电梯年度自行检查记录 (1)
曳引驱动电梯年度自行检查记录
使用登记编号：
使用单位：
出厂编号：
设备编号：
检查日期：
检查结论□合格□不合格
填写说明
1.本记录适用于有机房及无机房曳引驱动电梯的年度自行检查。由检验员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，在检验过程中正确、真实填写记录各个项目的检验情况及检验结果，记录应当填写齐全，不得出现空栏，未涉及项目按“无此项”处理。
2.当记录中出现错误时，每一错误处应当扛改：改动处应当有改动人的签名（或盖章）和日期，并将正确内容填写在其旁边。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
3.检验信息、设备参数应严格依据申报资料、工作见证、技术文件和设备实物，按照实际情况完整、详细选取、填写
4.填写要求：测试数据的项目，应在检验结果栏中填写实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，未要求测试数据的项目但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目用“符合”表示符合检验内容要求；用符号“不符合”表示不符合检验内容要求；用符号“/”表示无此项；
5.“附表”按照各自的注释要求、依表格内容填写；无需填写时，应用“/”逐表划去。
6.各栏目内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有两名检验人员签字确认。
8.本记录必须有两名以上质检员、和一名审核人员的签字。
设备信息
无机房附加项目（选印）
附页自检人员签字
二、电气绝缘测试记录
(年度报告)曳引驱动电梯年度自检报告
曳引驱动电梯年度自检报告 QP19/JL19-I 用户单位 产品型号 产品编号 自检日期
巨人通力电梯有限公司
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、 杂物电梯）。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 使用维护相关文件 如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。 3、使用单位资料自查表“自查结论”一栏内只能填写合格或不合格。 对“自检结论”及报告书的单项结论一栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章 的自检报告无效。 7、本报告用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人 员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。 b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 年度自检报告
杂物电梯年度自行检查报告
受控文件号： 杂物电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明 1、本报告格式适用于本公司维修保养的杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
基本情况和技术参数及年度自检报告 使用单位 联系地址邮政编码 联系人手机号联系电话 设备使用地点用户编号 使用单位代码安全管理人员 制造单位制造日期年月 设备名称 型号产品编号 额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站门控制方式□信号□集选□并联□梯群□其它 控制柜编号曳引机编号维保联系电话 自检结论该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。检验：审核：维保单位（盖章） 年月日 备注
电梯定期自行检查报告记录表
文件编号：XXXX-XXX-2010 报告编号：XXX 电梯定期自行检查报告 （适用：无机房曳引驱动电梯） 使用单位 ________________________________________________ 使用单位地址 _____________________ 管理部门_______________ 联系人 _________________________ 联系电话_______________ 使用单位代码 _____________________ 安全管理人员___________ 维护保养单位 _____________________________________________
联系人 _________________________ 维保电话 _______________ （印制维保单位名称） 填写说明 1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划「选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检” “待检” “见附表”等；有需要说明的项目，
电梯年度自检报告书-2017[1].10 (1)
电梯年度自检报告书 使用单位四平市良种繁殖场物业办 设备代码311001352925320110038 设备类别电梯 设备品种曳引式客梯 维保单位四平市凯利特电梯有限公司 自检日期2017年10 月20 日 四平市凯利特电梯有限公司
