伤口评估三角临床应用
伤口评估三角应用课件
提高评估的客观性： 通过引入影像学检 查、实验室检查等 客观指标，减少主 观判断的影响，提 高评估的客观性。
引入多学科协作： 通过引入多学科协 作，如外科、内科、 康复科等，提高评 估的全面性和准确
性。
建立标准化评估体 系：通过建立标准 化的评估体系，提 高评估的规范性和
可比性。
未来发展趋势
01
智能化：利用AI技术进行伤口评估，提高评估准确性和效率
要紧急处理
05
整形外科：评 估整形手术的 效果和恢复情
况
03
慢性伤口：评 估慢性伤口的 愈合情况和治
疗效果
06
烧伤：评估烧 伤的深度和治
疗方案
伤口评估三角的重要性
01
02
03
帮助护士和医 生更准确地评
估伤口状况
指导临床决策， 提高治疗效果
降低伤口感染 和并发症Байду номын сангаас风
险
04
提高患者满意 度和医疗质量
2
处理建议：根据评估结果，选择合适的处理 方法，如清创、缝合、包扎等
预防措施：针对不同类型的伤口，提出预防 措施，如避免感染、保持伤口清洁等
康复建议：根据伤口恢复情况，提供康复建 议，如饮食、运动等
4
伤口评估三角的局限性及改进方 向
局限性分析
01
伤口评估三 角仅适用于 急性伤口， 不适用于慢 性伤口。
06
评估并发症风险：评估伤口 的并发症风险，判断是否需 要进行预防性治疗。
评估指标
1 伤口类型：开放性伤口、闭合性伤口、复合性伤口等 2 伤口深度：表皮层、真皮层、皮下组织、肌肉层等 3 伤口大小：长度、宽度、面积等 4 伤口位置：头面部、四肢、躯干等 5 伤口感染情况：红肿、疼痛、渗出等 6 伤口愈合情况：结痂、愈合、瘢痕等
重症医学科伤口护理考题
重症医学科伤口护理考题1•使用黏胶敷料前，清洁皮肤可使用（）A.75%酒精B.双氧水C洗必泰D.生理盐水，2•伤口愈合过程中最严重的干扰因素是OA.肉芽组织脆弱B.伤口感染C.局部渗液增多D.局部水肿3.评判伤口愈合过程的重要依据（）A.伤口大小＜一，」B.伤口形成的时间C.肉芽组织颜色D.伤口边缘有无异常4使用厘米尺测量伤口最大长度是（）A与身体长轴平行B.与身体纵轴平行C与身体纵轴垂直D.与身体长轴垂直5测量伤口潜行时用哪种工具（）A无菌刀片B.无菌棉签或探针C.无菌镌子D.无菌血管钳6测量伤口潜行时，患者头部为（）A.6点钟方向B.3点钟方向C.9点钟方向D.12点钟方向，7伤口测量方法中，最长用的是（）A.具体测量法B.拍照法C.容积测量法D.线状测量法8伤口周围区域定义为（）A.伤口边缘外围最长4cm范围内的区域B.伤口周围IoCm区域C.伤口周围与正常皮肤有明显异常界限的区域D.伤口周围2cm区域范围9使用黏胶敷料时，可以（）A.用力拉伸B.为提高透气性应留有一定缝隙皱褶C∙稳固压实粘胶，使其与皮肤充分接触D.如感觉肿胀，应用力压实敷料10MARSI通常发生于皮肤脆弱的患者（）A.移除医用黏胶产品后，B.使用医用黏胶产品前C.使用医用黏胶产品后D.移除医用黏胶产品后的1小时内HMARSI的分类（）A机械性（皮肤剥离、张力性损伤或水泡、皮肤撕裂）IB.皮炎（刺激性、过敏性接触性皮炎）C.浸渍ID.毛囊炎l12发生MARSl后的影响（）A引起疼痛（B.延退伤口愈合，增加感染机会，C.增加医疗成本ID.患者产生负面情绪，影响满意度13伤口评估三角是整体伤口的评估框架，是以直观方式评估管理伤口所有区域，包括（）A.伤口床I-B.伤口边缘C.伤口周围皮肤ID.伤口周围关节皱褶14伤口分类（）A以愈合时间：急性、慢性B以致伤因素：物理、化学、温度、血管C以组织受损程度：部分皮层损伤、全皮层损伤D以伤口颜色：黄色、红色、粉色15MARSl的外在风险因素（）A.皮肤干燥或长期受潮B.使用PH值不平衡的清洁产品C.长期使用类固醇、化疗药、抗凝剂、放疗3 ,，D.光损伤L）16正确粘贴黏胶类敷料及胶带，应该（）A.使用前清洁皮肤B.非张力性粘贴，C.在活动或预期肿胀部位，应有一定伸展度D.轻柔平滑，无缝隙I17正确移除黏胶敷料，应该（）A.松开黏胶边缘B∙一手将皮肤向下压，另一手分离黏胶及皮肤IC.伤口敷料先缓慢松解各个方位黏胶剂，再从敷料从中心揭起D.移除敷料后，应继续支撑（按抚）剥离线处皮肤一段时间I18伤口是指身体的完整性、正常解剖功能及组织功能遭到（）破坏。
