左主干病变PCI治疗的策略和操作技术
左主干介入治疗(左主干病变)
Low Risk 3.4 3.4 2.3 11.4 20.4 3.4 16.9
Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614
金属裸支架治疗无保护左主干病变
310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
60±8
17±13
26±14
P=0.053 versus 6-month follow –up; P＜0.0001 versus 6-month follow –up
长期 3.38±0.57* 2.72±0.65**
19±14**
长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI 术对于无保护左主干病变是安全、有效的。
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
高龄冠状动脉左主干病变合并心源性休克直接PCI治疗2例并文献复习
Ｋｅ ｒ ｓ ｙ ｗｏ ｄ ：ｍｙ ｃ ｒ ｉｌｉ ｆｒ ｔ ｎ；ｃ ｒ ｉｇ ｎ ｃ ｓ ｏ ｋ；ａ ｇｏ ｌｓｙ，ｔａ ｓｕ ｎ ｌ ｅｃ ｔｎ ｏ ｓ ｃ ｒ ｎ ｒ ；ｅ ｄ ｒ ｏ ａ ｄａ ｎ ａ ｃ ｉ ｏ ａｄ ｏ ｅ ｉ ｈ ｃ ｎ ｉｐａｔ ｒ ｎ ｌ ｍｉ ａ ，ｐ ｒ ｕ ａ ｅ ｕ ｏ ｏ ａ ｙ ｌｅｌ ｙ；ｌｆ ｅｔ
竭 导 致 终 末 器 官 低 灌 注 状 态 ，临 床 主要 表 现 为 患 者 四肢 末 端冷 ， 便 量 减少 和 （ ） 智 改 变 。 临 小 或 神 其 床 诊 断 标 准是 ： １血 压 ＜ ０ ６ ｇ 且 对 血 管 （） ９／ ０ｍｍ Ｈ ， 活 性 药 物 无 反 应 ； ２ 尿 量 ＜ ０ｍＬ ｈ （ ） 在 末 （） ２ ／ ； ３ 存
ｃ ｍｐ ｉａｅ ｙ ｃ ｒ ｉｇ ｎ ｃ ｓ ｏ ｋ ｉ ｄ ｃ ｄ ｂ ｅｔｍａ ｎ ｃ ｒ ｎ ｒ ｒｅ ｉｅ ｓ ． Ｍ ｅ ｈ ｄ Ｃ ｉ ｉａ ａ ａ ｏ ａ ｉｎ ｓ ｏ ｌ ｔｄ ｂ ａ ｄ ｏ ｅ ｉ ｈ ｃ ｎ ｕ ｅ ｙ ｌｆ ｃ ｉ ｏｏ ａ ｙ ａ ｒ ｄ ｓ ａ ｅ ｔｙ ｔｏ ｓ ｌ ｃ ｌｄ ｔ ｆ２ ｐ ｔ ｔ ｎ ｅ
・ 论
பைடு நூலகம்著 ・
高 龄 冠 状 动 脉 左 主干 病 变 合 并 心 源 性 休 克 直 接 Ｐ Ｉ Ｃ 治疗 ２例并 文献 复 习
安 伟 帅 ， 震 宇 ， 峻松 ， 瑜 ， 钟 刘 张 陈光 辉
（ 解放 军 总 医院 心 内科 ， 京 １０ ５ ） 北 ０ ８３
摘要： 目的 探讨左 主干病变 导致 急性心肌 梗死合并 心源性 休克 的高龄 （ 龄 ≥７ 年 ５岁 ） 者在 主动脉 内球囊 反 患
急诊PCI操作与规范
结论及指南推荐
a)2012ESC和2013ACCH/AHA指南均认为 STEMI患者急诊PCI时实施人工血栓抽吸术是合 理的(IIa,B)，但不应作为常规应用 b) 对缺血时间短且血栓负荷大，血管较大较直，病 变位于近端的患者，可以采用人工血栓抽吸装臵 。 c) 血栓保护装臵和机械血栓抽吸未能使STEMI患者 获益，故不推荐 d) 与单纯血栓抽吸相比，血栓抽吸后联合抽吸导管 内灌注替罗非班，可以增加PCI术后罪犯血管 TIMI血流3级的比例，而不增加出血事件
急诊PCI操作及规范
程自平
急性心肌梗死再灌注治疗
时间就是心肌，时间就是生命
再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好
药物溶栓的缺点
• 20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞 • 再通后还有45%的IRA的前向血流仅为 TIMI≤Ⅱ级 • 血管再通的中位数为45分钟 • 缺乏快速预测再灌注的指标 • 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血
STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如 果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（ D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介 入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。 PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIRPAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究 发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点 事件较就地溶栓组降低了42％，再梗死的发生率 降低了68％，中风的发生率降低了56％。特别对 于发病＞3h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的 患者，急诊PCI的获益更明显。
术中抗凝
1.普通肝素：
PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普 通肝素 应用普通肝素剂量的建议：与GPⅡb/Ⅲa受体拮 抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70 u／ kg，使活化凝血时间(ACT)>200s；如未与血小板 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普通肝素 剂量应为60-100 U/kg，使ACT达到250-350 s或 300-350s。（I、C）
左主干开口病变的PCI治疗
左主干开口病变可分为单纯左主 干开口病变和合并其他冠状动脉 病变的左主干开口病变。
左主干开口病变的症状与影响
症状
左主干开口病变的症状主要包括胸闷 、胸痛、心悸等，严重时可出现急性 心肌梗死、心源性休克等。
影响
左主干开口病变可导致心肌缺血、心 肌梗死等严重后果，严重影响患者的 生活质量和预期寿命。
康复指导
定期复查
密切监测患者生命体征， 观察有无并发症发生。
根据患者情况，给予必 要的药物治疗，如抗凝、
抗血小板聚集等。
指导患者进行适当的运 动和康复训练，改善心 肺功能，促进术后恢复。
建议术后定期到医院复 查，以便及时发现和处
理可能出现的问题。
04 PCI治疗的疗效与风险
PCI治疗的效果评估
血管开通率
PCI治疗过程中需使用抗凝药物，可 能导致出血并发症，如腹膜后出血、 颅内出血等。
心肌梗死
PCI过程中可能出现心肌梗死，与冠 状动脉斑块脱落、血栓形成等因素有 关。
PCI治疗的预后与复发预防
定期复查
PCI治疗后需定期进行心电图、 超声心动图等检查，评估治疗效
果和心功能状况。
药物治疗
继续使用抗血小板药物、降脂药 物等，以预防血栓形成和血管再
左主干开口病变的诊断方法
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断左主干开口 病变的金标准，可以清晰地显示 冠状动脉的形态、狭窄程度和病
变范围。
冠状动脉CTA
冠状动脉CTA是一种无创检查方法， 可以通过多层螺旋CT对冠状动脉 进行重建，有助于发现左主干开口 病变。
心肌酶学检查
心肌酶学检查可以检测心肌损伤的 标记物，如肌钙蛋白等，有助于诊 断急性心肌梗死等严重并发症。
PCI手术操作步骤课件
血管是否有“卷须”? 左冠的RAO位
血管是否有“卷须”？ 左冠的LAO位
右冠是 “C” 或 “L”型?