说明 1.本报告书适用于曳引驱动电梯的定期自检，不适用于防爆电梯、液压电梯、杂物电梯； 2.检验依据： GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》 3.“检验结果”、“结论”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试 数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录； 4.检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 5.检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定； 6.本报告未加盖检验专用章或公章无效； 7.本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修 改人员的签章； 8.本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存； 9.除2.8（5）、7.1-7.3、7.4（2）外，其余49项适用于有机房曳引电梯，除2.1（3）、2.7（5）外，其余53 项适用于无机房曳引电梯。 10.对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。其中2.7（5）项目， 仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 11.标有☆的项目，已经按照TSG T7001-2009进行过监督检验的，应当进行检验，否则可以不检验。
电梯定期自行检查记录表
附 录 A （资料性附录） 电梯定期自行检查记录表 表A.1 乘客电梯、载货电梯定期自行检查记录表 使用单位： 设备内部编号： 序号 检查项目、内容 检查结果 备注 1 机房、滑轮间清洁，门窗完好，照明正常。 2 手动紧急操作装置齐全，在指定位置。 3 曳引机运行时无异常振动和异常声响。 4 轿厢照明、风扇、应急照明工作正常。 5 轿内报警装置、对讲系统工作正常。 6 轿内显示、指令按钮齐全、有效。 7 轿门安全装置（安全触板，光幕、光电等）功能有效。 8 厅轿门开启和关闭工作正常。 9 轿厢平层精度符合标准。 10 层站召唤、层楼显示齐全、有效。 11 层门地坎清洁。 12 底坑环境清洁，无渗水、积水，照明正常。 13 消防开关面罩完好。 14 安全注意事项、警示标志张贴醒目完好。 15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。 检查人员：日期：年月 日 发现问题： 处理结果： 使用单位安全管理人员：日期：年月日
表A.2 自动扶梯、自动人行道电梯定期自行检查记录表 使用单位： 设备内部编号： 序号 检查项目、内容 检查结果 备注 1 梯级或踏板表面完好、清洁。 2 设备运行状况正常，没有异响和抖动。 3 梳齿板完好无损，梳齿板梳齿与踏板面齿槽、导向胶带啮合正常。 4 运行方向显示工作正常。 5 扶手带表面无毛刺，无机械损伤，出入口处居中，运行无摩擦。 6 扶手带运行速度正常。 7 扶手护壁板牢固可靠。 8 扶手防攀爬设置合理且完好。 9 上下出入口处的照明工作正常。 10 上下出入口和扶梯之间保护栏杆牢固可靠。 11 防护挡板设置合理且完好。 12 防夹装置牢固可靠。 13 急停开关工作正常。 14 出入口安全警示标志齐全，醒目。 15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。 检查人员：日期：年月 日 发现问题： 处理结果： 使用单位安全管理人员：日期：年月日 注：符合要求可在检查结果栏内用“√”表示，无此项可在检查结果栏内用“/”表示，不符合要求可在检查结果栏内用“×”表示，并在发现问题栏内简要说明发现的问题。
电梯年度自检报告
电 梯 年 度 自 检 报 告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 自检日期： 检验结论：
x x x电梯专业维修有限公司 填写说明及注意事项 1、标记说明： (1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2) 主要自检设备：填写“常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。 (3)自检记录栏： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填 “√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”； 部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填 “×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或 不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论 为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适 用的项目，在结论栏填“/”。 2、项目填写要求 ①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最 小值要求的，填最大或最小数据,有范围 要求的填范围。
