济南市基本医疗保险参保人员就医流程图
居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
居民医保门诊统筹定点社区刷卡结算操作指南
各门诊统筹社区定点医疗机构：
根据济人社发[2012]164号文件规定，自2013年1月1日起，济南市城镇居民基本医疗保险实行门诊统筹新政策。
各门诊统筹社区定点医疗机构，可以登陆“居民医保”系统，为参保人员办理门诊医疗。
居民门诊统筹结算，2013年1月1日即可正常使用，具体操作步骤如下：
1、登陆居民医保专用系统，选择A普通门诊—A普通门诊结算
2、进入结算界面，点击“读卡”，会显示已经在本社区定点医疗机构门诊备案的参保人信息。
按照实际发生的医疗行为，录入对应信息和价格，点击“保存”，即可完成本次门诊统筹结算。
3、假如门诊结算错误，只有当天结算的可以由社区定点医疗机构自己撤销，步骤如下：点击进入D居民普通门诊管理界面，
点击“结算情况汇总”，右侧选择对应需要撤销的门诊结算记录。
然后点击“作废单据撤销结算”。
济南市社会保险事业局城镇居民医疗保险处2013年1月1日。
医疗保险业务处理流程图
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
八、工伤保险结算流程图
经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工——→凭工伤认定资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表、工伤医疗费收据（发票）、费用明细帐到市医保中心按规定报销。
下列情况须增加资料：
1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件
2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件
3、转院治疗的：转院审批表、会诊单
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
十二、医保业务档案工作流程
科室人员在经办业务过程中收集报销需的所有基础材料，票据等 ——→ 科室档案员对经办业务收集的基础材料，票据等进行整理 ——→档案粘贴、排序、编写目录 ——→按规定进行装订、立卷 ——→ 科室负责人对立卷的档案进行检查，确认合格，并在各考表上签字 ——→移交档案室 ——→档案室工作人员对入库的业务档案函卷认真检查、验收，确保入库的档案符合存档要求。
六、长期住外人员就医及报销流程图
济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法
济南市居民基本医疗保险普通门诊统筹办法第一条为完善居民基本医疗保险制度，减轻参保人门诊医疗费用负担，提高参保人医疗保障水平，根据《济南市居民基本医疗保险实施办法》，结合我市实际，制定本办法。
第二条本市居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹适用本办法。
第三条居民基本医疗保险普通门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层、就近医疗的原则。
第四条市医疗保障行政部门主管我市居民基本医疗保险普通门诊统筹工作，医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
第五条将《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品纳入普通门诊统筹支付范围。
一般诊疗费和基本的诊疗项目（详见附表）按规定纳入普通门诊统筹支付范围。
第六条居民基本医疗保险普通门诊统筹基金筹资标准为每人每年60元，资金从居民基本医疗保险基金中列支，单独核算，参保人个人不缴费。
第七条在一个医疗年度内，参保人普通门诊就医发生的医疗费用，普通门诊统筹基金支付费用（不包括个人负担部分）累计计算，大学生最高支付限额500元，少年儿童和成年居民最高支付限额400元。
第八条居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。
普通门诊统筹待遇不设起付标准，参保人一个医疗年度内发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，大学生由普通门诊统筹基金负担65%，个人负担35%，其他参保人由普通门诊统筹基金负担50%，个人负担50%。
第九条从治疗高血压的基本药物（卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片）、治疗糖尿病的基本药物（二甲双胍片）、治疗冠心病的基本药物（硝酸异山梨酯片）中各确定一品规，向签约普通门诊统筹的参保人免费提供。
一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过80元，超过部分按照普通门诊统筹规定予以报销。
第十条居民基本医疗保险普通门诊统筹实行定点管理。
具有普通门诊统筹定点资格的校医院承担本校全部参保大学生的普通门诊统筹医疗服务工作。
医疗保险办事流程图
医疗保险基金征缴业务流程图
工伤保险基金征缴业务流程
医疗保险稽核流业务流程图
城镇职工参保人员医疗费用结算业务流程图
行政给付
工伤保险待遇支付流程图
离休干部统筹医药费征缴业务流程图
离休干部医疗费用结算业务流程图
离休干部统筹医药费稽查流程图
灵活就业人员参加医疗保险登记业务流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图（一）