2024年华医网继续教育外科护理学常见慢性难愈合伤口的处理答案
一、糖尿病足下肢动脉病变的血管介入治疗研究1.下述哪项不是糖尿病血管病变的特点（）A.因代谢紊乱致动脉中层钙化B.动脉内膜斑块破裂、增大C.形成长节段、弥漫性、多水平、侧枝循环形成差的狭窄闭塞D.钙化严重E.多累及中小血管正确答案：B2.属于胫前动脉供血的区域是（）A.踝内侧B.足底内侧区C.足底外侧区D.足跟内侧区E.以上都不是正确答案：A3.糖尿病下肢动脉病变是糖尿病最严重的慢性并发症之一，其患病率与（）无关A.性别B.年龄C.病程D.血糖控制水平E.是否合并高血压正确答案：A4.糖尿病足三级的临床表现为（）A.肢端皮肤有开放性病灶B.感染病灶已侵犯深部肌肉组织C.肌腱韧带组织破坏D.严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎E.足的大部感染或缺血正确答案：C5.（）是糖尿病病人死亡和心脑血管事件最显著的预测因子A.糖尿病视网膜病变B.糖尿病肾病C.糖尿病周围神经病变D.糖尿病下肢动脉病变E.糖尿病足正确答案：D二、糖尿病足溃疡识别、评估和治疗1.属于清创类敷料的是（）A.藻酸盐敷料B.泡沫类敷料C.水凝胶敷料D.水胶体敷料E.银离子敷料正确答案：C2.美国糖尿病学会共识关于糖尿病足创面治疗的六大治疗原则不包括（）A.清创B.减压C.伤口敷料D.早期缝合E.控制感染正确答案：D3.糖尿病足最有效及研究最深入的减压手段是（）A.卧床休息B.减压便鞋C.完全接触支具D.减压泡沫敷料E.短支架助行器正确答案：C4.糖尿病周围神经病变的诊断标准不包括（）A.温度觉异常B.振动觉异常C.踝反射异常D.间歇性跛行E.针刺觉异常正确答案：D5.糖尿病足溃疡的外在高危因素是（）A.心理因素B.神经病变C.血管病变D.免疫损伤E.年龄因素正确答案：A三、糖尿病足溃疡的预防与护理1.糖尿病足重在（）A.早期诊断B.早期治疗C.康复D.预防E.护理正确答案：D2.糖尿病足护理最为关键的阶段是（）A.0级C.2级D.3级E.4级正确答案：A3.年龄大于50岁的糖尿病患者，在没有禁忌证的情况下应该口服（）以预防和延缓LEAD的发生A.他汀类药物B.扩血管药物C.抗菌药物D.阿司匹林E.糖皮质激素正确答案：D4.踝肱指数大于（）说明下肢血管有钙化B.0.8C.1.3D.1.5E.1.8正确答案：C5.糖尿病足的预防教育，不正确的是（）A.每日检查足部，包括足趾间区域B.干燥皮肤应使用润滑油/膏，特别是趾缝间C.定期洗脚，仔细擦干，特别是趾缝间D.每日更换袜子E.鞋子穿着合适正确答案：B四、术后延期愈合伤口——切口脂肪液化的处理1.切口外口宽/渗液量中等，可选择的引流条是（）A.德湿银B.优拓银C.油纱银D.藻酸盐E.美盐正确答案：D2.切口脂肪液化护理的关键是（）A.控制感染B.及早处理和充分引流C.清创D.减压E.创缘或上皮化正确答案：B3.切口脂肪液化的临床表现，错误的是（）A.术后4-7天出现不同程度的哆开、游离B.切口内有水黄色水样渗出物或血性渗出物，或渗出液中有漂浮的脂肪滴，挤压时增多，无臭味C.切口边缘及皮下组织坏死D.切口无炎症表现E.渗出液细菌培养阴性正确答案：C4.关于切口脂肪液化，下述说法不正确的是（）A.多由细菌感染所致B.是切口处脂肪细胞无菌性变性、坏死过程中细胞破裂后脂滴溢出C.常伴有巨细胞反应D.为无菌性炎症E.先有细胞坏死，后有液化正确答案：A5.切口脂肪液化的高危因素不包括（）A.高龄患者B.肥胖患者C.糖尿病患者D.贫血患者E.低蛋白血症患者正确答案：A五、下肢溃疡的鉴别评估与治疗1.Marjolin溃疡很少见，最常见于（）A.足跟和足底B.头部C.颈部D.躯干部E.手部正确答案：A2.下肢静脉溃疡的诊断检查首选（）A.下肢CT静脉血管成像B.彩色多普勒超声C.容积描记检测D.下肢静脉造影检查E.磁共振静脉成像正确答案：B3.坏疽性脓皮病的一线治疗方法是（）A.手术治疗B.