②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的 文字予以说明，例如“×层门锁失效”。 ③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填 写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据； 2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合 格的内容,又要按要求填实测数据。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、各层门自检时的数据填写附件1。 5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式 客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货 梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯
电梯日常检查记录表65536122
电梯日常检查记录表65536122 电梯日常检查记录表 (范本) 注册代码: 使用单位: 使用编号: 维保单位: 年度 注意事项 1、本记录为规范电梯日常检查而制定。 2、本记录由电梯安全管理持证人员用钢笔填写，字迹应工整，不允许涂改，用 双划线划改且应签划改人员姓名及日期。 3、本记录由使用单位管理保存，保存期不少于二年。 4、本记录无维修保养单位专业持证人员及使用单位管理持证人员签章无效。 5、本记录中定量结果应填写实测数据;定性结果应填写文字说明。凡齐全、有 效、正常和合格的用标记“?”表示，凡缺项、无效、异常和不合格的用标记“×”表示，凡无此项的用标记“/”表示。 6、本记录填写必需属实。 7、本记录填写人员须对所填写的数据真实性负相关法律责任。 2 电梯基本情况和技术参数 使用单位 使用地点用户编号 使用管理部门电话注册代码电梯型号 制造单位出厂编号
额定载重量 Kg/ 人额定速度 m/s 层站数层站控制方式安装单位投用日期年月日 改造(大修)单位改造日期年月日 维护保养单位电话以上信息 变更记录 3 电梯运行情况记录表电梯发生事故描述及处理结果: 安全管理人员(签名): 时间: 电梯运行故障描述及维修情况: 安全管理人员(签名): 时间: 维保公司发现隐患及整改情况: 安全管理人员(签名): 时间: 4 电梯日常检查记录表 设备编号: 序号检查项目基本要求检查情况 1 机房、滑轮间干净、整洁，门窗完好，照明正常。 2 轿厢照明、风扇、应急照明正常有效 3 轿内报警装置、对讲系统正常有效 4 轿内显示、指令按钮齐全，正常有效 轿门安全装置(安全触板，光幕、光电等)正常有 5 效
电梯安全日常检查记录表
电梯安全每日巡视检查记录表 检查项目检查日期检验 合格 标志 乘客 须知 平层精 度轿、厅 门 呼梯 按钮 防止门 夹人装 置 报警 装置 报警电 话及通 话装置 轿箱 卫生 其 它 检查 人 年月1日 年月2日 年月3日 年月4日 年月5日 年月6日 年月7日 年月8日 年月9日 年月10日 年月11日 年月12日 年月13日 年月14日 年月15日 年月16日 年月17日 年月18日 年月19日 年月20日 年月21日 年月22日 年月23日 年月24日 年月25日 年月26日 年月27日 年月28日 年月29日 年月30日 年月31日 填表说明：1、《检验合格标志》应在检验合格有效期内；2、乘客须知要向乘客告知乘梯过程中注意事项；3、平层精度在±15mm；轿厅门开启无阻碍；4、呼梯板各按钮齐全有效；5、防止门夹人装置工作有效6、警铃有效；7、轿箱内要公示报警电话并能与外联系；8、轿箱内不充许粘贴
与电梯运行无关的广告，并保持清洁卫生；9、表内未尽其它事宜。 电梯安全每月检查记录表 检查项目检查日期机房 门锁 机房 照明 救援 工具 救援程 序说明 曳引绳色 标与楼层 显示图 钢丝绳 上楼层 标示 通话 装置 灭火 装置 其它 检查 人员 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 填表说明：1、机房门应向外开启并上锁；2、机房应有足够照明亮度；3、应急救援工具齐全并放置在方便操作位置； 4、靠近曳引机墙上张贴电梯应急救援程序和曳引绳色标与楼层显示图； 5、机房与轿箱、轿顶、底坑、值班室通话有效；（2010年4月前生产的电梯要求机房、轿箱、值班室） 6、机房内应放置灭火器工具并有效。 7、表内未尽其它事宜。
电梯日常安全检查表
年检查项目 轿厢 层门、轿门安全装置警示标识安全运行信号显示装 置 其他情况处理措施 电梯安全专项检查表 月日 检查内容 检查情况 责任 人在电梯轿厢显著位置标明有效的安全检验合格标志；并按规定固定在显著位 置； 有电梯安全使用的警示说明或者张贴安全注意事项； 轿厢内应装有紧急报警装 置； 当电梯行程大 于30 m时，在轿厢和机房之间应设置 对讲系统或类似装置； 轿箱内应有应急照明。 电梯停层保护装置应完好有效，保证空载或满载的轿厢可靠地停靠在站层上； 轿箱门应开启灵敏，防夹人安全装置完好有 效； 层门、轿门的门扇之间，门扇与门套之间，门扇与地坎之门的间隙不大于6mm， 货梯不大于 8mm。 轿内（超载）报警装置，接线与固定无松动，无失效； 电梯内设置的报警装置可靠（对讲或电话），联系畅通； 错断相保护继电器，接线与固定无松动，无短接与失效； 上下极限开关，接线与固定无松动，无短接与失效； 门联锁电气开关（层、轿门门锁电气触点），接触良好，接线可靠； 轿门安全装置（安全触板，光幕等），接线与固定无松动，无短接与失效； 制动器（制动器与制动器上检测开 关） ，动作可靠，检测开关无松动与短 接； 安全钳（窗）开关，接线与固定无松动，无短接与失效； 限速器（超速、断绳）开关，接线与固定无松动，无短接与失效； 耗能缓冲器，电气开关接线与固定无松动、短接与失效。 限吊、禁入、注册、检验合格证、限载、轿门、层门、候梯厅警示标志完好清 晰。 有人操作的电梯厅门和轿厢门关好后方能开动行驶，严禁使用应急开关、门电 开 关或限位开关来开动电梯（紧急情况下除 外）； 有人操作的电梯停驶时，应须停在最底层，搬出所有载重物件，门关闭锁 好后，切断控制电源，方可离开工作岗位；电梯驾驶员每班要做好运行记 录； 载货电梯行驶中不应客货混载； 电梯检修时，应切断电源，并将电梯落到底层，在厅门前挂上严禁开动的警示 牌；在乘载厢顶部维修时，应特别注意对重块上下运动，不应将乘载厢开到最高 层； 在乘载厢顶上维修时，应将紧急出入口关好，以防坠 落。候梯厅呼层、楼层等显示信号系统功能有效，指 示正确；轿厢内选层、楼层等显示信号系统功能有效， 指示正确。
