混凝土模板支撑工程专项检查表(可勾先版)

检查结果 是否 是否
是否 是否 是否 是否 是否
是否 是否 是否 是否 是否
是否
是否
立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求 模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施 是否存在其它安全隐惠
是否 是否 是否
检查意见
经检查,基本符合要求。 经检查,存在一般安全隐患,责令限期整改(文书编号: 经检查,存在重人安全隐患,责令暂时停止施工(文书编号:
混凝土模板支撑工程专项检查表பைடு நூலகம்
工程名称 云浮市御龙山水花园(二期)
工程地点 云城区云城街道育才路1号
建设单位 云浮市泰丰房地产有限公司 监理单位 深圳市招商工程项目管理有限公司 工程规模 205602.53㎡
监督编号 施工单位 施工进度
（公）2017-024
茂名市第三建筑集团有限 公司
主体
是否有超过一定规模的混凝士模板支撑工程: 是 否:共 处
) )。
情况说明
检查人员：
检查日期:
年月 日
注1、超过一定规模的混凝模板义撑工程搭设高度8m及以上:将设购度18m及以上:施工总荷数15k/m及 以上集中线荷载20kN/m及以上。2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。
基本情况
位置及超过条件 位置及超过条件 位置及超过条件 位置及超过条件:
检查项目
, 行为检查
实体检 查内容
检查内容
是否按规定编制专项施工方案 超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查 论证时间: 年 月 日 模板支架材料、构配件是否按规定进行查验,钢管、扣件是否 按规定送检 施工前是否按照要求进行安全技术交底
立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求:
立柱的纵、横向问距是否按方案要求设置;水平杆步距是否按 方案设置
立柱底部是否按规定设置垫木或底座在立柱距地面200mm
高处,,是否按规定设置纵横向扫地杆立柱底部的可调支座外伸 部分或立柱项部的可调支托外伸部分是否符合要求
纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照 施工方案要求设置
是否按规定进行验收后,方进入下一步施工
模板拆除时是否按规定进行申请,并经监理单位批准的
模板拆除前混凝上强度是否符合要求
监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则, 并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施 监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检 查,是否按规定开展旁站、巡视(巡查)