中医药治疗恶性肿瘤--从个体化临床实践到循证医学治疗(姑息会议)

中医个体化治疗模式
中医药治疗恶性肿瘤的理论基础以整体观念和辨证论治为核心，其 形成与发展遵循“百家争鸣→实践检验→理论统一→指导实践”的 过程，即以有效为先，本质上与循证医学以证据为基础的本质有相 似性。
• 辨证论治为主的个体化治疗模式 中医治疗疾病（包括肿瘤）采用 的辨证论治为主的治疗模式，是中医药个体化治疗的重要体现形式
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“医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将 被证明是错误的。 而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的” 。 -------1956年,哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授
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循证医学与个体化治疗
• 随着循证医学的发展，发现许多问题：
推荐分级 证据水平 治疗、预防、病因的证据
1a
lb A 1c
RCTs的系统评价
单项RCT（95%CI较窄） 满足下列要求：①用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败 ；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎 的化学治疗或心室嘶动的除颤治疗)：或②应用传统方法治疗， 许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无死亡或治疗失败(如用 青霉紊治疗肺炎球菌感染) 队列研究的系统评价 单项队列研究(包括质量较差的RCT，如随访率<80%) 结局研究 病例对照研究的系统评价 单项病例对照研究 病例系列分析及质量较差的病例对照研究 未经临床流行病学分析评价的专家意见
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个体化治疗与中医辨证论治
• 传统中学的辨证论治思想与现代医学的个体化 治疗理论不谋而合 • 辨证论治是个体化治疗的集中体现和高度概括。 • 中医实践的个体化特征决定于中医整体观念和 辨证论治的学术思想，而现代医学的个体化治 疗是基于生物学(分子生物、细胞生物)、生理 学、病理学、解剖学等多种学科基础上。
– 为什么同一种治疗方案对同样的癌症患者效果 却明显不一样？ – 为什么同一种癌症预后上有明显的不同? – 为什么同一种癌细胞具有不同的侵袭及转移能 力? – 为什么……………
• 个体化治疗的概念应运而生。
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个体化治疗
患者之间以及同一患者在不同状态下存在较大变异。不同患者
2a 2b B 2c 3a 3b C D
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Sackett DC,et al. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed. , 2000
参与临床决策的因素
证据 1.病人资料 2.基础、临床、 流行病学研究 3.随机对照试验 4.系统综述 指南 病人/医生因素 1.文化信仰 2.个人的价值 3.经验 4.文化程度 伦理 道德
效和患者的耐受性。
方法:按GCP原则由5中心应用同一方案治疗并观察患者。所有患者纳入后均接受NP化 疗,并随机分入治疗组口服参一胶囊或对照组口服安慰剂。开盲前统一评定疗效和不良 反应,之后统一分析生存数据。
•
结果：共收入经病理或细胞学检查确诊的Ⅲ~Ⅳ期非小细胞肺癌115例,其中男性79例,
女性36例;鳞癌29例,腺癌71例,腺鳞癌8例,其他7例;Ⅲ期45例,Ⅳ期70例;既往曾经化疗 者17例,初次化疗者98例;未经放疗者100例,曾经放疗者15例;曾经手术者23例,未经手术 者92例。由于患者放弃治疗(4例)和治疗1周期后发生严重不良事件(5例),共9例未能完 成观察,完成疗效观察者共106例。治疗组近期有效率为33.3%(17/51),对照组为 14.5%(8/55)(P=0.011);治疗组平均生存期为15.3月,对照组为9.7月;治疗组中位生存期 为10.0月,对照组为8.0月,差异均有统计学意义(P=0.0088)。
中医药治疗恶性肿瘤的研究现状
• 中医药疗效特点“带瘤生存”： 强调的是患者的主观感受，改善症状、提高生存质量和延 长生存时间。 • 中医药在治疗恶性肿瘤中的作用： • 在放化疗、靶向药物治疗中的减毒增效作用
• 手术后的康复和降低复发转移
• 晚期患者的改善生活质量、延长生存时间等
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知识