电梯定期自行检查报告
文件编号 报告编号： 电梯定期自行检查报告 （适用：有机房曳引驱动电梯） 使用单位大唐彬长发电有限责任公司 管理部门设备部使用单位地址咸阳市长武县冉店 乡 联系人联系电话 使用单位代码安全管理人员 维护保养单位山东国安重工有限公司 联系人胡法江维保电话1519109929 6 （印制维保单位名称）
填写说明 1、本报告适用于有机房曵引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4 术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查工作完成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。
电梯年度自行检查报告(20171011新)
电梯年度自行检查报告 (受控版本号） 维保单位： 自检日期： 记录编号： xxxx电梯有限公司编制
一、基本信息 设备品种 单位内部编号 型号 产品编号 楼盘名称 安装地点 使用单位名称 使用单位联系人 使用单位联系电话 维保单位资质证等级 维保资质证有效期 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 主要检验仪器设备 序号 仪器名称 仪器编号 序号 仪器名称 仪器编号 1 钳型表 6 万用表 2 绝缘电阻测试仪 7 钢卷尺 3 转速表 8 钢直尺 4 塞尺 9 水平尺 5 秒表 10 限速器测试仪 检验结论 该电梯按照TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》进行了年度自行检查， 运行状况良好，所检项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号、第2号修改单的规定和电梯使用维护 说明书的要求，自检合格。 备注 检 验： 维保单位： （加盖公章或检验专用章） 年 月 日 审 核： 批 准：
二、自检项目 序号检验项目及其内容 自检 结果 自检 结论 1 1技 术资 料 1.1使用登记资料、安全技术档案、管理规 章制度、日常维护保养合同、特种设备作 业人员证 符合要求合格 2 2 机房 (机 器设 备 间) 及相 关设 备2.1通道设施和畅通、通道照明、通道门； 机房照明、照明开关、插座；主开关与照明 等电路的控制关系 符合要求合格 3 2.2驱动主机：工作状况、轮槽磨损、制动 器动作情况、手动紧急操作装置 符合要求合格 4 2.3控制柜、紧急操作和动态测试装置：断 错相保护、紧急电动运行装置、层门和轿 门旁路装置(如有时)、门回路检测功能(如 有时)、制动器故障保护(如有时)、自动救 援操作装置 符合要求合格 5 2.6限速器电气安全装置、封记及运转情 况、限速器动作速度校验(如有时) 符合要求， 校验报告见附录A 合格 6 2.7接地连接符合要求合格 7 2.8电气绝缘动力： MΩ 照明： MΩ 安全： MΩ 合格 8 3 井道 及相 关设 备3.1轿厢与井道壁距离、极限开关、井道照 明、井道安全门和井道检修门门锁及电气 安全装置(如有时) 符合要求合格 9 3.2底坑设施与装置：底坑底部、停止装置符合要求合格 10 3.3限速绳张紧装置：电气安全装置符合要求合格 11 3.4缓冲器：缓冲器固定和完好情况、对重 越程距离、缓冲器液位和电气安全装置（如 有时） 符合要求合格 12 4 轿厢 与对 重4.1轿顶检修装置和停止装置、轿厢安全窗 (门) 电气安全装置（如有时）、轿厢面积 轿厢超面积载货电梯的控制条件（如有时） 符合要求合格 13 4.2对重（平衡重）的固定、识别数量的措 施 符合要求合格 14 4.3轿厢紧急照明、紧急报警装置符合要求合格 15 4.4轿厢地坎护脚板符合要求合格 16 4.5轿厢超载保护装置符合要求合格
TSG T7001 2011电梯定期检验自检报告
曳引驱动与强制驱动电梯 报告编号： 重庆市电梯年度自检报告 注册代码 使用编号 使用单位 维保单位 自检日期 （重庆xx电梯安装维修有限公司印制）
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001—2009）《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于电梯定期的自行检验。 2.定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。 3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。 5. 自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实 记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。可以 使用统一规定的简单标记，表明“符合”、“不符合”、“合格”、“不合格”、“无 此项”等；要求测试数据的项目必须填写实测数据；未要求测试数据但有需要 说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明或“见附页”等。 6.。标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期 标准生产的电梯，可以不检验的项目。 7.本报告一式二份，由维保单位和使用单位分别保存。 公司地址：重庆市渝北区xxx 电话：023-xx 传真：023-xx 重庆市电梯年度自检报告
