断和治疗指南(2017版) 解读
首都医科大学附属北京朝阳医院 周立春
教师简介
周立春 主任医师
➢ 周立春，主任医师，神经病学博士，副教授，研究 生导师，朝阳医院西区神经内科主任。毕业于中国 医科大学医疗系，一直从事神经内科工作，有丰富 的临床经验。
➢ 周立春主任医师是中华医学会北京分会神经病学专 业委员会委员，《中华预防医学杂志》《中国卒中 杂志》等多家杂志通讯编委和审稿专家，累计发表 学术论文80余篇(其中SCI收录6篇)。
前庭康复训练可作为BPPV患者耳
对于诊断清楚、责任半规管明 手术治疗
确，经过1年以上规范的耳石
复位等综合治疗仍然无效且活
动严重受限的难治性患者，可
前庭康复
考虑行半规管阻塞等手术治疗。
训练
石复位的辅助治疗。前庭康复训练 可以作为拒绝或不耐受复位治疗患 者的替代治疗。每一位BPPV患者 都应进行前庭康复训练 ，有助于改 善后期的头昏不稳感觉。
良性阵发性位置性眩晕(bppv)诊断和治疗
对于初发或轻度患者，可通过卧 床休息、头颈外固定等方式缓解
症状。
前庭康复锻炼
进行针对性的前庭康复锻炼，提高 患者对眩晕的耐受能力。
避免诱发因素
避免头部剧烈运动、快速转头等诱 发眩晕的动作。
药物治疗方案制定及调整原则
药物选择
根据患者病情，选用改善内耳循 环、抑制前庭系统过度兴奋等药
物。
剂量调整
生活质量调查问卷
通过生活质量调查问卷，了解患者康复后的生活状况、工作状况、 社交状况等方面的信息。
定期随访与评估
对患者进行定期随访和评估，及时发现并解决患者康复过程中出现 的问题和困难。
康复效果评价
根据患者的康复效果和生活质量改善情况，对康复治疗效果进行评价 和总结。
06 总结回顾与展望未来发展 趋势
手术前需对患者进行全面评估，确保手术安全顺利进行。
04 并发症预防与处理策略部 署
常见并发症类型及危险因素分析
常见并发症类型
包括恶心、呕吐、眼球震颤、平衡失 调等。
危险因素分析
高龄、头部外伤、内耳疾病、长期卧 床等是BPPV发生的主要危险因素。
预防措施制定和执行情况回顾
预防措施制定
针对危险因素采取相应措施，如避免 头部外伤、积极治疗内耳疾病、鼓励 患者适当活动等。
随着医疗技术的不断进步和个体化医疗需求 的增加，未来BPPV的治疗将更加注重患者 的个体差异和需求，制定更加个性化的治疗 方案。
远程医疗将逐渐普及
随着互联网技术的不断发展和普及，未来远 程医疗将在BPPV的诊疗中发挥越来越重要 的作用，为患者提供更加便捷、高效的医疗 服务。
综合治疗模式将得到推广
未来BPPV的治疗将不再局限于单一的治疗 方法，而是将多种治疗手段有机结合，形成 综合治疗模式，提高治疗效果和患者的舒适 度。
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)诊断和治疗
患者：张女士45岁
预后：经过治疗患者眩晕症 状消失恢复正常生活
案例分析和讨论
案例介绍： 患者年龄、 性别、病史 等基本信息
症状描述： 眩晕、恶心、 呕吐等症状
诊断过程： 医生如何进 行诊断包括 检查、测试
等
治疗方案： 医生选择的 治疗方法如 药物治疗、 物理治疗等
治疗效果： 治疗后患者 的症状改善
05
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的预防 和康复
06
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的案例 分析
01
添加章节标题
02
良性阵发性位置性眩 晕(BPPV)概述
定义和症状
定义：良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是一种常见的内耳疾病主要表现为短暂的、反复发 作的眩晕。
症状：主要症状包括眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳胀等。
治疗流程和注意事项
治疗方法： 耳石复位术
治疗时间： 每次治疗约 10-15分钟
注意事项： 治疗前需进 行详细检查 确保无其他 疾病
治疗效果： 治疗后眩晕 症状可明显 改善但可能 复发
治疗后护理： 避免剧烈运 动保持良好 的生活习惯 定期复查
05
良性阵发性位置性眩 晕(BPPV)的预防和
康复
预防措施
未来研究方向包括BPPV的 病因、发病机制、治疗方法
的改进等。
对未来研究的展望
深入研究BPPV 的病因和发病机 制
探索更有效的诊 断方法和治疗手 段
研究BPPV与其 他疾病的关系和 影响
提高公众对 BPPV的认识和 预防意识
感谢观看
Thnk you
汇报人：
07
总结和展望
总结良性阵发性位置性眩晕(BPPV)诊断和治疗的 要点
