羊水过多临床路径(完整版)
羊水过多2016
羊水产生和吸收失衡
羊水量异常
定义
羊水量超过2000ml者，称为羊水过多 与胎儿疾病尤其是胎儿畸形、多胎妊娠、妊娠 期糖尿病等因素有关。 B型超声检查AFV》8cm或AFI》25cm可诊断为 羊水过多。
发生率约为0.5%~1%
分类： -急性羊水过多 -慢性羊水过多
病因
胎儿疾病 多胎妊娠 胎盘脐带病变 妊娠并发症与合并症
临床表现
急性羊水过多 -较少见，多发生在妊娠20周~24周 -压迫症状：呼吸困难、发绀、皮下静脉显露、 下肢及外阴部水肿、静脉曲张 慢性羊水过多 -较多见，多发生在妊娠晚期 -无明显不适或仅出现轻微压迫症状
临床表现
子宫底高度及腹围大于同期孕周。 子宫张力大，有液体震颤感，胎位不清，胎心 遥远或听不清。 腹壁皮肤紧绷发亮、变薄。
Βιβλιοθήκη 特发性羊水过多病因——胎儿疾病
包括：胎儿结构畸形、胎儿肿瘤、神经肌肉发 育不良、代谢性疾病、染色体或遗传基因异常。 胎儿结构畸形以神经系统和消化道畸形最常见。
神 脑脊膜暴露，脉络膜组织增殖，渗出液增加 生成增加 经 抗利尿激素缺乏，尿量增多 管 畸 胎儿缺乏中枢吞咽功能 吸收渐少 形 消 化 道 食管及十二指肠闭锁 胎儿不能吞咽羊水 吸收渐少 畸 形
及时终止妊娠 方法： -人工破膜引产 -经羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入依沙吖啶 等方法引产
人工破膜时注意事项
高位破膜，用穿刺针刺破胎膜1~2个小孔，使 羊水缓慢流出，避免宫腔内压力骤然下降，以 免发生胎盘早剥、血压骤降与休克。 密切观察孕妇血压、心率变化。
处理——羊水过多合并正常胎儿
羊水过多诊疗常规
羊水过多诊疗常规凡在妊娠任何时期内羊水量〉200Om1者，称羊水过多。
［诊断］（一）临床表现：1急性羊水过多：多发生在孕20—24周，由于在数日内子宫体积急剧增加，出现腹腔脏器上移、横隔上升、呼吸困难、不能平卧、腹壁皮肤张力过大而感疼痛，有时出现少尿甚至无尿，下肢水肿明显，宫壁紧张扪不到胎儿，听不到胎心音。
2.慢性羊水过多：常发生在妊娠晚期，由于羊水逐渐增长，压迫症状较轻，有时在产科检查时发现子宫体积大于孕周，不易扪及胎儿或胎儿漂浮明显、胎位不固定、胎心音遥远。
（二）辅助检查：1.彩超检查：是重要的辅助检查方法（羊水指数〉20cm,羊水平段〉7crn）,同时还可发现胎儿畸形。
2.羊膜囊造影及胎儿造影：了解胎儿有无消化道畸形。
3.甲胎蛋白（AFP）:了解胎儿有无神经管及消化道畸形。
［治疗］（一）合并胎儿畸形：原则上及时终止妊娠。
1.经腹羊膜腔穿刺缓慢放出适量羊水后注入雷凡诺尔50-100mg引产。
2.经腹羊腹腔穿刺缓慢放出适量羊水后使宫腔压力减低，再行人工破膜引产，可避免胎盘早剥。
3.经阴道高位破膜，缓慢放出羊水以每小时500m1为宜，必要时加用缩宫素（催产素）或前列腺索引产。
（二）胎儿正常则应根据羊水过多的程度及胎龄决定处理方法。
1.症状严重的孕妇（＜37周），应穿刺放羊水，以每小时500血速度放出，每次不超过1500πι1,以孕妇症状缓解为度。
术时应防止损伤胎盘或胎儿，严格消毒防止感染，必要时酌情给予镇静剂安胎。
3—4周后可重复放羊水减压。
2.前列腺素抑制剂——日I跺美辛2.0—2.2mg/（kg∙d）,共1-4周。
同时B超监测羊水量，羊水量再次增多，可重复使用。
消炎药有使动脉导管闭合的副作用，并在孕32周前使用。
3.妊娠近足月者，确定胎儿成熟，行人工破膜，终止妊娠。
4.症状较轻者可以继续妊娠，注意休息，低盐饮食，适量使用镇静剂，严密观察羊水量的变化。