使用单位名称 使用单位地址邮政编码联系人联系电话 维护保养单位名称联系电话 设备技术参数及设备基本信息 设备名称□客梯□货梯□观光梯□医用梯□汽车电梯规格型号 设备类型□有机房□无机房设备型式□曳引驱动□强制驱动产品出厂编号制造日期年月日额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数层站门控制方式 曳引机型号曳引机编号 控制屏型号控制屏编号 限速器型号限速器编号 曳引比曳 引 机 曳引绳根数 开门方向□中分□旁开(左、右)曳引绳直径 mm 开门宽度 mm 曳引轮直径 mm 轿厢规格 深度： mm 宽度： mm 电 动 机 型号 功率 kW 同步转速 r/min 额定电流 A 检验仪器1、绝缘电阻测量仪2、钳形电流表3、转速表4、秒表5、照度计6、卷尺7、钢直尺8、塞尺9、磁力线锤 备注 该电梯的维护保养质量符合《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）和《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）的相关要求，运行正常。 自检结论： 自检员资格证号： 自检员签字： 年月日维保单位许可证编号： （加盖公章或检验专用章） 批准人签字： 年月日
曳引驱动电梯年度自检报告
曳引驱动电梯 年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号：梯川A 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号： 编制审核批准 公司
目录 说明 (3) 信息表.............................. .. (4) 使用单位资料自查表 (5) 自检项目及其内容（要点）及结论 (6) 附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11) 附表2 限速器校验数据记录表 (13) 附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14) 附表 4 安全管理员 (15)
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 (1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （含第1、2号修改单） (2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） (3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》 (4)电梯相关设计文件 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工 整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
电梯定期自行检查报告记录表
电梯定期自行检查报告记录表 1
文件编号:XXXX-XXX- 报告编号:XXX 电梯定期自行检查报告 (适用:无机房曳引驱动电梯) 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话 使用单位代码安全管理人员 维护保养单位 联系人维保电话 2
(印制维保单位名称) 填写说明 1、本报告适用于无机房曵引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照<电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯>要求,正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全,不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出,也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写,还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整,语言应规范通顺,术语要标准,按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改:将正确内容填写在其旁边,并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改,不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带”□”可选项, ,也可根据实际情况、依 据有关安全技术规范填写,或经过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时,应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目”检查结果”栏的填写: a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目,应在栏内记录实际测量数据,或在附表记录实际测量数据,并在栏内记录统计数据;数据填写值最少修约至标 3