综合治疗C.消融治疗D.口服泼尼松E.硬化剂治疗正确答案：D4.下肢动脉溃疡的临床表现是（）A.麻木、酸痛B.灼热、疼痛C.肌肉痉挛D.间歇性跛行E.皮肤瘙痒正确答案：D5.Marjolin溃疡最常发生于（）A.烧伤疤痕B.静脉性溃疡C.压疮D.手术疤痕E.动物咬伤疤痕正确答案：A六、下肢血管性溃疡的鉴别1.下肢静脉溃疡的发病机制是（）A.脂质浸润学说B.血栓形成学说C.平滑肌细胞克隆学说D.纤维蛋白袖口学说E.内膜损伤反应学说正确答案：D2.属于浅静脉的是（）A.大隐静脉B.胫前静脉C.胫后静脉D.腓静脉E.腘静脉正确答案：A3.诊断动脉闭塞性疾病的金标准是（）A.彩色多普勒B超B.磁共振血管造影C.DSA检查D.CTA检查E.CTC检查正确答案：C4.下肢溃疡最常见的类型是（）A.动脉溃疡B.静脉溃疡C.动静脉溃疡D.神经性溃疡E.血管炎正确答案：B5.下肢静脉溃疡皮损起初在（）最显著A.脚踝外侧B.脚踝内侧C.小腿内侧D.足部E.足趾远端正确答案：B七、压力性损伤集束化护理1.压力性损伤的高危人群不包括（）A.糖尿病B.消瘦C.高龄D.肥胖E.水肿正确答案：D2.黏膜压力性损伤的常见部位是（）A.鼻腔B.口腔C.胃肠道D.尿路E.以上都是正确答案：E3.压力性损伤风险评估成人用（）A.NSRAS量表B.Braden量表C.Braden-Q量表D.NRS2002筛查表E.手术室压力性损伤风险因素评估量表正确答案：B4.不符合Ⅲ类/期压力性损伤的临床表现是（）A.全皮层皮肤组织缺失B.可能会看到皮下脂肪组织、肉芽组织、伤口边缘内卷C.伴有潜行或窦道D.可见骨骼、肌肉和肌腱E.可有腐肉和焦痂正确答案：D5.失禁护理规范不正确的是（）A.使用pH弱碱性/中性清洗液B.擦拭工具选择合适C.擦拭动作轻柔D.使用造口粉E.用皮肤屏障产品正确答案：A八、癌性伤口护理（上）1.癌性伤口流行病学统计数据显示，癌性伤口在以下哪种肿瘤中发病率最高（）A.口腔癌B.乳腺癌或肺癌C.胃肠道癌症D.泌尿生殖系统癌症E.胃癌正确答案：B2.癌性伤口的特点不包括（）A.恶臭B.出血C.疼痛D.少量渗液E.周围皮肤受损正确答案：D3.癌性伤口气味按Grocott分级评估，3级是指（）A.没有味道B.接近患者手臂可闻到C.与患者少于一个手臂距离才闻到D.与患者一个手臂距离即闻到E.一入屋子/病房/诊间即闻到正确答案：B4.对于癌性伤口的管理，以下描述正确的是（）A.癌性伤口的管理目的在于达到伤口的治愈B.对于癌性伤口的患者来说，抗肿瘤治疗比伤口管理重要的多C.癌性伤口的管理应该遵循伤口干性愈合理论的原理D.当抗肿瘤治疗失败后，癌性伤口的管理也不需要了E.有效沟通贯穿于癌性伤口管理的始终正确答案：E5.癌性伤口中量渗出，是指（）A.5ml以内/24hB.5-10ml/24hC.10-15ml/24hD.15-20ml/24hE.超过20ml正确答案：B九、癌性伤口护理（下）1.下面哪一项不属于癌性伤口周围皮肤保护的有效措施（）A.选用低敏敷料对癌性伤口进行覆盖粘贴B.选用粘性非常强的敷料对癌性伤口进行粘贴，以免敷料脱落C.当伤口渗出液非常大时，为防止伤口周围浸渍，可选用皮肤保护膜对伤口周围皮肤进行保护D.选用敷料时必须评估伤口周围皮肤情况E.移除敷料后须再次评估伤口周围皮肤情况正确答案：B2.癌性伤口疼痛管理哪种措施不正确（）A.伤口侵及神经末梢是癌性伤口疼痛的原因之一，可评估疼痛程度，适当给予口服止疼药B.伤口换药过程中因揭除敷料引发的疼痛可更换低粘性敷料达到降低疼痛的目的C.伤口因真皮暴露在空气中引起的疼痛可在伤口增加吸收渗液的敷料来减少疼痛D.采用湿性愈合降低伤口疼痛E.选用合适的伤口清洗液降低患者换药时的疼痛正确答案：C3.不属于癌性伤口的管理目标是（）A.管理渗液B.控制恶臭C.减少出血D.伤口治愈E.保护周围皮肤正确答案：D4.癌性伤口出血的处理不正确的是（）A.评估出血部位，量，一旦有大动脉出血风险时，做好抢救准备B.当伤口少量出血时，首选云南白药进行喷洒止血C.更换敷料时动作轻柔，避免撕揭敷料引发出血D.清洗伤口时尽量选用冲洗方式以减少出血E.可选用藻酸盐敷料癌性伤口止血正确答案：B5.