5.无论选用何种方式放羊水，应从腹部固定胎位为纵产式，注意防止胎盘早剥与脐带脱垂的发生，并预防产后出血。
羊水过多疾病研究报告
羊水过多疾病研究报告疾病别名：羊水过多所属部位：女性盆骨就诊科室：妇产科病症体征：便秘，产后出血，乏力，胎盘早剥，胎位异常，呼吸困难，羊水中回声增强增多，静脉曲张，紫绀疾病介绍：什么是羊水过多？羊水过多是怎么回事？羊水过多可分为急性和慢性二种大多数患者的羊水量增加较缓慢，无明显的主诉，为慢性羊水过多；若羊水量在数天内迅速增加，出现严重腹胀胸闷，气急不能平卧等症状，为急性羊水过多，慢性羊水过多的发生率是急性羊水过多的3倍羊水量从妊娠早期开始与日俱增，至最后4周开始减少，足月妊娠的羊水量约1000～1500ML，妊娠任何时期，羊水量超过2000ML者，称为羊水过多，羊水增加速度缓慢者，称为慢性羊水过多，短期内羊水急剧增加者，称为急性羊水过多，羊水过多多见于胎儿畸形，双胎，糖尿病，母儿血型不合等患者，羊水过多时羊水的外观，性状与正常并无异常通过放射性核素示踪测定，证明羊水在胎儿与母体之间不断进行交换，维持动态平衡，胎儿通过吞咽，呼吸，排尿以及角化前皮肤，脐带等进行交换，当羊水交换失去平衡时，出现羊水过多或过少，羊水过多的确切原因还不十分清楚，临床见于以下几种情况胎儿畸形羊水过多孕妇中，约20%～50%合并胎儿畸形，其中以中枢神经系统和上消化道畸形最常见，无脑儿，脑膨出与脊柱裂胎儿，脑脊膜裸露，脉络膜组织增殖，渗出液增加，导致羊水过多，无脑儿和严重脑积水患儿，由于缺乏中枢吞咽功能，无吞咽反射及缺乏抗利尿激素致尿量增多使羊水过多；食管或小肠闭锁，肺发育不全时不能吞咽与吸入羊水，均可因羊水积聚导致羊水过多多胎妊娠多胎妊娠羊水过多并发羊水过多是单胎妊娠的10倍，尤以单卵双胎居多，且常发生在其中的一个体重较大的胎儿，系因单卵双胎之间血液循环相互沟能，占优势的胎儿，循环血量多，尿量增加，致使羊水过多症状体征：羊水过多有哪些症状表现？以下就是有关羊水过多症状的介绍：通常羊水量超过3000ML时才出现症状。
（1）急性羊水过多：多发生在妊娠20～24周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内由于子宫极度增大，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至出现紫绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛与食量减少发生便秘。
妇科护理重要知识点羊水过多的临床表现及治疗
妇科护理重要知识点：羊水过多的临床表现及治疗
临床表现
1.急性羊水过多
比较少见。
多发生在孕20～24周，羊水急剧增多，子宫短期内明显增大，产生系列压迫症状：腹胀、行动不便;表情痛苦;呼吸困难，发绀，甚至不能平卧;下肢及外阴可发生水肿;胎位不清，胎心遥远。
2.慢性羊水过多
比较多见。
多发生在孕晚期。
数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，多数孕妇能逐渐适应，无自觉不适;无明显不适或仅轻微压迫症状：胸闷、气急，能耐受;宫高腹围可大于同期妊娠。
检查时可有液体震颤感，胎位不易触清。
羊水过多的孕妇易并发胎位异常。
因子宫张力大，容易发生早产、胎膜早破。
胎膜破裂时，羊水大量涌出，脐带可随之冲出，导致脐带脱垂。
另外，大量羊水迅速流出，子宫容积骤然变小，子宫收缩可引起胎盘早剥。
治疗
1.取决于胎儿有无畸形、孕周及孕妇自觉症状程度。
2.合并胎儿畸形者，引产。
3.合并正常胎儿者：
(1)尽量延长至37周，前列腺素合成酶抑制剂;(2)病因治疗。
例题：
羊水过多合并胎儿畸形的处理错误的是?
