心绞痛课件

分级：
• I级：一般活动不受限，仅在强、快、持续用力时发 作。 • II级：一般体力活动轻度受限，快步、寒冷或刮风中， 精神应激或醒后数小时发病，平地200米行走或登一 楼受限。 • III级：一般体力活动明显受限，平地200米行走或登 一楼即可发病。 • IV级：轻微活动或休息时可发病。
鉴别诊断：
稳定型心绞痛
内科 姚文增
病历摘要
患者男性，67岁，主因“反复活动时胸痛3个月” 就诊。快步行走时出现心前区压榨样疼痛，持续数分 钟，休息后可缓解，平时不活动或慢走时无明显不适。 查体： BP125/75mmHg P70次/分 律齐,未闻及明显杂 音。双肺呼吸音清，腹部无异常，双下肢无水肿。既 往高血压病、糖尿病。吸烟史30年。
发作时治疗
• • • • 1.休息 2.药物治疗 硝酸甘油0.5mg舌下含化。 硝酸异山梨酯5-10mg含化。
缓解期治疗
• 1.改变不健康的生活习惯。 • 2.改善缺血药物 • 硝酸甘油：①降低心肌耗氧量（扩张静脉血管，减少 回心血量，降低心脏前负荷，使心肌容积缩小，心室 内压减少，心室臂张力降低，射血时间缩短，心肌耗 氧量减少）。②扩张冠状动脉增加缺血区血液灌流。 ③降低左室充盈区，增加内膜供血，改善左室顺应性。 ④保护缺血的心肌细胞，减轻缺血性损害。
缓解期治疗
• 钙通道阻滞剂 • ①降低心肌耗氧量（心肌收缩力减弱，心率减慢，血 管平滑肌松弛，血管扩张，血压下降，心肌负荷减轻） • ②舒张冠状血管.③保护缺血区心肌细胞（抑制外钙 内流，减轻缺血心肌细胞的Ca2+超载而保护心肌细 胞）.④抑制血小板聚集（降低血小板内Ca2+浓度）. • 3.预防心肌梗死 阿司匹林肠溶片 氯吡格雷 他汀类 ACEI。 • 4.介入。
分析病历
• 患者胸痛特点？ • 部位：心前区。性质：闷痛。诱因：劳累。持续时间： 数分钟。缓解方式：休息。 • 综上：符合稳定性心绞痛特点。 • 诊断明确了。
分析病历：
• 患者有无危险因素,是那些？ • 有。老年男性，高血压病史、糖尿病病史、吸烟史。
分析病历：
• 检查化验： • TG1.80mmol/l TC5.92mmol/l LDL3.25mmol/l HDL1.01mmol/l • 心肌三联正常 • 静息心电图正常
定义：
• 也称劳力型心绞痛，是在冠状动脉固有严重狭窄的基 础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺 血缺氧临床综合征。
发病机理
主要是冠状动脉在固定狭窄或部分闭塞基础上发生的需 氧量增加。狭窄或部分闭塞时，血管扩张减弱，血流量 减少。在劳累、情绪激动、饱食、受寒等情况下，一旦 心脏负荷增加，使心率增快，心肌张力和心肌收缩力增 加而导致的心肌耗氧量增多，冠脉供血不能相应的增多。
临床表现：
• 患者以胸痛为主要表现。 • 部位:胸骨体后，可波及心前区，有手掌大小范围， 甚至横贯前胸，无明显界限。常放射至左肩、左臂内 侧达无名指和小指。 • 性质：压迫、发闷，紧压感，可有烧灼感。 • 诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒等。 • 持续时间：多数3-5分钟，很少超过半小时。 • 缓解方式：消除诱因，或含化硝酸甘油。
分析病历
• 静息心电图正常可除外稳定型心绞痛吗？ • 不可以，可以负荷心电图检查。
分析病历：
• 患者心率70次/分，还用β受体阻断药吗？ • 此患者还是需要用的。 • 美托洛尔普通片25-100mg日2次。美托洛尔缓释片 49.5-190mg日1次。比索洛尔5-10mg日1次。

