退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表格式样

附件3-2
退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表
附件3-6
退出村医生活补助申领表
身份证复印件
申请人承诺书
退出村医身份和工作年限认定工作
取证材料登记表
县（市、区）认定工作小组（盖章）：
无刑事犯罪的证明
兹有乡镇（街道）村（居委会）公民，男（女），身份证号: ，没有刑事犯罪记录。

特此证明。

经办人（签字）：
XX乡镇派出所（加盖公章）
年月日
注：刑事犯罪情况不清楚的人员需提供此证明
证人承诺书
证人证词
证人基本情况
姓名性别出生年月职业
工作单位联系电话
现住址
证明内容
我与被证明人系关系。

我证明被证明人于年月至年月，在工作。

另有、可以证明。

情况属实，特此证明。

证明人（签名、手印）
年月日
说明：
1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。

2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。

调查笔录
调查时间：年月日
地点：
调查人：
记录人：
被调查人：
调查内容记录：
被调查人签字：（手印）
调查人签字：
县专项工作领导小组组长签字：（盖公章）
年月日
附件3-14
退出村医生活补助身份和工作年限认定核实表
备注：请在□内打“√”，本表一式二份，申请人、县各持一份。

附件3-15
滁州市来安县
退出村医生活补助身份
和工作年限认定
卷宗封面
县 (市、区):__________________________________姓名：_____________________________出生年月：______________________________现住址：_______________________________类别：□本地□跨省、市、县
附件3-16
滁州市来安县
退出村医
身份及工龄认定卷宗目录。