蛋白质-热能营养不良
什么是蛋白质-热能营养障碍？
什么是蛋白质-热能营养障碍？
蛋白质-热能营养障碍可以表现为蛋白质-热能营养不良或者小儿肥胖症等。
蛋白质-热能营养不良：是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。
临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。
急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。
临床常见三种类型：能量供应不足为主的消瘦型;以蛋白质供应不足为主的浮肿型以及介于两者之间的消瘦-浮肿型。
小儿肥胖症：是由于能量的摄入长期超过人体能量的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定的范围的一种营养障碍性疾病。
由于人民生活水平提高、膳食结构发生改变，儿童肥胖症呈逐步增多的趋势。
肥胖不仅影响小儿的健康，还将成为成年期高血压、糖尿病、冠心病、胆石症、痛风等疾病和猝死的诱因，因此对本病的防治应引起社会及家庭的重视。
基本知识
医保疾病：否
患病比例：0.0001%
易感人群：无特殊人群
传染方式：无传染性
并发症：
治疗常识就诊科室：内科内分泌科
治疗方式：药物治疗支持性治疗
治疗周期：7--21天
治愈率：30--50%
常用药品：维生素B2片肠内营养乳剂(TP)
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）
温馨提示多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡。
蛋白质-能量营养不良
生长迟缓
身高低于同年龄、同性 别参照人群值的均值减 2SD为生长迟缓。如低 于同年龄、同性别参照
人群值的均值减2SD3SD为中度，低于均值 减3SD为重度。此指标 主要反映慢性长期营养
不良。
消瘦
体重低于同性别、同身 高参照人群值的均值减 2SD为消瘦。如低于同 性别、同身高参照人群 值的均值减2SD-3SD为 中度，低于均值减3SD 为重度。此项指标主要 反映近期、急性营养不
临床表现
PEM常见并发症有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血最常见； 还可有多种维生素缺乏，以维生素A缺乏常见； 营养不良时维生素D缺乏症状不明显，恢复期生长发育加快时可伴有维生素D缺乏； 大部分的患儿伴有锌缺乏； 由于免疫功能低下，易患各种感染，加重营养不良，从而形成恶性循环； 还可并发自发性低血糖，可突然表现为面色苍白、神志不清、脉搏减弱、呼吸暂 停、体温不升但无抽搐，若诊治不及时，可危及生命。
蛋白质-能量营养不良
概念
即由于各种原因引起的蛋白质和（或）热能摄入不 足或消耗增多引起的营养缺乏病，又称蛋白质-热能 营养不良（PEM），多见于3岁以下婴幼儿。
多见
罕见
病因
01 原发性
因食物中蛋白质和能量摄入量长期不能满足机体生理需要和生长发育所致。 喂养不当成为原发性营养不良的最主要原因，如母乳不足而未及时添加其 他富含蛋白质的牛奶；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期 以淀粉类食品喂养等；较大儿童的营养不良多为婴儿期营养不良的继续， 或因不良的饮食习惯，如偏食、挑食、零食过多、神经性厌食等引起。
寄生虫
诊断
根据小儿年龄及喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱 及其它营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。诊断营 养不良的基本测量指标为身高和体重。5岁以下儿童营养不良的分型和分度 如下：（符合一项即可做出营养不良的诊断）
蛋白质-热能营养障碍
蛋白质-热能营养不良一、目的要求1.熟悉营养不良的病因2.了解营养不良的病理生理与3.掌握营养不良临床表现、诊断、分度、治疗与预防方法。
蛋白质-热能营养不良Protein-energy malnutrition PEM流行病学我国5岁以下儿童营养不良发生率六、七十年代：20.6%，八十年代：9.7%，2000年：又下降了一半。