分析病历：
• 抗血小板聚集，单抗还是双抗？ • 不做介入单抗，介绍需双抗，双抗时间一年。
分析病历：
• 血脂正常，永他汀类吗？ • 用。
分析病历：
• 出院指证：生命体征平稳，无心肌缺血发作。穿刺部 位愈合良好。无其他需要治疗的并发症。
• 1.急性冠脉综合征：疼痛部位相仿，疼痛性质剧烈， 持续时间长，常伴心律失常，心衰和或休克，含服硝 酸甘油不能缓解，心肌三联升高。 • 2.其他疾病引起的心绞痛：严重的主动脉狭窄或关闭 不全，风心病，梅毒性主动脉炎等。根据不同的临床 表现来鉴别。 • 心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛，患者喜欢叹 气或吸气，疼痛部位不定，含服硝酸甘油无效或起效 慢。
病理解剖与病理生理
• 有1、2或3支冠脉管径直径减少＞70%的病变者分别各 占25%左右，5%-10%的有左冠脉主干狭窄，其余15%无 明显狭窄。 • 常有血压增高，心率增快，肺动脉压和毛细血管压增 高。发作时左室收缩力和收缩速度降低，射血分数减 慢，左室收缩压下降，心博出量和心排出量降低，左 室舒张末期压和血容量增加等左室收缩和舒张功能障 碍。
心得安试验
• 口服心得安前后（后1、2小时）心电图对比 • 1.ST-T恢复正常为阳性，是功能性的，提示为植物神 经功能紊乱所致。 • 2.ST-T异常持续存在，未完全恢复或无改变为阴性， 通过是器质性的，提示为心肌缺血或心肌损害。
诊断：
• 根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和冠心病危险 因素，除外其他原因导致的心绞痛。
缓解期治疗
• β受体阻断药 • ①降低心肌耗氧量（心肌缺血时，儿茶酚胺含量显著 增加，β肾上腺受体激动，使心肌收缩力增强，心率 加快，血管收缩，左室后负荷增加，从而使心肌耗氧 量增加）。②改善心肌缺血区供血（冠脉血管β受体 阻断后至血管收缩，尤其在非缺血区明显。非缺血区 与缺血区血管张力差增加促进血流流向代偿性扩张的 缺血区）。③抑制脂肪分解酶活力，改善心肌缺血区 对糖的利用，减少耗氧量。
体征：
• 一般无特异性体征。常见心率增快，血压升高，表情 焦虑，皮肤冷或出汗，有时第四或第三心音奔马律。 可有短暂心尖区收缩期杂音。
辅助检查
• 心电图 • 典型 • 1.ST段压低 呈水平型或下斜型，常出现在左外侧导 联，如V4-V6，IaVL、I。 • 2.T波低平、双向或对称性倒置。 • 3.U波倒置。 • 非典型 • 1.ST段抬高，可呈单向曲线，对应导联ST段压低。
辅助检查
• • • • 2.T波增高、变尖。 3.U波倒置。 ４.QRS波群改变：R波增高，变宽，S波减少或消失。 5.心律失常：室性期间收缩、室性心动过速、房性阻 滞等。 • 6.假性改善：原有ST段压低及T波倒置，发作时ST段 可回至基线，T波直立。
辅助检查
• • • • • 负荷试验 1.Master二级梯运动试验（基本淘汰） 2.平板运动试验（目标心率=190-年龄） 3.踏车运动试验 ①运动中出现典型心绞痛。②运动中或运动后出现ST 段呈缺血型压低，持续时间大于1min。
回顾病历
• 患者男性，67岁，主因“反复活动时胸痛3个月”就 诊。快步行走时出现心前区压榨样疼痛，持续数分钟， 休息后可缓解，平时不活动或慢走时无明显不适。 查体： BP125/75mmHg P70次/分 律齐,未闻及明显杂 音。双肺呼吸音清，腹部无异常，双下肢无水肿。既 往高血压病、糖尿病。吸烟史30年。