手术记录模板腰椎结核
手术讲解模板：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤： 3.清除病灶
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤：
切开脓肿时，防止脓液污染腹腔，吸净脓汁后，用刮匙刮除干酪样物质、 肉芽组织，死骨和椎间盘组织。并将椎体骨腔内存在的病灶刮除。病灶清 除干净后用骨刀凿一骨槽，取一块髂骨嵌入腰椎与骶骨之间，使之融合 （图3.12.1.6.2-5，3.12.1.6.2-6）。
腰骶椎结核经腹腔病 灶清除术
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
科室：骨科 部位：腰部 麻醉：硬膜外阻滞麻醉
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
概述：
经腹腔腰骶部病灶清除术用于腰5、骶1椎 体结核病灶清除术。经腹腔入路进行结核 病灶清除，容易引起腹腔内感染及肠管粘 连，因此不要作为常规切口。但是，如果 病人已做过多次手术或因混合感染，估计 局部粘连严重，从腹膜外不易到达腰5骶1 前方时，可采用该入路。手术相关解剖见 下图（图3.12.1.6
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
并发症： 2.腰神经干损伤
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
并发症： 当从椎体前方入路时，刮除脓肿时易受损 伤。如被切断，则应立即缝合。
谢谢！
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤：
2.显露病灶
手术资料：腰骶椎结核经腹腔病灶清除术
手术步骤：
进入腹腔后用4块盐水纱布垫将小肠向上推开，乙状结肠推向左侧，将回 盲部推向右侧，膀胱（和子宫）推向下方，并放好拉钩。用手指触摸骶骨 岬及左右髂总动静脉的位置，认清大血管分叉下部的三角区，妥善保护髂 总动静脉。切开后腹膜，前纵韧带及骨膜，做骨膜下分离（图3.12.1.6.24）。
腰椎病历书写(电子版)
xxxx医院入院记录姓名：xxx性别：x年龄：xx科别：骨床号：xx病案号：xxxxxx患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。
入院日期：xxxx-xx-xx9:00记录日期：xxxx-xx-xx9:00主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。
现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。
未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。
患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。
既往史：既往体健。
否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。
无输血史。
预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。
家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。
体格检查T：36.7℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。
双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。
手术记录模板腰椎结核
Operative Report
Operation date:
Pre-op diagnosis: Tuberculosis on L3-4 vertebral body with abscess.
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: Lesion curettage of L3-4 vertebrae and abscess.
Surgeons:
Anesthesia done: General anesthesia.
Anesthesiologists:Procedure:
1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，适当垫高左侧躯体，常规消毒、铺巾。
2.作左侧倒八字切口约18cm。
逐层切开皮肤、皮下组织及腹壁各肌层，在
腹膜外作钝性分离，将腹膜连同腹内脏器牵向右侧，显露左侧腰大肌及椎体前方。
见L3水平椎前软组织水肿增厚、粘连。
用注射器刺入腰大肌脓肿，抽吸出黄色脓液，遂作纵形切开，吸除脓液及干酪样物质，刮除脓肿壁肉芽组织。
见有肉芽组织突破椎体左侧前方骨皮质，将破口扩大，取部分送结核杆菌培养及药敏，其余予以吸除，其内还刮出肉芽组织和死骨。
3.用大量生理盐水冲洗，腰大肌脓肿腔内注入异烟肼针剂1.0，缝合腰大肌
筋膜。
4.再予冲洗，清点器械、纱巾无误，逐层关腹。
予以包敷。
5.经PACU复苏，平稳后安返病房。
6.病灶内物送常规病检。
腰椎五次针刀术记录
湖北省十堰市中医医院病程记录2011年02月09日10：00 针刀整体松解术记录患者目前病情，结合影像学参考，适合行针刀整体松解术。
已与患者及家属谈话，告知其该手术的优势以及术中可能出现的不良反应、异常情况，患者知情同意并签字。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取L3,4,5棘突点、左右横突点，骶棘肌在骶正中嵴及两侧各2cm处的起点作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3号、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面，行纵疏横剥、铲剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者感局部轻微疼痛。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其绝对卧床休息一周，腰围固定腰部，肛塞双氯芬酸钠栓一枚消炎止痛，静滴头孢米诺预防感染，静滴地塞米松、加压静推甘露醇脱水、减轻局部组织水肿，继观。
