中医康复科治疗记录单
腰椎滑脱-中医针灸科病历样板
入院记录姓名：赵某某职业：无性别：男工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组年龄：40岁住址：淮阴区三树镇三坝村河南组婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月13日08时30分民族：汉族记录日期：2014年12月13日09时00分发病节气: 小雪主诉: 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。
现病史:患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。
曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。
有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。
2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT（片号：C201417471）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5，L5/S1腰椎间盘膨出。
二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。
严重影响正常起居生活。
现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。
患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。
刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。
既往史：患者既往体健。
否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。
预防接种随社会。
无药物过敏史。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。
婚育史：适龄婚配，配偶体健。
家族史：否认有家族性遗传性疾病史。
望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
康复病例书写
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6．个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8．心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10．诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
中医康复科治疗记录单
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
1
治疗记录单
姓名： 性别： 年龄： 住院（门诊）号：床位号：
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
2
日期
治疗措施
患者或家属评价
患者或家属签字
Байду номын сангаас备注
项目
是否执行
执行者
很满意
满意
不满意
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
OT、PT
针刺、电针、TDP
颈椎病推拿
腰椎间盘突出推拿
理疗
中医康复科
治疗记录单
姓名： 性别： 年龄： 住院（门诊）号：床位号：
日期
治疗措施
患者或家属评价
患者或家属签字
备注
项目
是否执行
执行者
很满意
满意
不满意
针刺、电针、TDP
痹症,痛痹。腰椎压性骨折,中医针灸科病历样板
入院记录姓名：孙某某职业：——性别：男工作单位：——年龄：82岁住址：淮1婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月29日09时00分民族：汉族记录日期：2014年12月29日10时00分发病节气: 立春后五天主腰部疼痛伴活动受限一天。
诉:现病史:患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。
经家人搀扶来我院就诊时，已近48小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全胸片未见明显异常。
血常规（本院2014年12月29日）示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。
门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。
刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。
二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。
入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。
既往史：患者既往体健。
否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种随社会。
否认药物过敏史。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。
婚育史：适龄婚配，家人体健。
家族史：否认有家族性遗传性疾病病史。
望闻切诊：神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质红，苔薄白，脉弦细。
体格检查T: 36.2℃P:68次/分R:17次/分BP:160/94mmHg 神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。
头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。
中医康复科治疗记录单
中医康复科治疗记录单
一、患者信息
患者姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
联系电话：
家庭住址：
二、病情概述
简要描述患者的病情，包括主要症状、病史、检查结果等。
三、诊断信息
根据患者的病情，给出中医诊断和西医诊断。
中医诊断应包括证型、病位等；西医诊断应包括疾病名称、病因等。
四、治疗方案
针灸治疗：描述针灸的穴位、针法、频率等。
推拿治疗：描述推拿的部位、手法、频率等。
中药治疗：描述中药的组成、用法、剂量等。
其他治疗：如拔罐、艾灸等，描述具体方法和频率。
五、医嘱及注意事项
医嘱：告知患者治疗期间需要注意的事项，如饮食、起居等。
