蛋白质营养不良评价指标

临床营养评价临床医生在对病人进行营养治疗前必需对病人的营养现状作出正确判断，以便合理地进行临床营养治疗。目前应用较普遍的临床营养评价方法有两种：一种是以测定身体组成为主（body compsition assessment BCA）的临床营养评价方法；另一种则是主观的全面评价方法（subjective global assessment SGA）。前者需要测定病人的身高、体重、三头肌皮褶厚度、血浆蛋白、氮平衡等客观资料；后者则主要依靠详尽的病史和体格检查等资料。（一）BCA临床营养评价方法

1977年Blackburn所研究的BCA营养评价方法在临床得到应用，此后随着医学科学的发展，更多的新技术被用到身体组成的测定中，使BCA法得到不断完善，如用稳定同位素测定身体中的各种元素，用中子活化分析法测定病人的身体组成等等。但上述新技术往往需要昂贵的设备，不适合临床医生对病人作简易快速的营养评价，本文作重介绍的BCA营养评价方法主要包括人体测量及生化检验等方面的资料，临床医生需对这些资料进行综合分析才能对病人的营养状态作出正确判断。

1．人体测量

人体测量是简便易行的营养评价方法，内容包括身高、体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围等，上述指标的意义及测定方法在本章第二节的居民营养状况评价中已有详细阐述，临床要注意的是：急性、饥饿性或消耗性疾病或创伤，体重下降达原来体重的30%时，是一个致死的界限，临床工作者不一定能注意到这一点；而当慢性体重丧失时，病人可耐受大于30%的体重丧失。

临床称量病人体重后可通过计算三个参数来评定营养状况：①理想体重百分率（%），表示病人实际体重偏离总体标准的程度；②通常体重百分率（％），表示平常体重的改变；③近期体重改变率（％），表示短期内体重损失的程度。计算公式与评价标准如下（表1及表2）：

实际体重

理想体重百分率（%）= ⨯100

理想体重

实际体重

通常体重百分率（％）= ⨯100

通常体重

通常体重-实测体重

近期体重改变率（％）= ⨯100

通常体重

表1 依据体重对营养状态进行评定

正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良

理想体重百分率（%）>90 80~90 60~80 <60

通常体重百分率（％）>95 85~95 75~85 <75

表2 近期体重改变率对体重损失的评定（仅供参考）

时间显著体重损失严重体重损失

1周1~2% >2%

1月5% >5%

3月7.5% >7.5%

6月10% >10%

2．实验室检查

（1）血浆蛋白

血浆蛋白是反映蛋白质-能量营养不良（protin energy malnutrition PEM）的敏感指标。由于疾病应激、肝脏合成减少、氨基酸供应不足、以及体内蛋白的亏损等都可影响血浆蛋白的浓度。住院病人在应激情况下，分解代谢亢进，如不能进食，仅用5％葡萄糖生理盐水维持，短时间内即可出现血浆蛋白浓度降低。其中半衰期较长的血浆蛋白（如白蛋白和运铁蛋白）可反映人体内蛋白质的亏损，而半衰期短、代谢量少的前白蛋白和视黄醇结合蛋白则更敏锐地反映膳食中蛋白质的摄取情况。此外，血浆蛋白浓度与其代谢速度、利用、排出和分布情况以及水化程度有关。因而在评价时，必须考虑病人的肝脏功能是否正常，通过其胃肠道或肾脏有无大量丢失情况，对测定数值要作具体分析。如持续降低在一周以上，即表示有急性蛋白质营养缺乏。

①白蛋白在血浆蛋白中含量最多约35~ 45g／L，对维持血液胶体渗透压有重要作用。血清白蛋白和运铁蛋白的减少与病人发生合并症、死亡率、创伤愈合及其免疫功能都有密切关系。正常成人每天肝内合成白蛋白约16 g，半衰期为16~20天。

②运铁蛋白正常含量为2.0~4.0 g／L，主要在肝脏生成，对血红蛋白的生成和铁的代谢有重要作用。孕妇、体内缺铁及长期失血的人血清运铁蛋白浓度增高，而患恶性贫血、慢性感染、肝脏疾病、肠炎或补铁过多时，运铁蛋白浓度降低。半衰期为8~10天。

③前白蛋白正常血清含量为150~300mg／L。由于应激、传染病、手术创伤、肝硬化及肝炎可使血清中前白蛋白浓度迅速下降，但患肾脏病时，前白蛋白水平升高。半衰期2~3天。

④视黄醇结合蛋白代谢量少，正常含量仅为26~76 mg／L，半衰期短（10~12个小时），是反映膳食中蛋白质营养的最灵敏的指标。它主要在肾脏内代谢，当患肾脏病的可造成血清视黄醇结合蛋白升高的假象。

（2）肌酐-身高指数（creatinine height index CHI）

在肾功能正常时，肌酐-身高指数是测定肌蛋白消耗量的一项生化指标。肌酐是肌酸的代谢产物（肌酸绝大部分存在于肌肉组织中，每百克肌肉约含肌酸400~500mg），其排出量与肌肉总量、体表面积和体重密切相关，不受输液与体液储留的影响，比氮平衡、血浆白蛋白等指标灵敏。在蛋白质营养不良、消耗性疾病和肌肉消瘦时，肌酐生成量减少，尿中排出量亦随之降低。正常情况下健康成人24小时肌酐排出量约为23 mg／kg体重（男）和18 mg／kg体重（女）。

测定方法：准确地收集病人24小时尿，分析其肌酐排出量，与相同身高的健康人尿肌酐排出量对比，以肌酐-身高指数衡量骨骼肌亏损程度。肾衰时肌酐排出量降低。

被试者24小时尿中肌酐排出量（mg）

肌酐-身高指数=

相同身高健康人24小时尿中肌酐排出量（mg）

评定标准：病人的肌酐-身高指标数与健康成人对比，90%~110％为营养状况正常，80%~90%为轻度营养不良，60%~80%为中度营养不良，低于60%为重度营养不良。

（3）尿羟脯氨酸指数

羟脯氨酸是胶原代谢产物，儿童营养不良和体内蛋白质亏损者，其尿中羟脯氨酸排出量减少。因而可用尿羟脯氨酸指数作为评定儿童蛋白质营养状况的生化指标。

尿羟脯氨酸（μmol/ml）⨯kg体重

尿羟脯氨酸指数=

尿肌酐（μmol/ml）

评定标准（3个月~10岁儿童）：尿羟脯氨酸指数大于 2.0为正常；1.0－2.0为不足；小于1.0为缺乏。

（4）机体免疫功能检测

细胞免疫功能是近年来临床上用于评价内脏蛋白质的一个新的指标，可间接评定机体的营养状况。它的测定方法很多，可根据技术设备、评价目的等选用。

①淋巴细胞总数（又称淋巴细胞绝对值）

淋巴细胞一般占细胞总数的20－40％。病人营养不良、应激反应使其分解代谢增高、或不能进食仅靠输注葡萄糖生理盐水维持，都会使淋巴细胞的生成减少。

白细胞计数⨯淋巴细胞所占比例（%）

淋巴细胞总数／毫米3=

100