家庭经济困难学生及家庭情况调查表
家庭情况调查表&贫困认定表
影响ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况无
家庭遭受自然灾害情况：无。家庭遭受突发意外事件：无
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：无业。家庭欠债情况：负债累累
其他情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇政府或当地民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
政府或
民政部
门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：湖南城市学院
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
汉
身份证
号码
政治面貌
家庭人均
年收入
学院（部）
专业
房地产经营与管理
学号
年级
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
1、家庭经济困难，确实无力承担在校期间的学费和生活费
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□农村
家庭人口数
毕业
学校
西宁市第二十八中
个人
特长
孤残
□否
单亲
□否
烈士子女
□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
家庭经济困难学生家庭情况调查表
附件一：
家庭经济困难学生家庭情况调查表系：专业：班级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－。
贫困学生家庭基本情况调查表
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济 困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
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班 级 评 议
日
月
年
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所在系意见
日
月 年∖l√
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高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
家庭经济困难学生认定及调查表
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
河南省家庭经济困难学生评价认定调查表
家庭变故
1、近两年内未出现家庭变故
1□2□3□
2、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况
3、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故
七
就学人口
1、1人；2、2人；3、3人及以上
1□2□3□八ຫໍສະໝຸດ 学生本人消费状况1、一般；2、较少；3、很少
1□2□3□
九
学生本人健康状况
1、健康；2、较差；3、很差
学生签字： 班主任签字：总分值：
5、父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
二
父母劳动能力
1、父母两人均为身体健康且有一技之长
1□2□3□4□5□6□
2、父母双方只有一人为身体健康且有一技之长
3、父母双方均为身体健康但无一技之长
4、父母双方有一人或两人为3-4级伤残或有一定劳动能力
5、父母双方有一人或两人为1-2级伤残
附件1
河南省家庭经济困难学生评价认定调查表
年 月 日
序号
主要指标
调查内容
信息选择
一
父母职业
1、父母双方有一人或两人为公司股东或高管、私营业主、全职太太
1□2□3□4□5□
2、父母双方有一人或两人为公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户
3、父母双方有一人或两人均为进城务工人员或合同制工作人员
4、父母双方有一人或两人均为务农或临时务工
3、近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失
4、近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失
五
医疗支出
1、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以下
1□2□3□4□
2、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万）
北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表【模板】
XX大学经济困难学生家庭情况调查表注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡镇政府或民政部门核实、盖章后，交到学校。
父母单位证明：入学前受助情况：学校审批意见：（以上两页正、反面打印）《经济困难学生家庭情况调查表》填表说明为了能更深入、准确地了解该同学的困难情况，以便为该同学提供经济上的帮助，我们希望学生本人能认真填写此表，详细说明家庭困难情况；出示证明的单位能认真调查，如实填写学生家庭的相关情况，谢谢您的支持。
一、学生本人基本情况1、学号：入学后的XX大学学号；2、电话：学生本人在京的手机号码，务必能联系到本人的；3、家庭地址：填写至门牌号；4、家庭电话：家里的座机，能联系到家人的。
二、家庭成员及经济基本情况：1、家庭成员及收入：按实际情况填写；2、家庭务农需填写清楚家中是否有土地，面积，种植农作物情况；3、家庭困难主要原因：需简明扼要说明家庭主要支出项目情况，不包括填表人到XX大学上学的各项支出。
三、政府部门证明及父母单位证明：1、北京生源不需填写此类信息，需另附由当地民政部门开具的家庭低收入证明或家庭低保证明；2、京外生源填写此类信息需认真填写家庭基本情况是否属实，父母务农须由乡镇级政府出具家庭收入证明；城镇居民由民政部门认定家庭基本情况是否属实；3、家中有低保证明、残疾人证等证明家中确实困难的证件另附；4、家中有大病、重病等重大开销的情况，需另附医院医疗相关证明。
四、入学前受助情况1、本科生填写在高中期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由高中班主任确认属实；2、研究生填写在本科期间是否受到资助及资助额度等相关信息，并由本科院系老师确认属实。
五、学校审批意见1、由填表学生入学后交至学院辅导员老师处，学院老师按工作程序进行审核批复；2、学院审核批复后上报至学生资助中心复核。
（此页不用打印上报）。
普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
公办通俗高校家庭经济艰苦学生【1 】及家庭情形查询拜访
表
黉舍：_______________院（系）_________________专业：_______________年级：________________
附：
填表解释
1.此表为申请国度励志奖学金.国度助学金及国度助学贷款等必备表格（研讨所此表仅做申请国度助学贷款之用）,所有申请赞助的学生都必须用黑色碳素笔卖力填写,确保内容精确无误.
2.申请人必须出具怙恃或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印), 若怙恃或监护人无身份证,须出具户籍地点地派出所开具的户籍证实.
3.申请人必须如实出具相干证实的复印件,若是下岗职工的后代,须出示家长有用的下岗证实复印件,并注明下岗时光,是否已再就业;若是残疾人士,须出示有用的残疾证复印件.
4.单位.村委会(居委会）及乡 .镇当局（街道处事处）看法空白,且负责人没有签字,无单位接洽德律风及盖单位公章,此表无效,各单位必须对学生申请材料的真实性负责.
5.此表一式两份（黉舍和有关单位各一份）.
6.学生未满18岁,怙恃或监护人必须到校筹划相干手续.。
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贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
表(请用碳素笔填写，金额部分涂改无效) 学校: 院(系): 专业: 年级:
附:
填表说明
1. 此表为申请国家励志奖学金、国家助学金及国家助学贷款等资助必备表格（研究生此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护
人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。
4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。
各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
5. 此表一式两份（学校和有关单位各一份）。
6. 学生未满18岁，父母或监护人必须到校办理相关手续。