观察右冠:
右冠的左前斜位
右冠似字母 “C”
右冠的右前斜位
右冠似字母 “L”
右冠似字母 “C”
右冠似字母 “L”
常用投照角度
后前位: 左冠
右前斜位：右冠
右前斜位加头位:左冠
右前斜位加头位: 右冠
术前准备
术前评估
病史 体格检查 实验室检查资料
治疗措施
常规药物治疗 除药物外，午夜后禁食、禁饮 术前至少一天开始口服阿司匹林325mg 计划支架置入者给予氯吡格雷，每日75mg，负荷剂量 300~ 475mg 术前使用镇静剂/麻醉剂
签署知情同意书
手术过程
血管入路
股动脉途径－常规途径，股骨头中下1/3结合部位 止血方式：弹力绑带和股动脉止血器多可以。
手术过程
再次冠脉造影与术前对比，评价血管通畅性和残余狭 窄
常用投照角度介绍
RAO (右前斜位):
增强器在病人的右上方
LAO (左前斜位):
增强器在病人的左上方
Cranial（头位）:
增强器靠近病人的头部
Caudal（脚位）：
增强器靠近病人的足部
Lateral（侧位）:
增强器在病人的侧面
PTCA/Stenting Vasodilating drugs: Nitroglycerine Surgery
急性闭塞
冠脉穿孔
血栓
血栓
Clot formation that obstructs a blood vessel
Right Coronary Thrombus
肋骨类似左手
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
PCI
90min 急诊PCI 2小时内转诊PCI 2小时以上溶栓后转诊PCI
总缺血时间每延长30min，1年死亡率增加 7.5%
适应证
直接PCI* STEMI症状发作12小时内 严重心力衰竭或心原性休克 有溶栓禁忌症并且发病<12小时 发病12~24小时内临床症状和（或）心电图提示持续性缺血 发病12~24小时内临床症状消失的高危患者 无血流动力学障碍的患者直接PCI时处理非IRA
迅速使IRA再通，并且达到TIMI３级血流
④
⑤ ⑥
心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低
高危患者存活率较高 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低
⑦
⑧
致命性颅内出血风险降低
缩短住院天数
左主干病变典型的心电图改变为：
（1）aVR导联ST段抬高，
（2）同时I、II、V4-V6导联ST段压低。 如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联 ST段抬高的程度应当大于V1导联。
ACC/AHA 建议分类
I I I IIa IIb III：有害 IIa IIa IIa IIb III：无益处
ACC/AHA 证据级别
A B B B C B B B B B Bຫໍສະໝຸດ STEMI患者延迟或择期PCI
临床证据表明溶栓失败或IRA再闭塞 溶栓后3~24小时IRA通畅 无创检查提示缺血 发病<24小时，IRA通畅但是存在影响血流动力学的严重狭窄 发病>24小时，IRA完全闭塞但是无严重缺血证据的血流动力学稳定 的无症状患者
* 总目标是患者就诊于有PCI能力的医院，首次医疗医疗接触90分钟内完成 直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）；患者就诊于无PCI能力的医院， 120分钟内完成直接PCI（建议分类：I，证据级别：B）。
左主干病变策略选择
左主干病变策略选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）作为目前应用最为广泛的血运重建方式，两者在治疗方式上截然不同。
随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用，PCI的治疗范围不断突破禁区，而微创技术、更加完善的术后护理，也使得部分病人对CABG的接受度得以提高，应该说两种手术方法都是安全和有效的，但又有各自的优缺点。
而左主干病变作为一类特殊的冠脉病变，是选择PCI，还是CABG，一直以来都是大家讨论的重点。
SYNTAX研究是首个比较DES（第一代DES）和CABG治疗左主干病变和三支血管病变的临床随机试验，对于目前血运重建策略的选择具有一定的指导意义。
该研究的一级临床终点为12个月的MACCE（主要心脑血管事件），包括全因死亡、非致死性脑血管意外（CVA）、非致死性MI和再次血运重建术。
此外，该研究引入了SYNTAX评分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点，整体评估冠状动脉病变的复杂程度，以指导血运重建策略的选择。
SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果分析显示，对于病变复杂程度为低度（SYNTAX评分为0－22分）或中度（23－32分）的左主干病变患者，PCI与CABG对MACCE的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当。
而在评分≥33分的患者中，PCI组较CABG组MACCE显著增多（46.5％VS. 29.7％，P=0.003）。
里程碑式的SYNTAX研究改变了无保护左主干病变PCI和CABG治疗策略的格局，提升了PCI治疗的地位，也直接推进了指南的更新。