流行病学•目前全球5.5亿儿童，1/4患有蛋白质-热能营养不良•1.5亿儿童（26.7%）体重低下，•1.8亿儿童（32.5）身材矮小•每年1.1千万儿童死亡中，一半以上由于营养不良定义蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition ，PEM）由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。
能量缺乏和蛋白质缺乏往往同时存在.原发性营养不良：摄入不足或对营养素的需求增加继发性营养不良：营养素吸收减少或营养素丧失增加特点3岁以下婴幼儿皮下脂肪减少或消失皮下水肿进行性消瘦生长发育停滞各系统的功能紊乱及抵抗力低下并发症病因1.摄入不足和喂养不当（1）母乳不足，代乳品选择不恰当，骤然断奶。
（2）食物量的不足和不合理（3）辅食添加不及时，不恰当。
（4）不良的饮食习惯。
2.疾病影响消化吸收不良（1）消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等。
（2）消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。
3.需要量增加（1）生长发育快速阶段。
（2）急、慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎等）。
（3）双胎、早产儿。
4.消耗量过大：某些疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗增多5. 其他因素：食物短缺；婴儿假冒代乳品；战争；自然灾害；重度营养不良大多由于多种因素所致。
病理生理•短期摄入不足，机体利用储备能量．表现为：胰岛素水平下降及胰高血糖素水平上升，使糖原分解以提供能量；动用肌肉蛋白质，保证内脏和血浆蛋白的合成．摄入不足＋消耗增加→负平衡，体重减轻．病理生理•长期摄入不足，胰岛素、甲状腺素和性激素分泌下降，皮质醇、生长激素水平上升。
病例一 蛋白质-能量营养不良
病例一蛋白质-能量营养不良病史1.病史摘要：杨××，女，10个月。
主诉：体重不增2个多月。
患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，(1)(2)(3)紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。
体格检查1.结果：T36.2℃，P108次／分，R28次／分，身高70cm，体重5kg。
精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。
心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm。
肝脏肋下2.5cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。
(1)(2)；，；肾；空患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。
诊断与鉴别诊断1.诊断：蛋白质-能量营养不良2.诊断依据：(4)(5)(1). (2)I度15～25％0.8-0.4cm不明显基本正常基本正常正常II度25～40％<0.4cm明显减低，肌肉松弛不稳定，易疲乏较差III度>40％消失皮包骨状肌肉松弛或萎缩萎靡，反应低下极差(２)分型标准：1)体重低下（underweight)：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。
此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。
2)生长迟缓（stunting)：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准3)病史1.病史摘要：张××，男，8个月。
主诉：睡眠欠佳易惊两月余。
患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。
蛋白质-热能营养不良
护理措施（二）
