室性早搏的心电图诊断
流出道室性早搏的体表心电图定位
刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。
此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。
体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。
体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
室性早搏的心电图诊断
不同起源部位室性早搏旳心电图特点
5 肌性早搏心电图特征：
5.1 前壁肌性早搏心电图特征： 起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。①胸壁导联V1~V4或V5室早主
室性早搏的心电图诊 断
目
录
1 室早定义/病因/经典心电图特征/常见体现形式 2 室早起源部位定位旳常用措施和临床意义
CONTENTS
3 不同起源部位室性早搏旳心电图特点
4 室早旳危险分级
室早定义/病因
定义:指希氏束分叉一下部位过早发生旳,提前使心肌除极旳心搏.
病因: 正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增长发生 机会增长.精神不安、过量烟、酒、咖啡为室性期前收缩旳常 见诱因。
室早起源部位定位旳临床意义
①起源于右室流出道旳室早和起源于左后分支处旳早搏，射频消融术成 功率高。
②起源于束支及其分支旳早搏诱发室速旳频率在100~150bpm之间，较 少引起心源性晕厥。
③发生于急性心肌缺血时旳肌性室早有诱发室颤旳危险性。 ④出目前心肌梗死周围旳室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性 心动过速。 所以结合心电图精拟定位室早位置，对临床治疗指导和射频消融手术成 功率非常有意义。近年来，结合射频消融成功靶点，统计大致数据无器质 性心脏病患者发生旳室早约80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室 起源旳室早中绝大多数位于右室流出道。
间位性期前收缩因为没有代偿间歇,故常对其后旳窦性激动产生干扰,一般多体现为窦 性激动旳PR间期延长,主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,所 以会延缓窦性激动旳下传,同步也可能影响心室肌旳相对不应期,出现室内差别性传导.
室性过早搏动心电图的鉴别诊断
室性过早搏动心电图的鉴别诊断期前收缩亦称过早搏动，简称早搏。
是在窦性或异位心律的基础上，心脏传导系统的某一点提早发生激动，过早的引起心脏的一部分或全部发生一次除极。
这个异位兴奋点可以在窦房结、窦房交界区、心房、房室交界区、心室的希氏-浦肯野氏系统。
因此，根据异位起搏点部位的不同可分为窦性、窦房交界性、房性、房室交界性和室性早搏。
其中以室性早搏最多见，约占总数的60%-70%，其次为房性早搏，交界性早搏最少见[1]。
早搏是异位心律中最常见的一种，其可以由一个异位节律点发出，可以为折返性，也可能来自不同的节律点，有时经久不发，有时则频繁地一再出现。
常规心电图只能记录有限的一段时间，因此，当一次心电图描记未能发现早搏时，不能排除在其他时间曾有早搏。
自从临床上广泛使用动态心电图连续观察24小时心电图后，可以证实几乎90%左右的正常年龄组受检者均可见到偶发性早搏，且年长者较年轻人多见，有器质性心脏病或其他慢性疾患者多于正常人[2]。
有时同一个人的早搏可来自两个或两个以上的部位，即使发生在心室，也可来自不同心室或同一心室的不同部位，这称为多源性室性早搏。
若有时每一个或两个正常搏动后跟随以一个早搏则分别称为“二联心律”及“三联心律”。
早搏是临床上常见的心律失常。
任何人一生中都难免发生。
在各种心律失常中，早搏的相对发生率占12.3%-27.2%，仅次于窦性心律失常（43.6%-69.4%）而居第二位[3]。
早搏使心室充盈不全，心脏每搏量减少，可影响某些重要器官（如心、脑等）的血液供应。
例如，房早可使冠脉血流量平均下降5%；室早可使之下降12%；频发性早搏可使之减少25%，这时心电图上可显示T波倒置及心肌缺血的其他征象[4]。
早搏心电图的诊断不难，但早搏伴发的一些复杂心电现象如复杂心律失常的诊断有时并不容易，这就需要临床心电工作者全面分析，对其做出较准确的鉴别诊断，为了更好地估计早搏的临床意义、预后以及更好地指导临床诊疗，早搏心电图的鉴别诊断具有很重要的参考价值，现以临床上最常见的室性早搏心电图的鉴别诊断归纳如下：室性早搏可分为左室型与右室型早搏；左束支与右束支型早搏；多源性与多型性早搏；单纯性室早与复杂性室早（单纯性室早伴复杂心律失常）等。
心电图诊断标准
常见异常心电图诊断标准一. 心肌梗塞1.基本图形：①坏死Q波，时间＞0.04秒，深度＞1/4R。
②损伤性ST段抬高，弓背向上。
③缺血性T波改变。
2.心电图演变过程：起病数小时之内，可无异常或仅出现高耸T波。
起病数小时之后，ST段明显抬高呈弓背向上，ST段与T波融合形成单向曲线。
数小时至两天左右，出现病理性Q波，此为急性期改变，病理性Q波永久存在（偶可见Q波消失）。
抬高的ST段可持续数天至两周左右后，恢复至基线水平，T波可以低平或倒置，此为亚急性期的改变。
起病数周数月之后，T波呈V行倒置，倒置的T波可永久存在，或在数月至数年后恢复正常。
3.心电图定位：二. 慢性冠状动脉供血不足心电图表现1. T波变化，最早TV1＞TV5，然后T波低平（T＜1/10R)、双向、甚至倒置（QRS波群不以R为主可以倒置，如Ⅲ,AVR,V3R,V1，V2可倒置）。
2. ST段下移超过0.05mv（除AVR）。
3. 出现心律失常，传导阻滞。
4. QT间期延长（正常心率者QT间期0.36~0.44秒）。
三. 房性早搏：1. 提早出现房性P’波，形态与窦性不同。
P’-R间期≥0.12秒。