2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南建议，SYNTAX评分≤22分的左主干病变患者，PCI由之前的IIaB/IIbB类推荐变为IB类，推荐级别升高；SYNTAX 评分23－32分的患者，为IIaB类推荐，推荐级别亦有所上升；SYNTAX 评分≥33分的患者，PCI仍然为IIIB类推荐。
PRECOMBAT研究是一项随机平行对照研究，本研究纳入了600例无保护左主干冠脉狭窄患者，随机分配到PCI组（接受西罗莫司洗脱支架）或CABG组，各300例患者。
急性心肌梗死PCI技术与规范(最全版)
急性心肌梗死PCI技术与规范（最全版）一、心肌梗死的概念心肌梗死的定义可以根据临床、心电图、生物化学和病理学特征做出。
过去，在世界卫生组织有关疾病发生率的研究中，具备下述3个特征中的2个即可诊断心肌梗死：典型症状（即胸痛）、心肌酶升高和出现Q波的典型心电图表现。
但是，由于更敏感、更精确的血清生化标记物与更精确影像技术的出现，现在可以发现过去不能诊断的非常小的心肌梗死灶。
现有的技术已经能识别重量＜1克的心肌坏死灶。
因此，心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。
可以从病理学、生物化学、心电图和影像检查4个方面对心肌梗死进行定义（表1)。
病理学上，心肌梗死是由于心肌长时间缺血引起的心肌细胞死亡。
根据病理学表现，可以对梗死进行分期：急性期（6小时～7天）、愈合期（7～28天）和已经愈合期（29天以上）。
心肌坏死时，由于心肌细胞损害，导致各种蛋白如肌球蛋白、心脏肌钙蛋白T和I、肌酸激酶（creatine kinase, CK）和乳酸脱氢酶等释放进入血液循环，并且可以检测出（表2）。
当血液中某些敏感和特异的生化标记物例如心脏肌钙蛋白和肌酸激酶MB片段（CK-MB）水平升高，同时还有临床急性缺血的背景，即可诊断心肌梗死。
这些生化标记物可以反映心肌缺血，但是不能说明缺血的机制。
因此，临床上没有缺血证据，但是血液中生化标记物浓度升高，此时应着重寻找心肌损害的其他原因，例如心肌炎。
心肌缺血心电图的主要表现是ST段和T波改变。
还可以有心肌坏死的表现，主要是QRS波群的变化。
下列心电图标准（无QRS波群干扰因素，例如左束支传导阻滞、左心室肥厚和WPW综合征）用于诊断心肌缺血（表3），但是仅靠它还不足以诊断心肌梗死。
心肌梗死的最终诊断有赖于发现血液中心脏生化标记物浓度升高。
从临床实用角度而言，根据体表心电图上有否ST段抬高，将急性心肌梗死分为ST段抬高心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST-elevation myocardial infarction， NSTEMI）。
心血管介入培训第10月份答案
心血管内科介入培训第10月答案1、简述无保护左主干病变的介入治疗策略？学员回答：LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或是双支架技术。
一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。
开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，即贴近其喇叭口形状。
支架的大小和长度是依据血管的参考内径和病变长度决定的，原则上左主干病变支架选大不选小，再细的左主干均相对会较粗，至于长度不宜选太短，因为支架太短一不易定位，二容易脱落。
左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架（crossover），或双支架技术如crush、culotte、T型、V型或kissing支架治疗。
目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush （stepcrush），甚至分步Kissing（stepKissing）技术完成双支架植入。
2、请评价血管内超声在左主干介入治疗中的应用价值？学员回答：IVUS能够提供冠脉病变的定量和定性的相关信息。
特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。
IVUS可为这些病例提供准确的解剖信息，同时评估斑块的稳定性，帮助决定最好的介入治疗技术及选择合适的球囊、支架。
此外，在支架植入后进行IVUS检查，有助于评价植入支架膨，胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及残余狭窄，以及分支开口是否受压等。
3、简述分叉病变的分型？学员回答：分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布。
有Duke、Lef èvre、Safian分型和Medina分型。
Medina分型：按序记录分叉病变三支血管中任一支超过50%狭窄血管，记录顺序为主支近段、主支远段及边支血管:1表示存在严重狭窄，0表示无严重狭窄。
三个数字以逗号相隔。
4、简述分叉病变的治疗术式？学员回答：主要分为单支架术和双支架术。
双支架术指主支分支均植入支架，术式包括Crush、Mini-crush、DKcrush,DKmini-culotte,T-stent 等。