A. 经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水后注入依沙吖啶引产
B.高位人工破膜放羊水，每小时500ml缓慢流出
C.破膜放羊水时总量不受限制
D.破膜后12小时仍无宫缩，予催产素引产
E.放羊水后慎防休克
正确答案：C。
西医治疗羊水过多方法
西医治疗羊水过多方法妊娠期的任何时期羊水量超过2000mL时称羊水过多。
其中在数周内或更长的时间，羊水缓慢增加者，为慢性羊水过多；而羊水量在数日至2～3周内急剧增加者为急性羊水过多。
本病病因尚不清楚，但多与胎儿畸形、双或多胎妊娠、母儿血型不合、孕妇糖尿病等因素有关。
一、羊水过多的诊断要点1．急性羊水过多：约占2%。
(1)大多在妊娠20～24周发病。
(2)机械性压迫症状：数日内子宫胀大迅速，从而出现腹部长大快、胀痛、行走不便、呼吸困难、不能平卧。
(3)体格检查：孕妇呈痛苦表情，端坐呼吸，甚或发绀；腹部过度膨胀，腹壁变薄，皮下小静脉暴露，满腹压痛。
(4)产科检查：子宫大于足月妊娠，张力大，胎位不清，胎心音不清，下肢及外阴凹陷性水肿或静脉曲张。
2．慢性羊水过多：约占98%。
(1)多发于妊娠28～32周。
(2)压迫症状不明显。
(3)产科检查：子宫显著大于正常妊娠月份，宫高超出正常百分位数，腹壁及子宫张力大，液体震颤感明显，胎位不清，有浮沉感，胎心音遥远或听不清。
3．B超检查：最大羊水平段>7cm，或羊水指数>18cm，胎儿与宫壁间距离增大，四肢呈伸展的自由状态。
同时检查胎儿有无畸形，是否为双胎。
4．畸形胎儿的判别：(1)X线检查：无脑儿、脑积水可做确切诊断。
(2)羊膜腔造影及胎儿造影：可确诊胎儿有无消化道畸形。
(3)羊水甲胎蛋白(AFP)含量测定：胎儿有开放性神经管缺陷（如无脑儿、脑膨出、脊柱裂）时AFP升高4～10倍，尤其在妊娠20周以前，诊断价值更高。
二、羊水过多的鉴别诊断1．多胎：B超或X线摄片可鉴别。
2．巨大胎儿：腹部检查及B超可鉴别。
3．妊娠合并卵巢囊肿：原有卵巢囊肿病史，B超可确诊。
三、羊水过多的西医治疗1．已确诊胎儿有严重畸形者，应终止妊娠。
宜采用经“阴”“道”高位破膜（应限制羊水，使之缓慢流出，以500mL/小时为宜）引产。
破膜12小时无宫缩，应予抗生素预防感染。
24小时仍未临产，可静脉滴注缩宫素引产，或用普拉睾酮（又名蒂洛安）促宫颈成熟。
羊水过多产前诊断及妊娠结局分析
1.5 统计学分析。本次研究运用 SPSS13.0 数据包开展数据分析 , 计量数资料以 百分率 (%) 表示 , 并通过 t 检测 ; 通过 χ2 检验 , 若 P 值低于 0.05, 代表具有统计学意义。 2．结果
2.2 治疗成本统计方面。在治疗成本统计方面 , 各类药物的成本价格为 : 替 米沙坦降压药为 1368 元 , 缬沙坦降压药为 1318 元 , 而厄贝沙坦降压药为 1441 元。
表 1 三组总体治疗有疗效率对比
组别例数 (n) 1 组（39） 2 组（39） 3 组（39）
显著疗效 (n) 12 12 11
1.1 一般资料。选取 2015 年 1 月 -2015 年 12 月我院收治的羊水过多孕妇 60 例为研究组，年龄 22-32 岁，初产妇 33 例，经产妇 27 例，孕周 23-31 周，平 均孕周 26.1±1.2 周。选取同期收治的正常孕妇 60 例为对照组，年龄 23-34 岁， 初产妇 36 例，经产妇 24 例，孕周 22-32 周，平均孕周 26.5±1.3 周。两组孕妇在 年龄、孕次以及孕周等方面的差异无统计学意义（P ＞ 0.05），有可比性
[3] 蔺 娟 , 李 浩 . 三 种 ARB 类 降 压 药 的 药 物 经 济 学 分 析 [J]. 医 学 信 息 ,2014,06(06):548-549．
羊水过多产前诊断及妊娠结局分析
史向荣 马 威 张慧萍（通讯作者）
产科临床路径 (6)