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
（二）
生育保险基金征缴业务流程图
市本级生育保险登记
生育保险生育医疗费及生育津贴结算业务流程图
生育保险稽核流程图。
医保就医流程
医保局 24 小 时内审批
医保办网 上申请
转诊转院申办流程
主管医生填写 转诊转院申请 单
医务处审核
医保办电话报医 保局网上审批
联系转入医院
医保办网上申请
再次与转入医院医保办 联系网上注明“同意”
医保局同意后医保办 打印转证转院申请单
本院办 理出院
持转院单到转入医 院办理入院手续
Байду номын сангаас
到门诊二楼医保办选点 急诊到一楼收费室选点
一楼挂 号、就诊、 治疗
门慢申办流程
患指定慢性 病参保人
持医保卡、身 份证挂医保号 购买门诊病历
已确诊患指定慢性病 且资料齐全符合要求 的病人
主诊医生审核诊疗 资料及检验结果
医保办审核、盖章，在医保信 息系统办理申请登记、审核
医院打印经医保局审核确认的 证明书，加盖公章后交参保人
参保人凭门特就医 凭证及医保卡、有效 身份证明在定点医 院进行治疗及结算
医院打印有审 批结果的《申 请单》交参保 人
医保局在医 保信息系统 上进行初、 复审
医保办审核、盖 章，在医保信息系 统办理申请
二次返院申办流程
主管医生填写二 次返院申请单
医保办审核
住院处在医保 系统办理住院
审批通过后医保办打印审批单 交住院收费室随报表交医保局
解放军第四二一医院
医保就医流程
就医流程图:
参保人员到定点（选定）医疗机构就医
挂号处挂号（出示医保卡、首次选点出 示有效身份证件）
诊室就诊
住院
办理住院登记手续 （出示医保卡、有效身份证件）
收费处办理
结账手续
（出示医 保卡）
检查、治疗、取药
住院治疗
省直医保卡使用及就医指南
❖ 4、银行帐户为借记卡，不收取年费，卡内存款按照活 期利率计息。如需使用请到工商银行营业网点，办理开 通手续。
❖ 5、磁条帐户必须经过启用后才能使用，领卡后，请立 即拨打电话或到工商银行营业网点办理启用，并设置帐 户密码，银行帐户每次刷卡消费都需要密码，请妥善保 管密码，丢失后请及时挂失。
医保的使用流程
社会保障卡的使用
❖ 五、社会保障卡背面的磁条帐户如何使用？
❖ 1、为方便参保人使用，社会保障卡上面的磁条帐户是 符合银联标准的工商银行帐户。
❖ 2、银行帐户的使用遵照工商银行关于牡丹卡的有关规 定，24小时服务电话为：95588。
❖ 3、银行帐户可在有银联标志的任何地方刷卡使用，也 可开通网上交易服务。
就医结算的主要方面
内容：
参保人员门诊就医 参保人员门诊大病就医
参保人员住院就医
参保人员异地转诊转院就医
参保人员异地安置长期驻外 就医
参保人员普通门(急)诊就医指南
❖ 1、门诊定点医疗机构的选定 ❖ 参保人员可在省直医疗保险定点医疗机构自主选择就医
，三家综合医院一家中医医院。 ❖ 首批省直医疗保险定点医疗机构名单(附件一)附后，属
❖ 每个处方值在职职工原则上不超过80元，退休人员不超 过100元。超过的须由医院医保办负责人签字同意，未 经同意的，医院窗口工作人员不能进行结算。
居民医保系统操作流程图
居民医保系统操作流程1、点击桌面上的快捷方式图标进入系统2、出现登陆界面（在里面输入个人的和密码）3、确定后进入操作界面4、下面就开始做入院登记，在个人编号栏里输入患者的医保号，点查询就会出现患者的基本信息在个人编号处输入医保号，点查询查询后在就诊类别处自动出现“普通住院”，在医院编号处出现所在医院名称（在住院号、科室、床位号中录入患者的住院信息），根据各自医院的情况录入在入院日期一栏中填写患者住院时间（注：日期一定要填写办理入院手续当天的日期）在其它入院诊断中填写患者的病情上述操作完成后没有问题直接点保存。
点保存后出现下图的对话框，并生成一个就诊记录号（注：记下记录号，后面的操作都要用到这个记录号）确定后退出界面进行下一步操作2、2.1费用录入输入就诊记录号（比如上述中的906）点查询后出现下面的界面出现上面的界面后点击“导入（旧格式）”后出现选择对话框，选择要导入的费用明细数据点“打开”进行明细导入。
导入成功后出现下图的界面，点“保存”。
2.2出院登记输入记录号后填写出院日期（日期要与发票上的时间一致）点保存就可以下一步了2.3出院结算输入就诊记录号点查询显示出患者信息后点结算点“结算”后会提示结算成功的消息，在点“确定”，确定后可以查看“计算结果”、“分类费用统计”和“就诊信息”，结算错误可以点“取消结算”若明细清单出现错误，则先“取消计算”，重新导入费用明细后，再重新点“结算”点“打印预览”后会出现下图界面，然后打印费用结算单2.4出院结算确认打开后输入就诊记录号，在确认无误后，点击“结帐确认”,到这一步操作完成，可以查看分类费用统计和计算结果当此步操作后，医院操作员就无权回退了，该步操作一定要在确定无误的情况下操作，本步操作完后，可以把帐拿到医保局进行结算了2.5住院信息回退回退操作是指在人员资料录入错误后，需删除资料时使用（点回退后患者所有的信息都不存在了。
就是不在存在906这个记录号）回退的目的是：在上述操作中若出现问题需要回退，回退后再重新录入患者正确信息3查询功能3.1 个人信息查询，输入个人医保号可以查询用户的基本信息3.2就诊信息查询，输入就诊记录号或医保号就可以查询患者信息、费用明细、费用汇总、计算结果和经办流程3.3就诊操作日志查询，可以查询患者的就诊流程，操作流程进行到哪一步(下图为完整的操作顺序)3.4 系统设置在系统设置下的参数维护中点医院科室维护可以增加所在医院的科室点增加会自动生成医院编号、医院名称，自己填写医院科室代码和科室名称，在中心科室中找到对应的科室，然后点保存3.5项目字典维护打开项目字典维护，点医院字典导入，在点“是”，找到价格字典导入文件打开自动导入导入后（以第一项为例子）把鼠标点击到“中心项目编码”一栏中后会变黑，第一项为CT 价格为180元（超过了150元），属于乙类检查费，然后在药品目录中找到“乙类检查费”，点“建立关联”后中心项目编码8000002120就会出现在上半部分的“中心项目编码”处，然后保存。