2. 房性P’波之后有正常形态的QRS波群，T波与QRS波的主波一致。
3. 不完全代偿间歇。
四. 交界区早搏1. 提前出现的QRS波群，形态基本正常。
2. P’波有三种可能：①先有逆行P’波（即倒置的P波），再有QRS波群，但此P’-R间期＜0.12秒②先有QRS波群然后有逆行P’波，此R’-P间期＜0.20秒③只有QRS波群而无P’波。
3. 交界区早搏的T波与QRS波群主波一致。
4. 完全代偿间歇。
五. 室性早搏1. 提早出现宽大畸形的QRS波群，前无P波。
2. QRS波群时间≥0.12秒。
.3. T波与QRS波群主波方向相反。
4. 完全代偿间歇。
六. 阵发性室上性心动过速1. 相当于一系列连续很快的房性早搏或交界区早搏（3个或3个以上），频率大多数为15 0~250次/分，节律一般绝对规则。
流出道室性早搏的体表心电图定位
刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。
此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。
体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。
体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
分析室性早搏在动态心电图(Holter)诊断中的临床意义
分析室性早搏在动态心电图 (Holter)诊断中的临床意义【摘要】目的分析动态心电图(Holter)在室性早搏中的应用价值。
方法于2020年11月-2020年10月开展研究，将本院采取常规心电图诊断为室性早搏的70例患者纳入研究，按照是否确诊为心脏病分为观察组及对照组，各35例。
采取动态心电图(Holter)进行复查，观察复查效果。
结果观察组与对照组相比，发生室性早搏的频率更低，发生单纯室性早搏的概率更低，发生复合室性早搏的比例更高（P<0.05）。
观察组患者昼夜心律变化差异值较对照组更低（P<0.05）。
结论采用Holter进行室性早搏的诊断，可明确其发生频率，可对室性早搏进行定性，并且对基础心律进行动态评估，以此判定是否为心脏病发作，可为临床实施治疗方案提供依据。
【关键词】室性早搏；动态心电图[Abstract] Objective To analyze the application value of Holter in ventricular premature beats. Methods the study was carried out from November 2020 to October 2020. 70 patients with ventricular premature beats diagnosed by routine ECG in our hospital were included in the study. They were pided into observation group and control group according to whether they were diagnosed with heart disease, with 35 cases in each group. Holter was used for reexamination to observe the reexamination effect. Results compared with the control group, the frequency of ventricular premature beats in the observation group was lower, the probability of simple ventricular premature beats was lower, and the proportion of compound ventricular premature beats was higher (P < 0.05). The difference of circadian rhythm in the observationgroup was lower than that in the control group (P < 0.05). Conclusionthe diagnosis of ventricular premature beat by Holter can clarify its frequency, qualitative ventricular premature beat, and dynamic evaluation of basic rhythm, so as to determine whether it is a heart attack, which can provide a basis for clinical treatment.[Key words] ventricular premature beat; Dynamic ECG室性早搏是一种常见的心律失常状态。
室性早搏的心电图诊断
室性早搏后出现不完全代偿间歇，即早搏前后两个心搏的间期不等，相差超过 0.08秒。
04
心电图诊断与分析
心电图诊断标准
室性早搏的形态
心电图上出现宽大畸形的QRS波群， 其前无P波或相关P波。
室性早搏的代偿间歇
室性早搏后出现完全代偿间歇或不完 全代偿间歇。
室性早搏的联律间期
室性早搏与其前一个窦性搏动的间期 应大于正常窦性周期，且不应固定。
鉴别诊断
房性早搏
房性早搏的P波形态与窦性 P波不同，且其后的QRS波 群多较正常，无宽大畸形。
交界性早搏
交界性早搏的QRS波群形 态介于室性和窦性之间， 且其前多有逆行P波。
室上速
室上速的心率多较快，且 QRS波群形态正常，无宽 大畸形。
心电图分析方法
定性分析
根据室性早搏的形态、联律间期、 代偿间歇等特点，判断其是否为
室性早搏。
定量分析