临床 决策
外部的规定和限制 1.政策法律 2.社会标准 3.时间 4.医药费报销
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EBM存在的问题
绝大多数的临床试验是在非华人群体中完成的，其结果能否直接搬到中 国应用是一个问题； 中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水 平； 绝大多数重要的医学文献是以英文发表的，许多医生由于英语水平的限 制不能直接阅读英文文献； 计算机和互联网发展的总体水平较低和不平衡； 国家和地区现行的医疗卫生体系在许多方面尚不具备发展循证医学的条 件。
疗配合应用可达到12个月,是晚期非小细胞肺癌的一种有效治法。其中,脾虚痰湿型患者中位生存期
达到13个月,有可能进一步提高疗效。
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长春瑞滨合并顺铂(NP)加参一胶囊或安慰剂治疗晚期非小细 胞肺癌的多中心双盲随机临床研究报告
• • 研究的目的：观察参一胶囊辅助长春瑞滨+顺铂(NP方案)治疗晚期非小细胞肺癌的疗
典型病例
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中医治癌特色与优势
中医学认为癌瘤的病机是“毒发五脏”, “毒根深茂 藏”, 是局部属实，全身属虚的一类病证。
中 医 癌 症 观
“毒发五脏”
癌瘤
内脏病变在 局部的表现
病机
“毒根深茂藏”
病灶由里及表 隐蔽而广泛
治 疗 特 色
整体观念
辨证论治
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Baidu Nhomakorabea
中医药治癌特色与优势
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个体化治疗与中医辨证论治
• 异病同治：指不同的疾病在其发展过程中出 现相同的病机，表现为相同的证，则应采取 相同的方法进行治疗。
– 中医：原发性肝癌与胃癌在疾病发展的过程中都常 出现肝郁乘脾的表现，治疗上均采用疏肝健脾之法 治疗。 – 西医：伊马替尼最初在治疗慢性粒细胞白血病上取 得较好疗效，后来用于治疗恶性问质瘤也取得显著 效果；贝伐单抗治疗大肠癌和肺癌均取得较好疗效
•
结果:肺郁痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型及气阴两虚型肿瘤总缓解率分别为9.1%、23.6%、
11.5%、13.2%(P<0.05);瘤体总稳定率分别为69.7%、77.8%、69.2%、78.9%(P>0.05);中位生存 期分别为308天、401天、300天和326天(P>0.05);1年累积生存率分别为45.63%、51.53%、 41.95%、46.01%(P>0.05)。结论:益气化痰法可使Ⅲ、Ⅳ期 NSCLC 的中位生存期达到9个月,与化
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中医药治疗恶性肿瘤RCT研究
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“十五”国家科技支撑计划课题“中医药提高非小细胞肺癌
中位生存期的研究”
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目的：观察益气化痰法延长Ⅲ、Ⅳ期非小细胞肺癌(NSCLC)生存期的作用。
方法:采用RCT方法,将符合标准的病例按肺郁痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型及气阴两虚型四型, 辨病治疗以益气化痰法为主,辩证治疗分别以宣肺除痰、益气除痰、滋阴化痰、益气养阴法为主。用 乘积极限(K-M)法分析不同证型的中位生存期及中位疾病进展时间。
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临床证据分级： • 第1级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机 对照试验后所作的系统评价。 • 第2级:单个的大样本随机对照试验。 • 第3级:设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照的系
列病例观察。
• 第4级:专家意见。
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循证医学证据水平分级及依据
– 根据NHL的CD20表达水平，选择性使用利妥昔单抗。
– 根据特定基因的突变、表达或多态性水平，选择性地使用 分子靶向药物
– 化疗药物敏感性试验
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个体化治疗
