混凝土模板支撑工程专项检查表(可勾先版)
模板支撑体系及拉筋质量检查表
签名：年月日
三检意见：
签名：年月日
备
注
1、必须对上述各项进行检查，不能抽查；
2、以上技术措施为检查依据，如果认为措施有问题，必须向技术部提出；
3、如施工部位无技术措施，三检员可拒绝检查。
施工单位:合同编号:NO:
三板溪工程模板支撑及拉筋检查表
单位工程
分部工程
单元工程
工程部位
起止桩号
高程
施工依据
项次
检查项目
质量标准
缝处
钢模的拼缝应严密、不漏浆
2
模板内、外支撑体系
符合施工措施要求
3
模板拉筋
数量、间距情况
焊接部位和焊接长度
4
新老砼结合处模板情况
保证不漏浆、不出现错台
一检意见：
签名：年月日
危险性较大工程专项安全检查表
危险性较大的分部分项工程专项安全检查表被检单位：（章）项目部负责人：检查日期：年月日《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（要点节录）建质[2009]87号第三条本办法所称危险性较大的分部分项工程是指建筑工程在施工过程中存在的、可能导致作业人员群死群伤或造成重大不良社会影响的分部分项工程。
危险性较大的分部分项工程范围见AJ-024表“检查内容”栏内。
危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案，是指施工单位在编制施工组织设计的基础上单独编制的安全技术措施文件。
第五条施工单位应当在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案；对于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，施工单位应当组织专家对专项方案进行论证。
第七条专项方案编制应当包括以下内容：（一）工程概况：危险性较大的分部分项工程概况、施工平面布置、施工要求和技术保证条件。
（二）编制依据：相关法律、法规、规范性文件、标准、规范及图纸（国标图集）、施工组织设计等。
（三）施工计划：包括施工进度计划、材料与设备计划。
（四）施工工艺技术：技术参数、工艺流程、施工方法、检查验收等。
（五）施工安全保证措施：组织保障、技术措施、应急预案、监测监控等。
（六）劳动力计划：专职安全生产管理人员、特种作业人员等。
（七）计算书及相关图纸。
第八条专项方案应当由施工单位技术部门组织本单位施工技术、安全、质量等部门的专业技术人员进行审核。
经审核合格的，由施工单位技术负责人签字。
实行施工总承包的，专项方案应当由总承包单位技术负责人及相关专业承包单位技术负责人签字。
不需专家论证的专项方案，经施工单位审核合格后报监理单位，由项目总监理工程师审核签字。
第九条超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案应当由施工单位组织召开专家论证会。
实行施工总承包的，由施工总承包单位组织召开专家论证会。
第十二条施工单位应当根据论证报告修改完善专项方案，并经施工单位技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人签字后，方可组织实施。
模板支撑体系现场施工安全检查表
工程名称：检查时间：年月日
序号
检查内容及其要求
现场检查情况
备注
1
按规定对搭设模板支撑体系的材料、构配件进行现场检验，扣件抽样复试。
2
模板支撑体系的搭设和使用符合规范及专项施工方案要求。
3
混凝土浇筑时，必须按照专项施工方案规定的顺序进行，并指定专人对模板支撑体系进行监测。
检查人员（签名）：
建设单位（项目负责人签名）：
监理单位（总监理：
4
模板支撑体系的拆除符合规范及专项施工方案要求。
5
模板支撑体系资料
5-1
架体配件进场验收记录、合格证及扣件抽样复试报告。
5-2
拆除申请及批准手续。
5-3
日常检查及整改记录。
注：本检查表涉及内容执行《建筑施工脚手架安全技术统一规范》（GB51210-2016）、《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）、《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）等相关规定。
脚手架及模板安全检查表
脚手架及模板安全检查表
脚手架检查表
检查人员：检查日期：受查单位：
1、钢管脚手杆应用外径为48mm～51mm，壁厚为3mm～3.5mm 的钢管，长度以4m～6.5m及2.1m～2.8m为宜。
凡弯曲、压扁、有裂纹或已严重锈蚀的钢管，严禁使用。
立杆、大横杆的接头应错开，搭接长度不得小于50cm，承插式的管接头插接长度不得小于8cm；水平承插式接头应有穿销并用扣件连接，不得用铁丝或绳子绑扎。
2、木质立杆有效部分的小头直径不得小于7cm。