（2）中、重度营养不良患儿：开始每日167 ~ 250 kJ/kg (40 ~ 60 KcaL/Kg )，逐渐增至502 ~ 628kJ/kg （120 ~ 150 KcaL/Kg ），若重度营 养不良患儿食欲和消化功能恢复，能量供给可 达628 ~ 711kJ/kg （150 ~ 170 KcaL/Kg ）。 待体重恢复，体重与身高比例接近正常后，恢 复正常生理需要量。
分 型 和 分 度（三）
（三）消瘦型（wasting）：主要反映近期、急 性营养不良。 体重<同性别、同身高参照人群值均数–2 个标准差；
体重界于– 2 与 3个标准差之间为中度；
体重< – 3个标准差为重度。
治疗要点
早期发现，早期治疗，采取综合性 治疗措施。 1、调整饮食，补充营养物质； 2、祛除病因，治疗原发病； 3、控制继发感染； 4、促进消化和改善代谢功能； 5、治疗并发症
诊断
主要根据小儿年龄及喂养史，有体重下 降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱 及其他营养素缺乏的临床症状和体征来进 行诊断； 5岁以下营养不良的体格测量指标的分 型和分度如下； 临床常用此指标来判断患儿营养不良的 类型和严重程度，可同时存在，也可仅符 合其中一项，符合一项即可诊断。
分 型 和 分 度（一）
2、促进消化、改善代谢功能。 3、预防感染 4、观察病情 尤其是重度营养不良患儿。 （1）自发性低血糖 维生素A缺乏引起的干眼病 重度酸中毒 （2）记录每日进食情况及对食物的耐受情况， 定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度，以 判断治疗效果。
护理措施（五）
5、促进生长发肓 提供舒适的环境，合理安排生活作息制度， 保证充足的睡眠和精神愉快，适当的户外活动 和体格锻炼，促进新陈代谢，利于生长发肓。 6、健康教育 解释营养不良的原因，介绍科学肓儿的知识， 母乳喂养、混合喂养和人工喂养的具体执行方 法；预防感染，按时预防接种；先天畸形患儿 应及时手术治疗；做好生长发育监测。
蛋白质能量营养不良.ppt
• 循环系统功能↓：心肌收缩力↓→心博量↓、BP↓、
脉细弱
• 肾小球及肾小管功能↓：Cr↑、多尿、低比重尿 • 中枢神经系统处于抑制状态 • 免疫功能↓：非特异免疫↓— 皮肤屏障↓、WBC功能
↓、补体↓、Ig↓、IgG2及IgG4缺陷、淋巴细胞↓、NK↓、 APCC↓
特异免疫↓— 免疫反应↓
Ⅰ度（轻） Ⅱ度（中）
Ⅲ度（重）
体重↓
15-25%
25-40%
40%以上
身长
尚正常
稍↓
明显↓
腹部皮下脂肪 0.8-0.4cm
0.4cm以下
消失
消瘦
不明显
明显
皮包骨样，老人貌
皮肤
尚正常
稍苍白、干燥 苍白、干皱、弹性消失
肌张力
基本正常
↓，肌肉松驰
明显↓，肌肉萎缩
神经精神 欠活泼 易疲劳，多哭闹、萎靡 呆滞、反应↓、抑制
（二）我国PEM分类
• ≤3岁婴儿：分为Ⅰ、Ⅱ、III度，III度又
可分消瘦型、浮肿型、消瘦—浮肿型
• 3-7岁：轻—体重低于正常均值15-30%+
其它表现 重—体重低于正常均值30%以上+
其它表现 • 7-14岁：轻—体重低于正常20-30%
重—体重低于正常30%以上
PEM 临床表现
（三）婴幼儿PEM的Gomer分度
①根据程度、消化能力、耐受性逐步调整 ②以实际体重或现有身高的标准体重计算热
量与营养素 ③食物应富含高热量、优质蛋白、并补充补
生素及微量元素 ④重度营养不良定时喂糖水，以防发生低血
糖 ⑤注意避免诱发腹泻、感染→恶性循环
调整饮食方法
• Ⅰ°PEM：开始100-120Kcal/kg/d、蛋白3.0g/k/d
蛋白质-热能营养不良病例
诊断要点
病史及饮食史：BMI 水肿型症状：下肢常见，可延及腹、上 肢甚至面部，皮肤红斑、角化和色素沉 着、脱屑。面色苍白、无表情、厌食， 常发生饭后呕吐、腹泻、肝肿大 生化改变：血清总蛋白质、白蛋白；血 红蛋白
治疗原则
解决水、电解质的紊乱 补充蛋白质、热能： 肠外营养：氨基酸，葡萄糖 肠内营养：均衡营养素，水解蛋白 普通膳食：补充能量，全蛋白 补充维生素与矿物质
蛋白质－热能营养不良
Protein-energy malnutrition, PEM
病理生理情况