济南市人民政府关于印发济南市居民基本医疗保险实施办法的通知
济南市人民政府关于印发济南市居民基本医疗保险实施办法的通知文章属性•【制定机关】济南市人民政府•【公布日期】2019.12.27•【字号】济政字〔2019〕90号•【施行日期】2020.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文济南市人民政府关于印发济南市居民基本医疗保险实施办法的通知济政字〔2019〕90号各区县人民政府，市政府各部门（单位）：现将《济南市居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
济南市人民政府2019年12月27日济南市居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为建立和完善居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，保障城乡居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内居民医保的参保、服务及相关监督管理等活动。
本办法所称居民是指除职工医保参保人员和按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民：（一）驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生、全日制研究生（以下简称大学生）；（二）中小学阶段在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍或持有本市居住证的居民（以下简称少年儿童）；（三）年满18周岁，具有本市户籍或持有本市居住证的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民）。
第三条居民医保坚持以下原则：（一）个人缴费与政府补助相结合，实行属地管理；（二）以收定支，收支平衡，略有结余，保障水平与筹资水平相适应；（三）实行市级统筹，全市范围内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。
第四条医疗保障行政部门负责居民医保管理工作。
医疗保险经办机构依照职责具体负责居民医保经办管理服务工作。
税务部门负责居民医保基金征缴工作。
财政部门负责居民医保政府补助资金筹集、基金划拨工作。
扶贫、教育、公安、民政、退役军人、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、残联等部门，按照各自职责做好居民医保相关工作。
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济南市基本医疗保险参保人员就医流程图
门诊人员门诊规定病种人员急诊人员住院人员
到门诊收款处挂号收款处挂号持医疗保障卡到急诊科挂号、就诊，向医
生说明身份，开双处方
门诊就医后
医生开住院票
医疗保险办公室审核、
盖章
如不需留观或
留观后不需住院
留观后收住院
持医疗保障卡到收款处医保窗口刷卡付费或现金支付
检查、取药持门诊规定病种专用
病历、就诊卡回医院医
疗保险办公室门规审
核窗口审核
持医疗保障卡、就诊卡
到收款处医保窗口刷
卡付费或现金支付
出院时持留观期间
交款收据、急症病
历、检查单、化验单
到医疗保险办公室
审核窗口审核，符合
政策规定者急症费
用可以和住院费用
合并计算
持住院票到住院处刷卡
交押金办理住院手续
住院治疗
接到出院通知后持押金
条到住院处打印住院明
细帐
自查住院明细帐无误
后，将其交到医疗保险
办公室审核窗口审核
持医疗保障卡、住院明
细帐到住院处结算
持医疗保障卡、
就诊卡到收款处
医保窗口刷卡付
费或现金支付
检查、取药
持医保卡、住院明细
帐到住院处刷卡结
算
企业离休医疗保险人员就医流程
未花完个人帐户金的门诊人员进入统筹的门诊人员住院人员
门诊挂号持离休证到医院门诊就医后医生开具住院票↓医疗保险办公室门诊审核处换取专↓
门诊科室诊疗用病历持离休证到↓↓医院医疗保险办公室
收款处交款门诊挂号门诊审核处审核、登记、盖章↓↓↓
检查、取药门诊科室诊疗持住院票到住院处
↓办理住院手续
持专用病历、就诊卡、检查申请单↓
回医疗保险办公室门诊审核窗口住院治疗
审核、盖章。
交还专用病历↓
↓接到出院通知后持押金条
到收款处医保窗口打印收据到住院处打印住院明细帐
↓↓
检查、取药自查住院明细帐无误后将
其交到医疗保险办公室审
核窗口审核
↓
持住院明细帐到住院处结算
异地医疗保险参保人员就医流程
本地居住的异地医疗保险参保人员择医流程住院人员
持单位发给本人的有关表格到医院医疗保险办公室门诊就医后医生开具住院票
门诊审核处登记、盖章↓
↓持住院票、备案表或转诊单或在当地参加医疗保到济南市社保局登记、盖章险的证件，到医院医疗保险办公室审核、登记、盖章↓↓
按照表格说明寄回本地持住院票及备案手续到住院处办理住院手续
门诊挂号↓
↓住院治疗
门诊科室就医，向医生说明身份，开双处方
↓
收款处交款
↓
将处方第二联或门诊药房打印的处方、收据、
病历寄回当地报销。