横杆有效部分的小头直径不得小于8cm，6cm～8cm的可双杆合并使用，或单杆加密使用。
3、竹脚手必须搭设双排架子；立杆、大横杆、剪刀撑、支杆等有效部分的小头直径不得小于7.5cm，小横杆有效部分的小头直径不得小于9cm。
直径在6cm～9cm之间可双杆合并或单杆加密使用。
凡青嫩、枯脆、白麻、虫蛀的，严禁使用。
4、各种材质脚手架的立杆、大横杆及小横杆的间距应符合下表的规定（单位为米）：
模板工程安全检查记录表。
混凝土模板支撑工程专项检查表
附件1混凝土模板支撑工程专项检查表工程名称工程地点建设单位监督编号监理单位施工单位工程规模施工进度基本情况是否有超过一定规模的混凝土模板支撑工程：□是□否；共处位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：位置及超过条件：检查项目检查内容检查结果情况说明行为检查是否按规定编制专项施工方案□是□否超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查论证时间：年月日□是□否模板支架材料、构配件是否按规定进行查验，钢管、扣件是否按规定送检□是□否施工前是否按照要求进行安全技术交底□是□否是否按规定进行验收后，方进入下一步施工□是□否模板拆除时是否按规定进行申请，并经监理单位批准的□是□否模板拆除前混凝土强度是否符合要求□是□否监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则，并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施□是□否监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检查，是否按规定开展旁站、巡视（巡查）□是□否实体检查内容立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求；□是□否立柱的纵、横向间距是否按方案要求设置；水平杆步距是否按方案设置□是□否立柱底部是否按规定设置垫木或底座；在立柱距地面200mm高处，是否按规定设置纵横向扫地杆□是□否立柱底部的可调支座外伸部分或立柱顶部的可调支托外伸部分是否符合要求□是□否纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照施工方案要求设置□是□否立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求□是□否模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施□是□否是否存在其它安全隐患□是□否检查意见□经检查，基本符合要求。
□经检查，存在一般安全隐患，责令限期整改（文书编号：）。
□经检查，存在重大安全隐患，责令暂时停止施工（文书编号：）。
检查人员：检查日期：年月日注：1、超过一定规模的混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
混凝土浇筑施工质量检查表
栋号
层数
部位
序号
检查项目
质量标准
检验方法
检查结果
图片及附件
1
浇筑前清理、洒水
模板湿润、无杂质
目测检查
2
板面平整度
允许偏差+5mm，
水平仪、拉线钢尺检查，每次抽查10个点，
3
混凝土振捣
表面无露筋、蜂窝、麻面
目测、锤击检查
4
高低差收口
棱角方正
目测检查
5
楼梯收底
梯段表面平整
目测检查
6
边惨残浆清理
浇筑完成模板木方钢筋上无残浆
目测检查
7
墙、柱顶部平整
按构件标高整平
目测检查
8
施工缝位置凿毛
墙柱接口凿毛处理
目测检查
9
轻微缺陷修补
蜂窝、麻面修补按方案执行，颜色接近构件本色
目测检查
10
混凝土养护
普通混凝土7天，抗渗混凝土1பைடு நூலகம்天。
日常检查
11
12
结论（签字、日期）
班组负责人
施工员
注：混凝土工程虽然是最后一道工序，但是混凝土浇筑质量影响到混凝土整体观感质量的重要因素，和模板施工同样重要。此检查边亦作为项目部对混凝土班组施工质量的考核标准。处罚办法按项目部质量管理细则执行。
模板工程及支撑体系检查表
A:第三十五条
Λ
口符合口不符合口不涉及
施工单位监测及巡视记录检查
现场监理管理
监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。并抽查人员登记、带班、现场监督巡视情况，形成监理专报。
A-18
B-20八：第三十七条
A/B
口符合口不符合口不涉及
监理细则、巡视记录、带班等材料检查
A-22
C
口符合口不符合口不涉及
抢险恢复与后评估
危大工程应急抢险结束后，建设单位应当组织勘察、设计、施工、监理等单位制定工程恢复方案，并对应急抢险工作进行后评估.