下面哪项评估内容与癌性伤口整体评估无关（）A.社会支持评估B.心理状态评估C.抗肿瘤治疗情况评估D.经济情况评估E.旅居史评估正确答案：E十、伤口的评估与处置原则1.伤口评估三角指的是（）A.伤口类型、伤口部位、伤口大小B.伤口基底颜色、渗液量、伤口周围皮肤情况C.感染性伤口、非感染性伤口、坏死伤口D.伤口床、伤口边缘、周围皮肤E.全身状况、局部状况、用药情况正确答案：D2.伤口评估的目的不包括（）A.筛查致伤因素B.判断病情及预后C.预知可能需要的治疗时间和成本D.为治疗护理提供参考E.利于伤口处理的连续性管理正确答案：A3.关于清洗伤口的操作描述，不正确的是（）A.非感染伤口清洁由内向外清洗B.感染性伤口，应先做培养C.感染性伤口，用75%的酒精由内向外清洗D.有坏死组织的伤口，清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净E.感染性伤口，应根据细菌培养结果选择合适的消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水清洗干净伤口正确答案：C4.伤口处置的操作步骤的第一步为（）A.清除敷料B.伤口评估C.清洗伤口D.观察E.选择敷料正确答案：A5.对伤口周围皮肤评估的内容不包括（）A.浸渍B.水肿C.皮肤干燥D.表皮脱落E.过度角化正确答案：B十一、造口治疗师与造口伤口护理专科的发展1.国际认证造口治疗师的考核与结业一般不需要（）A.理论知识的笔试B.用品选择和应用的考核C.工作年限及执业范围D.个案护理汇报E.造口、伤口及失禁护理的实际操作考核正确答案：C2.造口治疗师扮演的角色，不包括（）A.术前定位者B.管理者C.实践者D.教育者E.科研者正确答案：C3.世界造口治疗师协会（WCET）成立于（）A.1965年B.1978年C.1932年D.1982年E.1975年正确答案：B4.关于全职造口治疗师，叙述有误的是（）A.一般从属于皮肤科B.负责全院造口、伤口、失禁患者的处理C.负责门诊患者的咨询D.负责门诊患者并发症的处理E.负责患者造口的会诊正确答案：A5.关于我国造口工作现状描述有误的是（）A.现有ET人数与造口患者需求量之间存在很大差距B.已有的造口治疗师学校远远不能满足培养ET的需要C.目前国内造口患者都能能接受专业ET的指导D.各地区造口、伤口护理发展很不平衡E.目前，造口门诊的开展模式相差甚远正确答案：C十二、聚焦专科质量，提升护理品牌1.现在的健康发展理念是（）A.以患者利益为中心B.以医务人员利益为中心C.以人民健康为中心D.全民无疾病E.治病为中心正确答案：C2.护理质量的指标是（）A.目标的具体化B.科学的管理C.护理质量敏感指标D.积极的工作态度E.良好的护患关系3.专科护理质量改善实践探索制定目标的原则是（）A.specific原则B.measure原则C.smart原则D.以上原则都包括E.真实可靠原则正确答案：C4.指导护士照护患者和组织促进的监测评价标准是（）A.护理质量敏感指标B.目标的具体化C.科学的管理D.学术水平高低E.绩效奖金5.专科护理质量改善实践探索核心成员是（）A.专科护理学科带头人B.相关科室护士长C.相关科室护理骨干组成D.医院院长与总护士长E.以上均不包括正确答案：B十三、富血小板血浆（PRP）在创面愈合中的应用1.强力修复组织，产生胶原蛋白，激生透明质酸的生长因子是（）A.PDGFB.TGFC.VEGFD.IGFE.EGF正确答案：C2.枸橼酸盐反应表现是（）A.面色苍白，头晕，恶心B.穿刺局部疼痛、肿胀、瘀血、青紫、静脉炎C.手脚、口周麻木，头晕，恶心，呕吐，心慌，抽搐等D.皮肤潮红、发痒、皮疹、呼吸困难,严重者可出现休克E.血管收缩，血流缓慢，心率加快，血压下降正确答案：C3.局部伤口会有异常感觉，特别是瘙痒或轻微疼痛，此时处于创伤愈合的()阶段A.疤痕形成期B.细胞增殖期C.炎症期D.溃疡期E.恢复期正确答案：B4.制作PRP凝胶时，所需要的物品不包括()A.钙剂B.生长因子C.无菌盘D.凝血酶E.注射器、无菌手套正确答案：B5.影响创面愈合的因素不包括()A.年龄B.营养C.感染D.局部血液循环E.种族正确答案：E。