医师签名: /张平2011年02月12日10：00 第二次针刀整体松解术记录患者诉腰部疼痛较前减轻，平躺时缓解，站起时加重，弯腰活动稍受限，余无不适。
根据患者病情，于今日行第二次针刀松解术，以松解胸腰结合部的粘连、瘢痕。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取T11、12、L1棘突顶点及左右两侧各2cm点（关节突关节）作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面及关节囊，行纵疏横剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者无任何不适。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其继续卧床休息，腰围固定腰部，静滴妥布霉素预防感染，继观。
医师签名: /张平2011年04月29日10:30 第三次针刀整体松解术记录患者诉颈腰部有轻微疼痛，左小腿远端后外侧偶有针刺样疼痛，右小腿后外侧于行走时偶尔出现疼痛，疼痛呈持续性酸胀痛，左上肢麻木不明显，余无不适。
腰椎骨折术后病历模板范文
腰椎骨折术后病历模板范文一、病历资料、1.现病史患者，女性，69岁，因“压缩性骨折成形术后1天”康复早期介入治疗。
患者4天前不慎跌坐地上，伤及腰背部，自觉疼痛，无法站立，遂至医院急诊，X线片提示L2椎体压缩性骨折。
于次日在局麻下性腰椎椎体成形术。
患者术后神清，腰部疼痛，表情痛苦，饮食及二便正常。
目前腰部酸痛，活动度下降，康复早期介入治疗。
2.既往史骨质疏松病史8年，未予治疗。
否认肿瘤、糖尿病病史。
否认肝炎、结核病史。
否认输血史。
否认其他药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
3.体格检查（含康复评定）查体：T36.5℃，P 70次/分，R，14次/分，BP120mmhg/80mmhg。
神清，精神可，表情痛苦，心肺腹检查（—），四肢无畸形，活动自如。
俯卧位腰椎两侧椎旁肌紧张，查体不合作。
Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕0+转移10+行走10+上下楼梯5=65分。
视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分6分。
4.实验室和影像学检查内容略二、诊治经过1.初步诊断腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。
2.诊疗经过患者入院后，完善相关检查，此人性L2椎体形成术，术后卧床。
患者腰痛明显，康复早期介入后，告知患者良姿位摆放，予以软组织松动术等减轻肌肉痉挛及疼痛；肌力训练：核心肌群等长收缩；翻身训练；踝泵训练：建议每小时20-30组，促进血液循环；呼吸训练；体位转移；步行训练。
目前状况：治疗3天后，患者疼痛症状明显减轻，VAS评分1分，生活基本能自理，Bathel指数90分。
三、病例分析1.病史特点（1）患者，老年女性，素有骨质疏松症病史。
（2）本次无明显暴力即出现腰部疼痛，不能站立。
（3）X线片提示L2椎体压缩性骨折。
（4）次日行椎体成形术，术后患者腰痛明显，康复早期介入。
2.诊断与诊断依据诊断：腰椎压缩性骨折术后（L2椎体），骨质疏松症，腰部功能障碍，日常生活活动障碍。
腰椎间盘突出症病例模板版
⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯最新资料介绍⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯住院记录姓名： *** 部职别： *** 省** 市******性别：男/ 女性住院日期： 200*-*-*年纪： *岁病史采纳日期： 200*-*-*婚否：已/ 未婚病史记录日期： 200*-*-*籍贯： *** 省** 市病史陈说者：患者自己民族： * 族靠谱程度：靠谱 / 不行靠主诉：腰痛 *年，加重伴 * 下肢放射痛 ** 天。
现病史：患者于 **** 年** 月 ** 日在受凉劳苦后出现腰痛，有 / 无腰部活动受限，症状较轻，采纳 **治疗后，腰痛有 / 无显然缓解。
** 天前因受累后腰痛加重，并伴有 *下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有 / 无伴麻痹， ** 治疗。
后症状渐渐加重，有 / 无出现跛行，能 / 不可以哈腰和行走，喜 ** 位，并自觉*下肢肿胀麻痹，以 ** 显然。
至**** 医院就诊，摄腰椎正侧位片及 CT示“** 椎间盘突出”。
赐予口服“*** ”后，症状有 / 无缓解，在 ** 医院做 **牵引，症状 ** 。
为进一步诊断，来我院就诊，门诊以“ ** 椎间盘突出症”收住院。
生病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无显然减少。
过去史：向来体 *， *肝炎、结核等慢性病史， *手术史， * 外伤史， *药物过敏史。
个人史：生于祖籍， * 外处久居史， *抽烟、酗酒史， *放射性物质及毒物接触史。
* 婚，爱人及子* *女*** 。
月经史：。
* *家族史：家族中有 / 无传得病及遗传病史。
体格检查体温： *℃脉搏： *次/ 分呼吸： *次/分血压： */*KPa发育 ** ，营养 ** ，面色 ** ，表情 ** ，神 *语*， ** 体位，查体 ** 。
浑身皮肤粘膜有 /无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，浑身浅表淋奉承*** 。
头颅有 /无畸形，五官 ** 。
骨科部分手术与操作记录 (李维科)
一、四肢篇----1）上肢：锁骨骨折一、麻醉成功后，患者取平卧位，左肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
二、以左侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约c m，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，见：左锁骨中段长斜形骨折，轻度侧方移位，断端少许纤维骨痂生长，并见囊肿形成。