能量的动员与消耗 蛋白质的分解与合成：蛋白质摄入减少，氨基酸转换 也随之减少，而且适应性地将90％以上的氨基酸利用 做蛋白质合成 激素水平的变化：胰岛素水平降低，肾上腺素、生长 激素、皮质激素、胰高糖素则升高 血液学与氧的运输：机体减少对运输氧的要求，体内 瘦体组织的减少及活动量的减少 胃肠功能失调：肠道吸收脂肪与多糖的能力减低，包 括胃、白 血症 血红蛋白正常 24小时尿中白蛋白曾高于正常 治疗方法：胃肠内营养 防止过度喂养综合征的发生 预防胃肠营养并发症（腹泻）
蛋白质-热能营养不良
（10-7）/10=30% 中度营养不良；
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五、并发症
（一）营养性贫血 姊妹病！
（二）各种维生素缺乏：VitA、D、B、 （三）感染：各种感染，特别是腹泻。 （四）低血糖发作 六、治疗 综合治疗，逐步调整。 （一）处理各种紧急情况：腹泻脱水，
电解质紊乱，酸中毒，休克，低血糖等。 （二）调整饮食：
菌群失调 腹泻； ２、循环系统功能低下：心肌收缩力
心搏量 血压 ３、肾功能障碍：肾小管浓缩功能 尿
比重 多尿 ４、中枢神经系统抑制：抑制与烦躁交
替。 ５、免疫功能低下：
5
非特异性免疫功能：皮肤、粘膜、白细
胞、补体。
特异性免疫功能：IgG、IgA、IgM
细胞免重下降 身高不升
皮下脂肪逐渐减少：腹部 躯干 臀部 四肢 面颊
6
分度：轻：体重 15%-25%
腹璧 0.8-0.4cm
中：体重 25-40%
腹璧 <0.4cm
重：体重 >40%
腹璧 消失
如：1岁半小儿，体重8公斤，则：
（ 10-8）/10=20% 轻度营养不良； 若是7公斤则为
8
轻度营养不良：高热卡、高蛋白。 中、重度营养不良：由少到多，逐渐增
加，不能操之过急。开始供给热量每日 40-60Kcal/Kg，然后逐渐增加到120-150 Kcal/Kg。 （三）去除病因： （四）药物：各种消化酶、维生素、中
医中药等。如病情严重，可考虑用静脉 高营养(TPN)Total parenteral nutrition
长期偏食
（二）疾病问题
长期摄入不足：先天消化道畸形；
消化吸收障碍：腹泻，肠吸收不良；
代谢消耗过多：肝炎、结核、寄生虫、
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蛋白质-热能营养不良
当机体蛋白质和热能都摄入不足的时候，
第一，会出现消瘦型营养不良，主要是在儿童当中多见。
主要是由能量不足导致，并伴随蛋白质缺乏。
能量摄入不足就说明了它除了蛋白质摄入得不足，脂肪和碳水化合物也摄入得比较少。
也就是他们吃不饱，多见于非洲等贫困地区。
消瘦型营养不良又有三种类型，皮包骨、舟状腹、蛙状腹。
前两种都是皮下脂肪太少，至于蛙状腹主要是因为腹部胀气。
第二、水肿型营养不良。
主要是由蛋白质不足导致。
当蛋白质含量太低的时候，我们血浆当中氨基酸浓度就会下降，如果低于周围的组织液，这时候血浆当中的水分就会进入组织液当中，就会引起水肿。
所以会出现这些孩子的脸会特别的虚胖，除了面部水肿还会导致下肢水肿。
水肿型营养不良除了会出现面部和下肢水肿，还会出现腹泻、，因为蛋白质不足会引起免疫力和抵抗力下降，所以会伴发感染。
而且这样的孩子会头发稀少，有的孩子毛发和皮肤还会变成红色或者是棕红色，在非洲又被称为红孩症。
而且他们的表情是非常的冷漠。
第三、混合型营养不良。
这种情况下是蛋白质和能量均有不同程度的缺乏，而且经常伴有其他营养素的缺乏，多见于减肥人群。
如对身材要求很高的模特、演员。
蛋白质推荐摄入量及来源：在成年人，如果是中等体力活动，70~80克每天。
这么多蛋白质如果换算成瘦肉，大概是8两到9两，如果是换算成带鱼，大概是7两到8两。
如果换算成鸡蛋大概是1斤1两到1斤3两。
当然这是单纯依靠某种食物获取蛋白质的量，实际上我们吃的都是混合食物，不可能只吃某一样。
适当增加摄入量的人群：孕期和哺乳期的妇女、青少年、老年人
优质蛋白来源：奶和奶制品，肉类，包括畜肉，禽肉，水产品，以及大豆类及其制品。
骨密度和蛋白质的关系：骨质疏松症是一种以骨量减少,骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加﹑易发生骨折为特征的全身性骨病。
膳食中的多种营养元素都对全身骨量有影响，除钙和维生素D外，蛋白质也是维持骨骼生长发育、力学性能和骨折愈合的重要营养素。
但有关蛋白质对骨密度影响方面的研究远不及对钙和维生素D的研究。