伤口评估三角应用护理课件
随着医学技术的不断进步和人们对健康需求的不断提高，伤口评估三角的应用将更加广泛和深入。未 来需要进一步研究和探索伤口评估三角的应用范围和效果，为患者提供更加科学、有效的护理服务。
THANK YOU
感谢聆听
失败案例分析
案例一
一位慢性伤口患者因未及时进行伤口评估三角的评估，导致伤口恶化，引发全身 感染，最终不治身亡。
案例二
一位烧伤患者因护理不当，未遵循伤口评估三角的原则，导致伤口愈合缓慢，增 加了患者的痛苦和经济负担。
经验总结与未来展望
经验总结
伤口评估三角的应用在伤口护理中具有重要意义，能够提高护理效果，减少并发症的发生。同时，需 要加强护士的培训和教育，提高其应用伤口评估三角的能力和意识。
伤口评估三角应用护理课件
CONTENCT
录
• 伤口评估三角简介
01
伤口评估三角简介
定义与目的
定义
伤口评估三角是一个综合性的评估工具，用于全面评估伤口的状 况、病因和患者的生理状况。
目的
通过评估伤口，为制定有效的护理计划提供依据，促进伤口愈合， 提高患者的生活质量。
伤口评估三角的构成
伤口状况
评估伤口的位置、大小、深度、颜色、气味等特征， 以及渗出液的数量和性质。
及时发现和处理伤口问题，可 以避免伤口恶化，减轻患者的 痛苦，并降低医疗成本。
伤口评估三角在不同伤口类型中的应用
伤口评估三角适用于各种类型的伤口， 包括压疮、手术切口、烧伤、创伤等。
在使用伤口评估三角时，护士需要注 意观察伤口的变化，及时调整护理计 划，以确保患者得到最佳的护理效果。
对于不同类型的伤口，护士需要采用 不同的护理措施，而伤口评估三角可 以帮助护士更好地了解不同类型伤口 的特点和护理要点。
伤口评估三角临床应用
伤口评估三角临床应用近年来，伤口评估对于临床医生而言变得越来越重要。
众所周知，对伤口的及时、准确评估能够帮助医生制定科学、有效的治疗方案，促进伤口的愈合和恢复。
在众多的伤口评估方法中，伤口评估三角法以其简便、直观的特点，成为临床医生们广泛应用的工具之一。
伤口评估三角法是根据伤口颜色、伤口排泄物以及伤口周围的皮肤状态来进行评估。
主要分为负压伤口治疗三角评估、褥疮三角评估和创面感染三角评估等。
本文将从这三个方面展开讨论。
首先，负压伤口治疗三角评估是对使用负压引流治疗伤口的患者进行评估。
负压引流技术是一种通过负压作用促进伤口愈合的方法。
伤口排泄物的性质和颜色是判断伤口愈合状况的重要指标。
通过估计排泄物的颜色、量和性质，医生可以判断伤口是否存在感染或者其他并发症。
此外，伤口的颜色也可以反映出伤口腐败度的程度。
正常情况下，伤口应呈红色或粉红色，而黑色或者暗红色可能表示组织坏死或者其他并发症的存在。
因此，负压伤口治疗三角评估可以帮助医生对伤口的恢复状况做出正确的判断，并采取相应的治疗措施。
其次，褥疮三角评估是对褥疮患者进行的评估。
褥疮是长期卧床不起或者行动困难的患者常见的并发症之一。
褥疮三角评估主要通过观察伤口的颜色、孔道的形状和周围皮肤的情况来进行。
褥疮常见的颜色有红色、黄色和黑色，这些颜色反映了褥疮的不同程度和严重程度。
孔道的形状可以反映出伤口形成的原因以及伤口的深度。
与之相对的，周围皮肤的状态可以反映出伤口愈合的情况。
正常情况下，褥疮周围的皮肤应呈健康的颜色，肌肉应紧实，而如果周围皮肤出现糜烂、溃烂等情况，可能意味着感染的存在。
因此，通过对褥疮进行三角评估，医生可以及时发现并处理伤口的问题，以避免进一步的恶化。
最后，创面感染三角评估是对创面感染患者进行的评估。
创面感染是创伤手术后最常见的并发症之一，严重影响伤口的愈合和恢复。
创面感染三角评估主要通过观察伤口周围的皮肤、伤口排泄物的颜色以及伤口组织的状态来进行。
伤口三角评估
伤口三角评估伤口三角评估是医学常用的一种方法，用于评估伤口的大小和深度，以便判断伤口是否需要缝合或进一步处理。
该方法采用三个关键参数来评估伤口的情况，分别是伤口的长度、宽度和深度。
下面将详细介绍伤口三角评估的步骤和意义。
伤口三角评估的步骤：第一步：测量伤口的长度，即伤口两个边缘之间的直线距离。