术中直视下骨折复位，长斜形骨折端先以一3.5m m皮质螺钉固定后，选择“8孔S型解剖金属接骨板（康力批号：11060910）”固定，见钢板于骨质贴服良好，逐一钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，术毕活动左肩关节见骨折端及内固定稳定、牢固。
三、冲洗术野，彻底止血，逐层缝合切口，纱布包扎后病人安返病房。
一、麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。
二、以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8c m，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿。
见：骨折端呈粉碎性改变，明显错位。
骨折直视下复位，取10孔S型锁骨接骨板（浙江广慈产品批号：090703（019））置于锁骨上侧，肩钢板于骨质贴合良好后，逐一钻孔、测深、丝攻，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，术毕被动活动右肩关节见骨折固定稳定、牢靠。
三、冲洗切口，彻底止血，逐层缝合，留置引流皮片一根，纱布敷贴伤口覆盖固定后病人安返病房。
左锁骨、右股骨粉碎性骨折切开复位内固定术一、麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾单。
二、右下肢：以右股骨达转子上2c m为起点行股骨前外侧切口，约25c m，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，切口扩筋膜，经股外侧肌前方入路，顿性分离肌肉，直达股骨，切口骨膜并稍作剥离，显露股骨骨折区。
术见：右股骨粗隆下严重粉碎性骨折，断端粉碎成多个大小不等蝶形块，骨折线波及股骨颈基底部，小粗隆连同皮质骨劈裂，并向内侧分离移位。
给予直视下复位，选择合适长度的股骨近端解剖锁定板，见于骨质贴合良好后逐一钻孔、测深、丝攻，行内固定。
冲洗切口，留置负压引流管一根，逐层关闭切口。
手术讲解模板：胸腰段脊椎结核病灶清除术
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
手术步骤：
3.缝合 热敷压迫创面止血后，用生理盐 水冲洗伤口，置入链霉素粉剂1g，缝合椎 前韧带、腰肌筋膜，逐层缝合肌肉、皮肤， 不置引流条。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
注意事项：
1.预防胸膜损伤 切开第12肋床时，较易 损伤胸膜。预防方法是：切开前让病人深 呼吸或加压辅助呼吸，以识别胸膜下缘。 先自第12肋骨床远端切开，然后逐渐向上 分离并推开胸膜，再切开脊柱缘肋床。如 一旦分破胸膜，应先用盐水纱布压迫，防 止空气进入，再用肌瓣覆盖修补。
手术禁忌： 同经口腔结核病灶清除术。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
术前准备： 1器材消毒工作
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
术前准备： 2对手术部位进行准确定位。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
手术步骤： 1.体位、切口、显露见腰骶椎腹膜外显露 途径[图1]
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
胸腰段脊椎结 核病灶清除术
手术资料：胸腰段位：腰部
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
麻醉： 术中有可能撕破胸膜，最好选用气管内麻 醉。如选用其他麻醉，应作好辅助呼吸的 准备。
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
概述：
胸腰段脊椎结核是指第11胸椎至第2腰椎 结核。该段处于腰、胸段连接部分，发生 结核后，除在椎旁发生脓肿外，尚可顺腰 大肌下流成髂窝脓肿，因此，常需通过背 腹部联合切口清除病灶。如病人具有两侧 腰肌脓肿，手术需分两期进行：第1期先 清除脓肿较大一侧的病灶；如清除彻底， 病人情况允许，可立即改仰卧
手术资料：胸腰段脊椎结核病灶清除术
注意事项：
硬组织之内，损伤后虽不致有严重后果， 但止血困难，妨碍手术操作。预防方法是： 在切开前纵韧带及扩大窦道之前，应先找 出腰动、静脉，结扎、切断后再清除病灶。 一旦损伤腰动、静脉，开始出血较剧，此 时不急于缝扎，应先压迫止血，数分钟后， 由于血管收缩，出血将大为减少，再行缝 扎或电凝止血。
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Operative Report
Operation date:
Pre-op diagnosis: Tuberculosis on L3-4 vertebral body with abscess.
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: Lesion curettage of L3-4 vertebrae and abscess.
Surgeons:
Anesthesia done: General anesthesia.
Anesthesiologists:Procedure:
1.患者麻醉实施成功后取仰卧位，适当垫高左侧躯体，常规消毒、铺巾。
2.作左侧倒八字切口约18cm。
逐层切开皮肤、皮下组织及腹壁各肌层，在
腹膜外作钝性分离，将腹膜连同腹内脏器牵向右侧，显露左侧腰大肌及椎体前方。
见L3水平椎前软组织水肿增厚、粘连。
用注射器刺入腰大肌脓肿，抽吸出黄色脓液，遂作纵形切开，吸除脓液及干酪样物质，刮除脓肿壁肉芽组织。
见有肉芽组织突破椎体左侧前方骨皮质，将破口扩大，取部分送结核杆菌培养及药敏，其余予以吸除，其内还刮出肉芽组织和死骨。
3.用大量生理盐水冲洗，腰大肌脓肿腔内注入异烟肼针剂1.0，缝合腰大肌
筋膜。
4.再予冲洗，清点器械、纱巾无误，逐层关腹。
予以包敷。
5.经PACU复苏，平稳后安返病房。
6.病灶内物送常规病检。