计算室性早搏的频率、联律间期、 代偿间歇等参数，评估病情严重
程度。
动态心电图分析
通过长时间连续记录心电图，全 面评估患者室性早搏的发生情况。
05
临床意义与治疗
室性早搏的临床意义
室性早搏是一种常见的心律失常，通常表现为心跳不规律，可能引发心悸、胸闷等 症状。
室性早搏可能是心脏疾病的征兆，如心肌炎、心肌病等，也可能是由于药物、咖啡 因等外界因素引起的。
03
室性早搏心电图表现
室性早搏的形态
单形性室性早搏
心电图上表现为单一形态的早搏， 这种早搏通常起源于一个固定的 位置。
多形性室性早搏
心电图上表现为多种形态的早搏， 这种早搏通常与心脏器质性病变有 关，如心肌梗死、心肌病等。
室性早搏的定位诊断【范本模板】
室性早搏的定位诊断室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasy stole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而,室性早搏一词则是广为通用的术语。
起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏.希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H—V间期缩短者,为分支性室性早搏。
根据起源部位不同而分类：(1)、室间隔早搏（2)、右室肌性早搏：右室流出道早搏,右室心尖部早搏等.（3）、右束支性早搏（4）、左束支性早搏（5）、左前分支性早搏（6）、左后分支性阻搏（7)、左室肌性早搏(8）、心室前壁早搏（9）、心室后壁早搏（见表-1）表—1 室性早搏定位诊断:---———-—————-———-————-—-———————--————-—I、aVL II、III、aVF V1 V5 心电图表现-————————————————————-————--—-——-———-——右室上部上下上类似RBBB下部下下上类似LBBB右束支上上下上呈L BBB左束支主干上上上上呈RBBB左前分支上下上上RBBB+LPH左左后分支下上上上RBBB+LAH前壁下下室后壁上上侧壁上下室间隔与窦性QRS—T波形大同小异————————————————-—--——-——-—————-———-———注：上：指QRS主波向上下:指QRS主波向下现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：一、室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。
（一）心电图特征1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS-T波形、振幅及时间均正常,而伴发的早搏形状与室上性QRS-T波形大同小异,QRS时间小于110ms。
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典型心电图特征
室早典型心电图特征：1.提前出现宽大畸形的心电图QRS波（时限≥0.12s);伴有继发性的ST-T改 变（T波方向多与QRS波主波方向相反)；往往伴有完全性的代偿间歇； 2.激动前向传导激动心室，QRS波前后无P波； 3.激动逆向传导激动心房，产生逆行pʹ波。pʹ波（在ⅡⅢ aVF导联倒置,aVR
4 起源于左束支早搏心电图特征：
①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面电轴正常。 4.1 左束支主干早搏心电图特征：
①Vl呈rsR´、rR´或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。③QRS时间≥100ms。
④QRS之前无相关的P波。
机会增加.精神不安、过量烟、酒、咖啡为室性期前收缩的常
见诱因。 洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失 常之前常有室性期前收缩。 电解质紊乱、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使 心肌受到机械、电、化学刺激而发生室性期前收缩。 室早常见于高血压、冠心病、心肌病、心肌梗死后及风 湿性心脏病等。
on T对原发性室颤预测特异性不强，因为室早本身不会引起死亡，
大多诱发室速，室颤引起死亡，所以毕竟存在一定几率，所以仍需 重视。 据研究12种室性心动过速伴器质性心脏病患者中有10种都是由室早
引起而其中大部分都是R on T型室早，所以器质性心脏病患者应高
度重视，尽早治疗。
常见表现形式
图9
多形性室早ຫໍສະໝຸດ 不同起源部位室性早搏的心电图特点
3 起源于右束支早搏心电图特征：
①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。②Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。③额 面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。④早搏起源于右束支近端，QRS时间 <120ms，起源于右束支远端者QRS时间≥120ms。
性心脏病患者发生的室早约80%起源于右室，20%起源于左室，而在右室 起源的室早中绝大多数位于右室流出道。
室早起源的常用定位方法
下壁导联(ⅡⅢ aVF) V1导联或胸前导联移行区
定上(流出道)下(心尖部） 定左右心室
室早起源的常用定位方法
室早起源的常用定位方法
室早起源的常用定位方法
起源于 左室
后的窦性激动下传时部分心肌已经过了有效不应期,窦性激动就能下传,故容易表现为间位 性. 间位性期前收缩由于没有代偿间歇,故常对其后的窦性激动产生干扰,一般多表现为窦
性激动的PR间期延长,主要原因是室性异位激动逆传到房室交界,使之进入相对不应期,因
此会延缓窦性激动的下传,同时也可能影响心室肌的相对不应期,出现室内差异性传导.