BPPV头晕疗法
耳石复位法治疗良性阵发性体位性眩晕朱鹃芬俞海安江苏省常州市第二人民医院良性阵发性体位性眩晕（BPPV）是一种特发的以头位改变诱发的短暂眩晕为主要特征的外周前庭性疾患，约占眩晕疾病的24%。
近年，对该病的治疗报道较多，其中应用Epley首创的耳石复位法（PRM）治疗BPPV取得了很好的疗效。
1.资料与方法病例选自本院耳鼻咽喉科门诊及耳鼻咽喉科、神经内科住院患者。
全部患者经详细询问病史，作常规的神经耳科学检查及其它检查，排除其它原因所致的眩晕，确认为BPPV。
我们是参照耳科学对BPPV的诊断标准：1.当患者头位活动至一定位置时，突发眩晕，多为旋转性，可为飘浮感，眩晕发作为一过性，发作后有稳定期，但一天或数天内可多次发作；2.Dix-Hallpike 试验出现短暂眩晕及眼震，眼震多为旋转性，有数秒的潜伏期，持续时间一般不超过30秒，被检查者呈坐直位时，可出现短暂眩晕及反向的旋转性眼震，眼震可为水平性。
以上反应呈疲劳性。
3.无耳蜗损害、前庭功能检查包括冷热试验和姿势pic检查均正常；4.无其它神经系统症状和体征。
诊断患者的依据是：作Dix-Hallpike试验时，头偏左侧出现眩晕和眼震，左侧耳为患耳；头偏向右侧出现眩晕和眼震，则右耳为患耳；若双侧均为阳性，则为双耳受累。
1.2治疗方法让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，按下列步骤行PRM治疗。
（见图）第1步，让患者快速悬头仰卧，头向患侧旋转45°，患耳向下，使耳石沉到后半规管中部，在此位置维持2～3分钟；第2步，将头逐渐转正，继续向健侧转45°，使耳石移近总脚，保持头位2～3分钟；第3步，头与躯干同时向健侧转135°,使耳石通过总脚，维持此位置1～2分钟；第4步，头向健侧扭转的同时，扶患者慢慢坐起，使耳石回归椭圆囊;第5步，头转向正前方，前倾20°。
每完成一步观察眩晕及眼震，待其终结后才做下一步，在治疗中此法应重复进行，直至眩晕及眼震消失，如此反复2～3次，直到任何头位均引不出眼震，为一次治疗。
BPPV及难治性BPPV的诊治
流行病学调查
日本：BPPV在一般人群中的发病率为0.01%；
Olmsted County，Minnesota的研究：BPPV在一般人群的发病率为0.06%；
有报道在社区诊所100例慢性疾病但是没有头晕以及平衡障碍主诉的老年人中 发现BPPV的发病率为9％，提示BPPV的实际发生率可能比临床上得到的数据高 很多； 每年美国因头晕就诊5.6million，其中17-42%最终确诊为BPPV;德国：一般人 群中一年患病率是1.6%，一年发病率是0.6%； 北京市人口1500-2000万，按照BPPV一年患病率1.6%，北京市年患病人数28万， 一年发病率0.6％推算，年新发病患者10万； 80岁以上老年人BPPV的发病率可高达10%，要求对60岁以上的头晕患者应常规 行Hallpike试验。 ------ 《眩晕和头晕》（英：阿道夫M•普朗斯坦） 我所成立至今已接诊BPPV患者10000余人（累计 30000余人*次）。
忽略原发病
复位时机选择不当
反复被误诊
难治性BPPV并非BPPV
难治性BPPV的表现
1、屡次复位效果不佳； 2、常见于继发性BPPV； 3、非典型（症状）BPPV ： ① 无明显眩晕，仅表现头晕，变位试验发现变位 眼震 ② 与头位改变有关的视觉异常/头部不适 ③ 表现为平衡障碍：行走不稳 ④ 表现为单一伴随症状如恶心，呕吐 ⑤ 表现为前驱症状：如颈部不适 ⑥ 无变位眼震：“隐匿性BPPV”
五、诊治技巧与规律
1、引进平卧位眼震作为变位试验重要补充和 参考，当水平左右诱发眼震强度接近时， 可结合第一次平躺位所诱发眼震的方向， 一般情况下，管石型BPPV平卧位诱发出的 眼震方向指向健侧，俯卧位眼震方向指向 患侧；嵴帽型BPPV平卧位诱发出的眼震方 向指向患侧； 2、背地性眼震并非绝对嵴顶型BPPV；背地性 眼震和向地性眼震交替出现，考虑以管石 型BPPV为主；衰减趋势较弱、持续时间较 长的向地性眼震可考虑嵴顶型BPPV； 3、当双侧后管诱发均有扭转眼震时，眼震较 弱的非症状侧可能为“伪眼震”； 4、当后管和对侧前管诱发均有扭转眼震时，
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骨迷路
椭圆囊 (es) 球囊
前庭迷路解剖
内淋巴囊 壶腹
半规管空间位置
发病机制
管结石症
发病机制
嵴帽结石症
BPPV的临床类型
后半规管BPPV： 70-90%
外（水平）半规管BPPV： 10-30%
前（上）半规管BPPV： 1-2%
混合型BPPV： 9.3-12%