A-23
C
口符合口不符合口不涉及
沟通处理建议：□口头报告监督组□报告监督组签发书面整改单口报告监督组签发书面停工单
注：本表一式三份，建交中心、第三方检查人员、项目部留存。
施工项目负责人（签字）：
序
号
检查要素
检查内容
实施依据
要素重要度
是否存在问题
问题描述
检查方式
关键岗位
人员到岗
项目专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。
0-4.2.1
B/C
口符合口不符合口不涉及
现场检查
系统稳定性
对于高大模板支撑体系，其高度与宽度相比大于两倍的独立支撑系统，应加设保证整体稳定的构造措施。
0-4.2.2
B/C
口符合口不符合口不涉及
模板支架检查表
当搭设高度超过8m的模板支架时，竖向斜杆是否满布设置，水平 杆的步距是否小于1.5m,沿高度每个4〜6个标准步距应是否设置 水平层斜杆或扣件钢管剪刀撑
口是口否
模板支架可调托座伸出顶层水平杆或双槽钢托梁的悬臂长度是否 小于650mm
口是口否
模板支架可调托座丝杆外露长度是否小于400mm
口是口否
口是口否
周边有结构物时，是否与周边结构形成可靠拉结
口是口否
立杆接长是否采用对接扣件连接
口是口否
相邻两立杆的对接接头是否在同步内；对接接头是否沿竖向错开 的距离小于500mm,各接头中心距主节点处是否步距的1 /3
口是口否
在外侧周圈是否设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵横向 应每隔10m左右是否设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度是 否为4.5〜6m,是否在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀 撑。剪刀撑杆件的底端是否与地面顶紧，夹角是否为45。〜60。
模板支架可调底座调节丝杆外露长度是否小于300mm,作为扫地 杆的最底层水平杆离地高度是否小于550mm
口是口否
立杆的规格尺寸和垂直度应是否符合要求
口是口否
检查人（签字）:
口是口否
钢筋等材料是否集中堆放或混凝土浇筑顺序是否按方案规定进 行，是否造成局部荷载大于设计值。
口是口否
模板支架拆除时混凝土强度是否达到设计、规范要求，是否按顺 序拆除O
口是口否
模板支架架体搭设完毕是否办理验收手续
口是口否
二
实体管理
扣件式钢管支撑体系
基础坚实、平整，承载力是否符合方案及规范要求
口是口否
口是口否
立杆的规格尺寸和垂直度应是否符合要求
口是口否
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工程名称 云浮市御龙山水花园(二期)
工程地点 云城区云城街道育才路1号
建设单位 云浮市泰丰房地产有限公司 监理单位 深圳市招商工程项目管理有限公司 工程规模 205602.53㎡
监督编号 施工单位 施工进度
（公）2017-024
茂名市第三建筑集团有限 公司
主体
是否有超过一定规模的混凝士模板支件 位置及超过条件 位置及超过条件:
检查项目
, 行为检查
实体检 查内容
检查内容
是否按规定编制专项施工方案 超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查 论证时间: 年 月 日 模板支架材料、构配件是否按规定进行查验,钢管、扣件是否 按规定送检 施工前是否按照要求进行安全技术交底
立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求:
立柱的纵、横向问距是否按方案要求设置;水平杆步距是否按 方案设置
立柱底部是否按规定设置垫木或底座在立柱距地面200mm
高处,,是否按规定设置纵横向扫地杆立柱底部的可调支座外伸 部分或立柱项部的可调支托外伸部分是否符合要求
纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照 施工方案要求设置
检查结果 是否 是否
是否 是否 是否 是否 是否
是否 是否 是否 是否 是否
是否
是否
立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求 模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施 是否存在其它安全隐惠
是否 是否 是否
检查意见
经检查,基本符合要求。 经检查,存在一般安全隐患,责令限期整改(文书编号: 经检查,存在重人安全隐患,责令暂时停止施工(文书编号:
) )。
情况说明
检查人员：
检查日期:
年月 日
注1、超过一定规模的混凝模板义撑工程搭设高度8m及以上:将设购度18m及以上:施工总荷数15k/m及 以上集中线荷载20kN/m及以上。2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。
是否按规定进行验收后,方进入下一步施工
模板拆除时是否按规定进行申请,并经监理单位批准的
模板拆除前混凝上强度是否符合要求
监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则, 并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施 监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检 查,是否按规定开展旁站、巡视(巡查)