使用一把刻度规或软尺，将其端点置于伤口上边缘和下边缘的最远处，然后沿着伤口边缘测量直线距离。
第二步：测量伤口的宽度，即伤口两个边缘之间的距离。
同样使用刻度规或软尺，将其端点置于伤口左边缘的最远处和右边缘的最远处，然后测量直线距离。
第三步：测量伤口的深度，即伤口表面到伤口底部的距离。
可以使用一把医用针，将其轻轻插入伤口中，直到感觉到阻力或到达伤口底部，然后测量针的长度。
伤口三角评估的意义：1. 判断伤口是否需要缝合：通过计算伤口的长度和宽度的比例，可以判断伤口是否需要进行缝合。
一般情况下，伤口长度和宽度的比值小于5:1时，建议进行缝合。
2. 评估伤口愈合时间：通过测量伤口的深度，可以初步判断伤口的愈合时间。
较浅的伤口往往愈合速度较快，而较深的伤口则需要较长的时间来愈合。
3. 评估伤口感染的风险：伤口越大越深，其感染的风险也越高。
因此人们可以通过伤口三角评估来评估伤口感染的可能性，并采取相应的预防措施。
总结起来，伤口三角评估是一种简单而有效的方法，用于评估伤口的大小和深度。
通过伤口的长度、宽度和深度三个关键参数，可以初步判断伤口是否需要缝合、伤口的愈合时间以及伤口感染的风险。
这对于医生来说具有重要的指导意义，可以帮助他们做出合理的处理和预防措施。
伤口评估三角
简介伤口评估对于选择合适的治疗策略提供信息，实现临床目标很重要，例如伤口愈合和改善患者舒适度。
该易用方案描述了一种提示临床医师关注伤口边缘外围的伤口评估新方法，使用新的伤口评估三角例行评估和管理伤口周围皮肤。
编者：Dowsett C (英国)，Protz K (德国)，Drouard M (法国)，Harding KG (英国)。
作者详细资料参见第6页。
伤口评估的重要性伤口评估通过视诊、问诊、触诊和临床检查获取信息，制定伤口管理计划1。
它还提供监测伤口、治疗策略的效果变化，以及治疗策略对患者舒适度影响的基准。
既往采用伤口床准备的概念和TIME框架，通过关联评估结果和临床措施以帮助决策制定2, 3。
此后，基于伤口床准备的原理，开发出多种伤口评估工具4。
是否需要新的伤口评估方法？在2013-2014年进行了一次全球性研究， 其目的在于更好理解伤口对患者的影响和开发伤口日常管理规范5。
该研究的关键发现显示：执业医生将伤口分为三个明显不同但相互联系的区域或核心区：伤口床、伤口边缘和伤口周围皮肤。
尽管伤口床被判定为监测最紧密的区域，但研究显示：医护人员和患者都将伤口周围皮肤的管理看作伤口愈合的一部分5。
文献确认伤口周围皮肤问题是常见问题。
5家英国NHS信托医院进行过调查（n=4772)，结果发现：70%的患者在伤口周围皮肤出现干燥、浸渍、表皮脱落或发炎症状6。
最近出版的文献报道：根据渗出液程度的不同，60%至76%的伤口（n=958) 周围皮肤有问题或不健康7。
因为不健康的伤口周围皮肤是慢性伤口中的严重问题，伤口愈合范例中需要考虑对伤口周围皮肤以及其与伤口进展的关系进行更多评估。
伤口周围区域曾被定义为伤口边缘外围最长4厘米范围内的区域8。
对于某些伤口，伤害可能更向外延，这些部位的敷料下所有皮肤可能存在破损风险，所有评估都应该将其包括在内。
伤口周围区域的常见问题包括浸渍、表皮脱落、干燥（脆弱）皮肤、过度角化、胼胝和湿疹。
伤口评估三角临床应用
伤口评估三角临床应用伤口评估是临床护理中至关重要的一环，能够帮助医护人员准确了解伤口的情况、制定合理的治疗计划及掌握预后情况。
而伤口评估三角作为伤口评估的常用方法之一，为医护人员提供了一种简便和系统的评估工具。
本文将从伤口评估三角的定义、评估要点以及临床应用等方面进行探讨。
一、伤口评估三角的定义伤口评估三角是一种常用于临床的伤口评估方法，通过将伤口分为三个部分进行评估，即伤口的底部、边缘和周围组织。
伤口的底部指的是伤口内部的组织结构、肉芽组织的生成与否以及愈合程度等；伤口的边缘指的是伤口周围的皮肤、皮下组织和肌肉等；伤口的周围组织指的是伤口附近的血管、神经及淋巴系统等。
通过对这三个部分的评估，可以全面准确地了解伤口的情况。
二、伤口评估的要点在使用伤口评估三角进行伤口评估时，需要注意以下几个要点：1.伤口的底部评估：首先需要观察伤口的底部，了解伤口内部的情况。