室早起源的常用定位方法
诊断标准： 室早TZ－窦律TZ≥0，则提 示起源于右室，＜0提示起 源于左室
室早起源的常用定位方法
不同起源部位室性早搏的心电图特点
1. 起源于右心室早搏心电图特征：
QRS波群主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联向下，即类似左束支阻滞波形
（LBBB）。 1.1 右心室流出道早搏心电图特征： ①QRS波群呈LBBB伴电轴右偏；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向上呈高幅R型；③
功率高。
②起源于束支及其分支的早搏诱发室速的频率在100~150bpm之间，较 少引起心源性晕厥。
③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。
④出现在心肌梗死周围的室早危险程度高，易发生室内折返而诱发室性 心动过速。 所以结合心电图准确定位室早位置，对临床治疗指导和射频消融手术成
功率非常有意义。近年来，结合射频消融成功靶点，统计大致数据无器质
aVR主波向下；④ QRS时限≥120ms。
1.2 右心室流入道早搏心电图特征： ①QRS波群呈LBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL向上。
2 起源于左心室早搏心电图特征：
QRS波群主波方向在V1~V3导联向上，V5、V6导联向下；即类似右束支阻滞波形 （RBBB）。 2.1 左心室流出道早搏心电图特征 ①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向上；③Ⅰ、aVL主波向下。 2.2 左心室流入道早搏心电图特征 ①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF向下；③Ⅰ、aVL呈r(R)S型。
除了以上的几种表现形式,有时也会出现也会由于室性期前收缩逆传心房,并在心房与窦性激动互相干扰,这 时候心房一部分由窦性激动除极,一部分由逆行异位激动除极,会出现房性性融合波,这种情况较为罕见，当 室性期前收缩发生的晚一些,干扰发生在心室 的时候,就会出现室性融合波.
室早起源部位定位的临床意义
①起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏，射频消融术成
导联直立),有三种表现:①逆行pʹ波在QRS之前，pʹR间期﹤0.12S②QRS波
前后无pʹ波 ③逆行pʹ波在QRS之后，Rpʹ间期﹤0.20s 注：因为室性期前收缩激动点距窦房结较远，极少逆传至心房，进一步侵入窦房结，干扰窦房 结本身的节奏，使窦房结重整节律。所以出现逆行pʹ波情况较少见，往往伴有完全性的代偿间歇。
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目
录
CONTENTS
1 室早定义/病因/典型心电图特征/常见表现形式
2 室早起源部位定位的常用方法和临床意义 3 不同起源部位室性早搏的心电图特点
4
室早的危险分级
室早定义/病因 定义:指希氏束分叉一下部位过早发生的,提前使心肌除极的心搏. 病因: 正常人和心脏病患者均可发生,正常人随年龄增加发生
常见表现形式
图7
R on T型室早引起短阵室速
图8 室性并行心律
对R on T型室早的评价 既往认为：R on T是AMI发生室速、室颤的前兆高危的独立因素。 现认为：AMI发生室速、室颤患者有50%发作前无R on T现象，而 由R on T型室早促发室速者只占11%，促发室颤者只占6%所以R
室性异位起搏心电传导模式图
常见表现形式
图1
偶发室早
图2
室性早搏二联律
图 3 室性早搏三联律
常见表现形式
图4
成对的室性早搏
图 5 多源性室早
常见表现形式
间位性室性期前收缩是指插在两个窦性心律间,并不取代一次窦性激动的对心室控制,故
图 6 间位性室早
又称插入行早搏,室性期外收缩,窦性心动过缓或舒张早期出现期前收缩,因为心率慢,早搏