产科临床路径产科临床路径组成医疗路径:平产、难产、剖宫产护理路径:平产、难产、剖宫产高危妊娠收住院标准产房收住院标准剖宫产适应症拟入院分娩产妇处置流程生育保险单病种住院流程生育保险产科单病种结付服务告知书产科知情同意书医疗组路径:平产病种应完成的项目医嘱配比定额自费定额顺产(第一1(首次病程记录; 长期医嘱: 5%GS500ml+催产素天) 2.开出检查单，NST，1.产前护理常规 2.5u静滴(必要时)B超 2.二级护理3.普食杜冷丁100mg肌注/安临时医嘱: 定10mg静推(必1.血常规+血型+尿常要时)规米索3#(必要时)2.血生化+HIV+梅毒3.血凝系列4.心电图5.胎儿B超6.胎心监护7.产妇B超顺产(第二产后观察(宫缩，伤长期医嘱: 产后康膏:17.8*2=35.6 天) 口，出血情况) 1(产后护理常规元2(二级护理柏洁洗剂:24.4元3(普食马应龙4(会阴护理Bid 开塞露临时医嘱: 西力欣0.25g*2*4.3751(产后康2瓶多糖铁复合物胶囊(力2(辅助用药排恶露蜚能)3(外阴洗剂2瓶 PP粉顺产(第三产后观察长期医嘱: 天) 同前临时医嘱:1(血常规2(尿常规顺产(第四产后观察 1(伤口拆线婴儿保健袋26 天) 2(出院伏乐新32 3(婴保健盒4(根据需要带产后用药合计 177 115医疗组路径:剖宫产时间应完成项目医嘱内容费用配比合计自费定额当天1、首次病程录长期医嘱: (第一2、住院病历 1、产科护理常规天) 3、开出检查2、二级护理单,NST,彩超 3、普食4、初步病情谈话临时医嘱:5、手术通知 1、血常规+血型1、血生化2、血凝系列3、 HIV+RPR4、肝炎系列5、心电图，B超(胎儿+肝胆)，NST6、尿常规7、产前检查一次第二天1、上级医师查临时医嘱: 注射用苯巴比妥钠:2.90 159(47 (手术房并记录 1、青霉素皮试盐酸利多卡因注射日) 2、剖宫产谈话2、术前准备(备皮备血，液:0.25签字术前保留导尿) 氯化钠注射液:0.423、术前小结 3、鲁米那0.1术前肌注安定:0.56催产素注射液/10U/支:0.18*25%GS500ML:6.8*2=13.65%GS/250ML6.2*2=12.4维生素K1注射液/10MG:0.18消毒石蜡油/50ML/2*1=2维生素C注射液0.4*2=0.8替硝唑注射液13*2=26元抗生素(一线): 100元1、手术长期医嘱:2、术后病程记录 1、一级护理2、禁食6小时后改流质3、留置导尿24小时4、注意切口渗血，恶露5、抗生素(一线或者二线)，头孢，青霉素类6、 10%GS500ml+催产素207、支持药物临时医嘱:1、平卧6小时2、心电监护6小时3、腹压沙袋6小时4、立止血2ku静推st5、杜冷丁75mg肌注6、平衡液500ml静滴st第三天1、病程记录长期医嘱: 产后康膏:17.8*2=35.6362(68 (术后同术后当天元第一天) 腹部切口微波理疗 QD 八珍颗粒:30.3*2=60.6临时医嘱: 元1(产后康2瓶柏洁洗剂:24.4*2=48.82(辅助用药(排除恶露) 元3(外阴洗剂2瓶桂枝茯苓:64.2元5%GS500ML:6.8*2=13.65%GS/250ML6.2*2=12.4催产素注射液2*0.25维生素K1注射液/10MG:0.18维生素C注射液0.4*2=0.8替硝唑注射液13*2=26元抗生素(一线): 100元第四天1、病程记录长期医嘱: 5%GS500ML:6.8*2=13.6 153(48 (术后1、二级护理 5%GS/250ML6.2*2=12.4第二天) 2、普食催产素注射液2*0.253、补液同前维生素K1注射液4、伤口理疗qd /10MG:0.18临时医嘱: 维生素C注射液1、血尿常规 0.4*2=0.8替硝唑注射液13*2=26元抗生素(一线或二线):100元第五—病程记录长期医嘱: 抗生素(口服):10元 10 六天 1、二级护理(术后2、普食三-四 3、根据病情改用口服抗天) 生素第七天病程记录 1、切口拆线带药: 100 150 (术后2、出院婴儿保健袋: 第五天) 3、婴保健盒一只 26元4、根据需要带产后用药抗生素:100元785(6 定额马应龙 984 150开塞露西力欣0.25g*2*4.375多糖铁复合物胶囊(力蜚能)PP粉立芷雪择期剖宫产适应症:?疤痕子宫 ? ?高龄初产(臀位 ? 横位 ? ) ?骨盆畸形 ??社会因素(身高<150cm ? ;年龄>35周岁 ?;高度近视>800度 ? )择期剖宫产术前标准住院日2天～如无原因超过正常期限2天～系统将预警。