准要求的最小位数; b、未要求测试数据但有需要说明的项目,应当以简明扼要的文字说明;未要求测试数据且无需说明的项目,根据检查情况分别填写”符合”、”不符合”、”/”(表示无此项); c、既有测试数据要求又有定性要求的项目,除按a款要求填写数据外,还要按b款要求填写定性部分检查结果; d、遇特殊情况,可填写”因……(原因)未检”、”待检”、”见附表”等;有需要说明的项目,用简单文字说明现场检查状况;内容过多时,可填写”见附页XX”,并增加附页填写,附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目”检查结论”栏根据”检查结果”分别填写”合格”、”不合格”、”/”(表示无此项)。 8、”其它”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、”备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。”检查日期”填写检查工作完成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份,由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。 4
有机房曳引驱动电梯年度自检报告2017
业务编号： 有机房曳引驱动电梯年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯 设备品种：□曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯维保单位： 自检日期：年月日 自检员（签字）： 审核（签字）： 批准（签字）： 自检结论： （维保单位） （公章或检验专用章）
填写说明及注意事项 1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。 2、标记说明： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在 自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容 与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”； “无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 3、数据填写要求： （1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。 （2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。 （3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。 4、 5、平衡系数现场检验的填写附表1，各层门检验数据填写附表2。 6、无检验、校核、审核人员签名和未填写检验日期的检验记录无效。
电梯自行检查制度
电梯自行检查制度Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness，and make the work orderly. 简介：该制度资料适用于公司或组织通过程序化、标准化的流程约定，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，从而协调行动，增强主动性，减少盲目性，使工作有条不素地进行.文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容. 1、电梯维护保养包括半月维护保养、月度维护保养、季度维护保养和年度维护保养。 2、电梯维护保养工作须由取得相应电梯维修项目许可的单位进行。 3、电梯维护保养的项目和内容及要求应符合以下规定： （1）《电梯使用管理与维护保养规则》TSGT5001-2009； （2）电梯安装使用维护说明书； （3）维护保养合同。 4、电梯维护保养单位对维护保养工作质量负全责。
5、维护保养过程中确需更换机电零部件" 的，应经有权决定的人员同意，并对更换零部 件的品牌、性能、寿命和价格合理性负责。 6、经维护保养交付使用的电梯不得带安全隐患运行。 7、电梯维护保养单位应按规定作好电梯维护保养记录。 8、电梯维护保养单位每年应当出具有自行检查和审核人员签字、加盖维保单位公章（或 检验专用章）的年度自行检查记录或报告，且 在特种设备检验检测机构进行定期检验前提 供。 9、电梯维护保养单位的维护保养工作由电梯安全管理员或检查人员实施监督和确认。
电梯日常巡查记录表
电梯日常巡查记录表 项目要求年度 月月月月月月 1机房 通 道及设 施 通道通畅，门 窗完好，设施完好。 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10 日 11日 12 日 13 日 14 日 15 日 16 日 17 日 18 日 19 日 20 日 21 日 22 日 23 日 24 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日运 行 主机运行无异 常，限速器运行正 常。 2轿厢 标 志及卫 生 标志清晰，轿 内清洁。 按 钮及显 示 按钮完好，功 能有效，显示清晰。 照 明及报 警 日常及应急报 警功能有效。 3开关门 开 关门 开关门功能正 常，运行无卡阻。 按 钮及显 示 按钮完好，按 钮好按，功能有效， 显示清晰。 4综合评价 运 行质量 运行，平层正 常，无异常响声。