注意事项：提醒患者注意安全，避免出现意外情况。
六、治疗进展及效果评估
治疗进展：记录患者治疗过程中的变化，如症状改善情况、针灸刺激反应等。
效果评估：对患者治疗效果进行评估，包括主观感受和客观指标的变化。
七、随访计划
随访时间：明确随访的次数和时间间隔。
随访内容：描述随访时需要进行的检查和评估项目。
八、签名及日期
治疗医生签名：__________ 日期：__________。
中医康复科治疗记录单
中医康复科
治疗记录单
姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
1
治疗记录单
姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
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（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
康复医学科教学查房记录
（1）患者，女性，49岁；（2）“左侧肢体活动不利1月余”入院；
（3）既往否认糖尿病及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。
（4）查体:神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。（5）专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。（二）、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。（1）病例诊断：脑血管病恢复期（2）鉴别诊断：
临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（单瘫）；
不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：1.单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；2.偏瘫：为一侧肢体（上下肢瘫痪）常伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中；3.交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；4.截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。查房结束后讨论记录：规培生发言：
诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，讲解异常体征。
医院康复医学科物理治疗部记录单
医院康复医学科物理治疗部记录单患者姓名：XXX年龄：XXX性别：XXX入院日期：XXX出院日期：XXX主治医生：XXX治疗师：XXX病史回顾：患者XXX于XXXX年X月X日因XXXX疾病入院。
患者主要症状包括XXX、XXX等。
患者曾进行过XXX、XXX等治疗，但效果不佳。
入院后，患者被转至康复医学科进行物理治疗，并由本记录单进行治疗过程的记录与评估。
初次评估：在患者入院后的第一次评估中，治疗师对患者的病情进行了详细的评估。
评估包括对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态、活动能力等进行了测量与观察。
患者的XXX功能处于XXX级别，肌力评分为XXX，平衡能力评分为XXX，步态评分为XXX。
此外，治疗师还对患者的疼痛情况进行了记录，疼痛评分为XXX。
治疗计划：根据患者的初次评估结果，治疗师制定了针对患者的个体化治疗计划。
该治疗计划主要包括XXX、XXX、XXX等治疗手段。
根据患者的治疗目标，治疗师将主要关注患者的XXX功能，通过XXX、XXX等方法进行干预，提高其康复效果。
治疗过程记录：在患者的治疗过程中，治疗师详细记录了每次治疗的内容与效果。
治疗师使用了XXX设备，对患者进行了XXX治疗。
治疗过程中，患者出现了XXX现象，经过治疗师的调整与干预，患者的XXX得到了改善。
此外，在治疗过程中，患者还进行了XXX训练，通过XXX等方法进行了辅助康复治疗。
在每一次治疗结束后，治疗师对患者的病情进行了再次评估，疼痛评分、功能评分等指标得到了改善。
随访与复查：在患者出院后的一段时间内，治疗师对患者进行了多次随访与复查。
随访中，治疗师询问患者的康复效果与生活质量，并对其病情进行了再次评估。
复查中，治疗师对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态等进行了检查，与治疗前的评估相比较，患者的病情得到了明显的改善。
此外，在随访与复查过程中，治疗师还对患者的康复计划进行了调整与改进，以进一步提高其康复效果。
总结：通过治疗师的努力与患者的配合，患者的康复效果得到了明显的改善。
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中医康复科
治疗记录单
姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
日期治疗措施患者或家属评价患者
或家
属签
字
备注
项目是否
执行执行
者
很满
意
满意不满
意
针刺、电针、
TDP
颈椎病推拿腰椎间盘突出
推拿
理疗
OT、PT 针刺、电针、
TDP
颈椎病推拿腰椎间盘突出
推拿
理疗
OT、PT 针刺、电针、
TDP
颈椎病推拿腰椎间盘突出
推拿
理疗
OT、PT 针刺、电针、
TDP
颈椎病推拿腰椎间盘突出
推拿
理疗
OT、PT 针刺、电针、
TDP
颈椎病推拿腰椎间盘突出
推拿
理疗
OT、PT
每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不
满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
1
治疗记录单
姓名：性别：年龄：住院（门诊）号：床位号：
日期治疗措施患者或家属评价患者
或家
属签
字
备注
项目是否
执行执行
者
很满
意
满意不满
意
针刺、电针、
TDP
颈椎病推拿腰椎间盘突出
推拿
理疗
OT、PT 针刺、电针、
TDP
颈椎病推拿腰椎间盘突出
推拿
理疗
OT、PT 针刺、电针、
TDP
颈椎病推拿腰椎间盘突出
推拿
理疗
OT、PT 针刺、电针、
TDP
颈椎病推拿腰椎间盘突出
推拿
理疗
OT、PT 针刺、电针、
TDP
颈椎病推拿腰椎间盘突出
推拿
理疗
OT、PT
每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不
满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
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