嵴顶耳石症/管石症=62:490
良性阵发性位置性眩晕 （BPPV）的诊断与治疗
定义
良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）是一种相对于重力 方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂 性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭 疾病，常具有自限性，易复发。
流行病学
占前庭性眩晕的20%-30%
年发病率：10.7-600/100，000人群
年患病率：1.6%
男：女：1：1.5 或 1：2
40岁以后高发，且发病率随年龄增长而增加
临床分类
特发性BPPV：原因不明（50%-97%） 继发性BPPV：继发于耳科或全身系统性疾病 （25%） 头外伤（7%-17%）-双侧 病毒性迷路炎（15%） 梅尼埃病（15%） 偏头痛(﹤5%) 内耳手术(﹤1%)
复诊频率根据患者病情决定 一般3-5天后复诊，二次复位； 多数经1-2次治疗可治愈
复位后残留症状
复位后眼震消失，但可有头重脚轻， 持续数小时至数周。 原因：耳石返回椭圆囊改变了椭圆囊 的敏感性（耳石危象） 合并前庭功能损害：如梅尼埃病等
处理：对因治疗+康复训练
并发精神源性头晕：
解释+行为认知+抗焦虑
Eply复位
Semont复位
Drandt-Daroff习服训练
复位手法：水平半规管BPPV
Barbecue复位：水平半规管管石症
Gufoni 复位法：向眼震弱侧的一侧倒，
向眼震方向甩头
管石：适用于体型较胖，戴眼罩翻身时看不清的 患者。 嵴顶结石：目的让耳石从嵴顶变到半规管，注意 甩头过程要快。
Barbecue复位
Gufoni复位：管石
Gufoni复位：嵴顶结石
复位手法：上半规管BPPV
反向Eply复位：疗效不确切
Semont复位：
海军总院李进让：李氏复位法
Yacovino复位：不用判断左右侧
Yacovino复位
李氏复位发
复位后治疗
改善循环及营养神经 倍他司汀、银杏叶提取物、甲钴胺
位置试验
Dix-Hallpike试验
Semont试验
Roll试验 垂直深悬头试验
Dix-Hallpike试验
Semont试验
后半规管BPPV眼震特点
患耳向地：垂直上跳性眼震（垂直成 分向眼球上极，扭转成分向地），回 到坐位时眼震方向逆转。 左顺右逆 管石症：<1min 嵴帽结石症：>1min
鉴别诊断
恶性位置性眩晕：小脑以及四脑室病变 ，眼震持续时间明显延长，>3min。 眼震方向垂直向下 没有潜伏期 眼震和眩晕的感觉不平行 眼震为持续性 反复诱发，无疲劳性x神经内科查体阳性
鉴别诊断
内科疾病所致体位性头晕：多伴有其他 症状 头动性眩晕 直立性眩晕 颈性眩晕
后半规管BPPV眼震特点
右侧后半规管
深悬头试验
上半规管BPPV眼震特点
患耳向地：垂直下跳性眼震（垂直成 分向眼球下极，扭转成分向地），扭 转成分弱，仅为垂直下跳性眼震。回 到坐位时眼震方向逆转。 与后半规管相反 管石症：<1min 嵴帽结石症：>1min
上半规管BPPV眼震特点
右侧上半规管
所以要避免重复诱发 对于疗效，要考虑疲劳性。不要误把疲劳 性未引出眼震认为治疗好转
复位原则
腹返耳 嵴回石 直椭只 接圆能 返囊从 回，半 。不规 能管 从总 壶脚
复位手法：后半规管BPPV
Eply复位：针对管石（相对柔和）
Semont 复位：针对嵴顶结石（复位有 效率类似，相对容易） Drandt-Daroff 习服训练：后半规管嵴 顶结石
复位后注意
复位后走路不稳感或轻度头晕者 复位后24小时采用高枕卧位（头抬高 30°）或者健侧卧位睡眠 避免头部剧烈活动 保持充足睡眠 避免情绪波动
复位无效
分析原因：手法、角度、速度、复位 中眼震观察、复位后的体位 去除诱因 无效时，习服疗法 对于诊断明确、复位及康复训练均无 效者，型眩晕外科手术：半规管填塞 术、前庭神经切断术
Roll试验
水平半规管BPPV眼震特点
仰卧向左右侧头均可诱发眼震。 向强背弱 管结石：向地水平眼震，以向患侧明 显（强度大、持续时间长），<1min。 嵴顶结石：背地水平眼震，以向健侧 明显，>1min。
水平半规管BPPV眼震特点
右水平半规管
注意事项
由于耳石消散和中枢适应的原因，会出现 疲劳性
临床表现
相对于重ห้องสมุดไป่ตู้方向改变头位诱发
旋转性眩晕（少数可只有头晕） 通常持续时间不超过1min 自主神经症状 其他：头晕、头重脚轻、漂浮感、 平衡不稳感、振动幻视
特点
特定体位诱发
特定的眼震方向
眼震有一定的潜伏期
眼震有一定的持续时间
相反体位，眼震方向相反
反复诱发，易疲劳性