产前超声检查-羊水过多
三、脐带胎盘因素 胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着，巨大胎盘
羊水的吸收减少
（1）消化系统：口腔畸形（无口畸形、无舌畸形、小下 颌）、甲状腺肿、食道或小肠狭窄及闭锁、巨结肠、 膈疝、十二指肠狭窄、环状胰腺、腹裂畸形、脐疝、 唇腭裂、腹腔积液
（2）呼吸系统：肺发育不全、肺囊性腺瘤样畸形、乳 糜胸、胸腔积液
（3）心血管系统：室间隔缺损、瓣膜关闭不全、瓣膜 狭窄、Ebstein畸形、心律失常
（4）骨骼肌肉系统：骨发育异常、肌强直性营养不良 、先天性重症肌无力、pena-shokeir综合征、胎儿运 动不能/运动低下综合征
一、母体因素 孕妇合并有糖尿病、ABO或Rh血型不合、妊娠期高血 压疾病、急性肝炎、严重贫血、肾功能不全
二、胎儿因素 1、巨大儿、多胎妊娠（双胎输血综合征）、重症胎儿
水肿（地中海贫血） 2、胎儿畸形 （1）中枢神经系统：脊柱裂、无血管瘤、颅内畸胎瘤、颈部淋巴管瘤 （2）泌尿生殖系统：肾血管平滑肌脂肪瘤、先天性中 胚叶肾瘤、一侧肾盂输尿管连接处梗阻、多囊肾
羊水过多诊断流程
羊水的来源
妊娠早期： 1）母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 2）经脐带华通胶和胎盘表面羊膜 3）尚未角化的胎儿皮肤
妊娠中晚期：胎儿尿液成为羊水的重要来源
羊水的吸收
❖ 约50%由胎膜完成 ❖ 足月胎儿消化道吸收 ❖ 脐带吸收 ❖ 胎儿角化前的皮肤吸收 ❖ 胎肺吸收
诊断流程
羊水的来源增加
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羊水过多临床路径（完整版）
一、羊水过多临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
单胎妊娠，妊娠期间羊水量超过2000ml
（二）诊断依据。
B超检查AFV≥8cm，或AFI≥25cm
（人民卫生出版社《妇产科学》第8版）
（三）进入路径标准。
1. 第一诊断为羊水过多。
2. 孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可进入路径。
（四）标准住院日。
3－4天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
1. 血常规、尿常规
2. 肝肾电、凝血功能、血型、感染性疾病筛查
3. 空腹及三餐后血糖（OGTT：孕期未行者或高危者）
4. 心电图
5. B超
6. 胎儿胎心监护（34周后，高危者提前）
2.根据患者病情进行的检查项目
1. 回顾早期有否先兆流产病史，使用药物病史
2. 回顾NT检查，唐氏筛查，排畸检查结果，必要时行无创DNA 或羊水穿刺
3. AFP
（六）治疗方案的选择。
取决于有无畸形、孕周大小及孕妇自觉症状的严重程度。
1. 羊水过多合并胎儿畸形，及时终止妊娠，依据产科情况选择分娩方式。
进入引产路径。
2. 羊水过多合并正常胎儿，寻找病因，明确病因妊娠期糖尿病，妊娠期高血压疾病，母儿血型不合者等疾病。
均出路径。
3. 特发性羊水过多者，选择合适的孕周及妊娠方式终止妊娠。
4. 分娩期警惕脐带脱垂和胎盘早剥的发生，预防产后出血。
（七）出院标准。
生命体征正常，子宫收缩好，会阴愈合良好。
（八）变异及原因分析。
1. 羊水过多合并糖尿病、妊娠期高血压、母儿血型不合等疾病，退出路径。
2. 羊水过多有产科情况需剖宫产终止妊娠者，进入剖宫产路径。
3. 阴道分娩出现脐带脱垂、胎盘早剥或者产后出血等产科并发症，退出路径。
二、羊水过多临床路径执行表单
适用对象：第一诊断___羊水过多___（ICD－10：）；行___________________术
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天。