包括伤口内是否存在坏死组织、渗液情况、感染迹象以及愈合程度等。
同时还要关注伤口内的肉芽组织生成情况，肉芽组织的生成是伤口愈合的关键指标之一。
2.伤口的边缘评估：伤口的边缘是伤口愈合的重要指标之一。
需要仔细观察伤口周边的皮肤、皮下组织和肌肉等是否出现红肿、渗液、湿疹等症状，以及有无皮肤开裂或伤口裂缝等问题。
这些情况可能是伤口感染或愈合不良的表现。
3.伤口的周围组织评估：除了伤口本身，伤口周围的组织情况也需要被纳入评估范围。
需要了解伤口周围的血管、神经及淋巴系统等是否正常。
如伤口周围的血管出现堵塞或是淋巴系统出现异常，都可能对伤口的愈合产生不良影响。
三、伤口评估三角的临床应用伤口评估三角作为一种简便而实用的伤口评估方法，广泛应用于临床护理中。
以下是伤口评估三角的一些常见应用：1.制定合理的治疗计划：通过对伤口底部、边缘和周围组织的评估，可以了解伤口的愈合情况及其存在的问题。
医护人员可以根据评估结果，制定合理的治疗计划，如清创、消炎、促进伤口愈合等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
如何帮助患者？
我们希望建立一套促进伤口愈合的管理计划 所有的细节都应包括在内
伤口是指机体表面浅层或深层组织损伤引起的机 体与环境之间屏障的缺损
什么是伤口边缘？
伤口边缘是介于伤口床和周边皮肤的边界 （上皮）
什么是伤口周围皮肤？
伤口周围皮肤是包围伤口的区域，始于伤 口边缘，可能延展到数厘米。
浸渍 表皮脱落 皮肤干燥 过度角化 胼胝
湿疹
△＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
△＿㎝ △＿㎝
△＿㎝
评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如＜1~4cm伤口边缘
目的是保护伤口周围区域和 保持完整健康皮肤确定病因 和进行治疗,如尽可能接触水 分或对伤口周围皮肤补水
目的是清除角化过度 目的是清除胼胝 目的是缓解症状 的皮肤斑块和补水 和减压,避免复发 和避免过敏原
伤口边缘的评估
周围皮肤的评估
伤口床
伤口床准备 Tissue 组织 Infection 感染 Moisture 湿度 Edge边缘
首次伤口评估
伤口床评估
组织类型
渗出液
感染
记录伤口尺寸：长＿㎝ 宽＿㎝ 深长＿㎝，记录伤口部位
请标记
程度
请标记所有适用项△
类型
局部
弥漫性/系统 性
坏死 组织
腐肉 腐肉 肉肉芽芽
如何描述这个伤口？
红色肉芽组织生长（在伤口表面可见上皮生长） 感染-未感染？ 潮湿 中等量渗液 TIME-伤口床评估原则
伤口边缘
潮湿 不干燥 无潜行 部分卷边
如何描述这伤口？
伤口周围皮肤
浸渍 无破损 不干燥 无过度角化 无胼胝 无湿疹
如何描述这伤口？
对于患者来说不仅是身上的一个洞， 而是会影响患者的整体
少量—伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料<25% 中量—5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75% 大量— >10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%
伤口感染
局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 全身性：发热、白细胞升高 细菌培估
评估的全部要素： 使用简单 方便记录 改进护理的持续性 很多不能帮助操作者设定目标或者指导实践
涉及区域
伤口测量
头 二维面积:长宽（表浅）cm
• 使用测量尺
脚
伤口测量
头
三维面积:长宽深 cm 结痂伤口需先去除痂，才能测得 工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
脚
伤口测量——窦道、瘘管、潜行
窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端