• 2009年度ASCO：《老龄人肿瘤学：根本的个体化癌症治疗》： • 个体化的癌症治疗，包括2个方面：肿瘤和患者。 • 对于肿瘤，主要在于努力鉴定肿瘤发生发展的机制，因而可被更加有 效地靶向治疗。 • 对于患者，不同年龄人群的肿瘤发生明显不同。有资料显示，运用老 年医学的一些技术分析，可改进对肿瘤患者的预后评价。老年人有显 然不同的生活经历和生理功能状况，应该个体化预测他们对治疗的耐 受性以及治疗意愿等。比如，目前治疗NSCLC，考虑患者条件时， 也不再仅满足于PS评分一个相对中性的背景。老龄人肿瘤学，其研 究终点在于：维护癌症患者的生活独立和个性化目标。世界人口逐渐 老龄化，应该不断努力，给老龄癌症患者提供关于肿瘤本身和病人— —这两个方面的治疗。 • 文章最后认为：研究老龄人肿瘤学，根本的目的就是个体化癌症治疗。
因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用 等应答的个性，根据患者的具体情况，通过临床检测 手段，筛选确定针对这一患者个体特点的相对最佳的 治疗方案。
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个体化治疗
• 近年来肿瘤领域研究的热点，个体化治疗：
– 根据NSCLC的EGFR是否突变，选择性使用吉非替尼治疗； – 根据乳腺癌Her2表达水平，选择性使用Herceptin单抗；
• “三因制宜”：根据患者具体情况，因人、因时、因地制宜地进行 治疗，建立在个体差异化基础上的“三因制宜”。
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治疗的个体化与规范化？
• 辨证论治为主的个体化治疗模式
• •
个性与共性
对立与统一
• 中医肿瘤诊疗规范/临床诊疗指南
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循证医学
循证医学（ evidence-based medicine ， EBM ）：有意识地、明确地、 审慎地利用现有的最好证据制定关于个体病人的诊治方案。 应用最佳证据，通过谨慎、准确而明确的确认与评估，做出医学决 策的实践活动 ---------1992 年美国医学会杂志 JAMA 第 17 期首先提出了循证医学 （Evidence-based Medicine）的基本概念 提倡医生需结合当前最好的临床研究依据、专业知识和技能以及患 者的选择作出临床决定，其结果是医生和患者形成诊治联盟，使患 者获得最好的临床结果和生存质量。
• 整体观念：强调治病求本、审证求因，重视内因的主 导作用。时时注意整体状况，以机体为本，瘤体为标
: 根据不同病因、病机、体质以及不同症状 • 辨证论治 体征，制定相应治则，进行辨证施治。临床用药，除 应注意各种肿瘤的特点外，尤其注意病人的个体差异 ，最终实现个体化治疗。 ，注意机体正气。
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中医药治疗恶性肿瘤 ------从个体化临床实践到循证医学研究
广州中医药大学第一附属医院
肿瘤中心 林丽珠
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中医药治疗恶性肿瘤案例举偶
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• 陈XX • 香港人，2002年3月发现肝脏占位性病变， AFP（＋），在香港多次行介入治疗，同 时服用中药，至今生存良好已近十年。
应用同样剂量的同一种药物，其血浓度可有获得差异。 对不同的个体，采用固定的治疗方案，则不可能均获得满意的 疗效。 对每个具体的患者均应评估获益/风险比，以确定治疗方案，并 在长期的医疗实践中不断总结经验。
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个体化治疗
• 概念：以每个患者的信息为基础决定治疗方案，以基
•
结论:参一胶囊辅助化疗可能提高患者的近期疗效和生存期,值得进一步临床观察。
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中医肿瘤学临床研究发展
群体性研究 单个病例研究 群体性研究 个体化研究
随机对照研究 多中心研究
个案报道
无对照报道
非随机对照研究
个案报道 典型病例
病例记录
无病理 改善症状
回顾性研究 历史对照研究
EBM指导
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个体化治疗与中医辨证论治
• 同病异治：在同一种疾病当中，由于疾病 发展的阶段不同，病理变化不同，所表现 出来的“证”不同，根据辨证论治的原则， 采用不同的治疗方法。
– 中医：原发性肝癌患者有的表现为肝郁脾虚型、有 的为肝肾阴虚证，前者以疏肝健脾为主，后者以滋 养肝肾为法。 – 西医：乳腺癌患者Herb-2受体阳性者，赫赛汀治 疗效果好。ER、PR阳性者，内分泌治疗效果好。