伤口，主要是由于对于其处理一般需要持续（潜在） 的病因治疗（如糖尿病性溃疡、周围动脉疾病溃疡、 静脉功能不全引起溃疡及压疮等）。
从哪里开始？
评估
包括 患者 照顾者 家属
确保处理方式一致性
快速准确的伤口评估对于良好结果至关重要
有很多可以使用的伤口评估工具 纵观14种伤口评估工具，发现无一满足最佳伤口
伤口边缘评估
浸渍
脱水
潜行
卷边
请标记所有适用项△
△
△√
长--cm
△
采用钟点位置记录部位
评估伤口湿性水平 评估伤口湿性水平
记录潜行长度
评估卷边量 可能伴随增厚
伤口周围皮肤
伤口周围皮肤是指创缘周围4cm范围的皮肤。 若敷料下方的任何一部分皮肤处于加重损伤
的风险之中，伤口的损伤都会扩大。
伤口周围皮肤评估
组织类型
伤口肉芽组织——鲜红、暗红、粉红、水肿？ 正常肉芽组织
新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成 鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血
伤口渗出液
渗出液性状（质）
血性、浆液性、脓性 稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色 粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等
伤口渗出液
渗出液（量）
伤口边缘的评估
浸渍
脱水
潜行
卷边
请标记所有适用项△
评估伤口边缘的湿性水平
评估伤口边缘的湿性水平
采用钟点位置记录 部位记录潜行长度
评估卷边量 可能伴随增厚
目的是确定病因和治疗 解决患者担忧
目的是确定病因和治疗 如补水
目的是减少潜行/使边缘 重新连接（如刺激肉芽 生长
目的是使伤口卷边恢复 允许上皮爬行的条件
瘘潜管行::是 是两 伤个 口凹 边陷缘上与傷皮伤口组口织床評之之估间间的的异袋状常空连穴接
潛行深洞 / 坑道
廔管
頭
12
10 點方向
左
9
潛行深洞
6至9點間 1.5公分深
右
3竇
4 點方向 4公分深
6
腳
窦道
瘘管
潜行
25. Mai 2004
19
组织类型
伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红 黑痂/黄痂、坏死组织—白色/黄色/绿色/褐色/黑色 大小或所占%（4分法/8分法）
伤口床
肉芽和腐肉组织 渗出液 干燥-低度
伤口周边皮肤
浸渍 下缘脱水 胼胝
管理方案
上皮化
△25% 干燥 △
△50% 低 △
△25% 中 △√
高△ △0%
稀薄稀/水薄状/水物状物△
稠 厚△稠厚
△
浑 浊△ √ △
化 脓浑浊 △
（黄色△/棕色/绿
色）
粉红色/红色 △
↑疼痛新发△ 红斑 △ 水肿 △
局部发热 △√
↑渗出液 △ 延迟愈合 △ 出血/脆弱 △ 肉芽组织 △
恶 臭 △√
潜行 △
60%~70%的伤口周围皮肤为非健康组织。 (cartier et al 2014)
一项关于4772名患者的研究发现，70%的 患者伤口周围皮肤表现为干燥、浸渍、破 损或者红肿。 (Ousey et al 2013)
什么是慢性伤口？
慢性伤口是指存在超过8周的伤口。 除去时间因素，有些伤口从出现开始就定义为慢性
↑红斑
△
发热
△
脓肿/脓液 △
伤口裂开 △
蜂窝组织炎 √△ 全身不适 √△ WBC计数↑ √△
淋巴管炎 △
记录在伤口床中发现的组织 记录程度和类型
类型和组织百分含量%
（例如稠度和颜色)
记录迹象和症状，这些可能与 病因有关
伤口边缘
伤口边缘应当湿润、完整、与伤口床贴合且 处于同一平面以利于伤口愈合。
对于伤口边缘的评估有助于伤口的判断
伤口周围皮肤评估
浸渍 表皮脱落 皮肤干燥 过度角化 胼胝
湿疹
△＿㎝
√ √ △1~3㎝ △1~3㎝ △＿㎝
△＿㎝
△＿㎝
评估伤口周围皮肤，记录所有问题程度，例如＜1~4cm伤口边缘
伤口评估
快速准确的评估工具 能够作为动态评估的标准且早期发现
不愈合问题 在每次更换敷料时重新评估
制定管理计划
病例 伤口评估三角在实际当中的应用