下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗
下肢动脉硬化闭塞症的治疗
发病机制
损伤及平滑肌细胞增殖学说
脂质浸润学说 血流动力学说 遗传学说
易发病部位
绝大多数发生在下肢。因下肢动脉粗长承受血液的压力大，动脉内膜受 内外损伤的机会比较多。
3个易发病部位是：小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉，股腘动脉发 生率最高，这与大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系 Servell报道5100例手术病例，闭塞部位分布为：主髂动脉段14%；股 动脉49%；腘动脉16%；胫前胫后动脉21%。 本病的特点是，狭窄或闭塞性病变常呈节段性局限于动脉分叉处，累及 一侧或双侧下肢动脉，上肢很少累及。病变长度一般4～10cm病变远端 的动脉多通畅，可作为血管旁路移植手术的流出通道，使多数病例可以 接受手术治疗
PAOD临床诊断
Rutherford下肢动脉硬化闭塞症分级敏感、准确、客观，但下肢动脉硬 化闭塞症操作较为繁琐，不适下肢动脉硬化闭塞症大众普查筛选。
踝肱指数(ABI)测定是一种简单有效的反映下肢动脉硬化闭塞症血液动 力学改变的检测指标，是肱动脉的收缩压与足背动脉的收缩压的比值. Fowkes FGR1988年制定了一个详细的诊断标准： 0.9~1.1是正常；大中动脉硬化弹性减退 O.7~0.89是轻中度动脉硬化狭窄，临床上可伴有间歇性跛行或无任何症 状; 小于0.7提示中重度狭窄，患者多有间歇性跛行或静息痛。
PAOD临床诊断
o级：无临床症状，踏车试验或反应性充血试验正常，无动脉阻塞的血液动力学表现 1级：轻度间歇性跛行，完成踏车试验，运动后踝动脉压>50mmHg，但低于休息时 AP约20mmHg 2级：十度间歇性跛行界于I和3之间 3度：间歇性跛行，不能完成踏车试验，运动后踝动脉压<50mmHg, 4级：缺血性静息痛，休息时踝动脉压<40mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足 趾动脉压<30mmHg
下肢动脉硬化闭塞症的治疗
诊断方法和标准
• 诊断方法：下肢动脉硬化闭塞症的诊断主要依靠病史、体格检查、实验室检查和影像学检查。 • 1.病史：询问患者是否有间歇性跛行、静息痛等表现，了解患者的年龄、性别、职业和生活习惯等信息。 • 2.体格检查：观察患者的下肢皮肤颜色、温度、搏动等体征，了解患者的病情严重程度。 • 3.实验室检查：进行血常规、血脂、血糖等检查，以了解患者的全身情况和相关危险因素。 • 4.影像学检查：采用彩色多普勒超声、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造
适当运动
适当的有氧运动有助于改善血液循环，提高生活 质量。
05
结论
下肢动脉硬化闭塞症治疗的未来方向
跨学科合作
早期筛查和干预
医生、护士、物理治疗师、社会工作者和患 者应共同参与制定治疗方案，以实现跨学科 的合作和协调。
未来需要更加重视早期筛查和干预，以预防 下肢动脉硬化闭塞症的发生或减轻其症状。
创新药物和治疗策略
患者教育和自我管理
需要积极研究和开发新的药物和治疗策略， 以更加有效地治疗下肢动脉硬化闭塞症。
应加强对患者的教育和自我管理，提高患者 的依从性和自我管理能力，从而改善其治疗 效果和生活质量。
提高患者的生活质量
疼痛管理
有效的疼痛管理是提高患者生活质量的重要手段 ，包括药物治疗、物理治疗和心理治疗等。
抗凝药物
如肝素和华法林，可干扰凝血过程，防止血栓形成。
降脂药物
他汀类药物
如辛伐他汀、阿托伐他汀等，可降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块的形成。
非他汀类药物
如依折麦布、普罗布考等，也可降低血脂水平，用于他汀类药物无法耐受或无效 的患者。
降压药物
利尿剂
如氢氯噻嗪、吲达帕胺等，可降低血压，减轻心脏负担。
下肢动脉硬化闭塞症怎么治疗
下肢动脉硬化闭塞症怎么治疗作者：暂无来源：《健康博览》 2012年第2期江苏粟阳孙南我因为左下肢常会发麻、疼痛，有时还有跛行，医院检查是下肢动脉硬化引起，请问该怎么治疗。
浙江大学医学院附属第一医院主任医师陈跃下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样化在下肢的表现，其临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。
早期患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，逐渐会出现间歇性跛行期，以及行走小腿易疲劳，会有肌肉痉挛、疼痛，休息后，会有所缓解，进一步发展，即使在休息时也会感到疼痛。
发展至动脉闭塞期，会有皮肤温度降低、呈暗紫色，并且容易发生感染并向上发展，严重者可出现全身中毒症状。
与心脑血管硬化相类似，大多数下肢动脉硬化闭塞症病人的总胆固醇、甘油三脂、β- 脂蛋白均高于正常；此外，糖尿病患者并发这种病的也比较多；吸烟与动脉硬化性闭塞的发生和发展也有很密切的关系。
动脉硬化性闭塞早期患者可采用中西医结合治疗。
这类病人约有40％~50％伴有高血压，故应同时治疗高血压。
可适度使用血管扩张药物；中草药制剂可选用复方丹参、红花等有活血化瘀作用的药，可用复方丹参注射液20 毫升放入500 毫升低分子右旋糖酐作静脉滴注，可降低血液黏稠度，对改善微循环，促进侧支循环有一定作用。
对重症患者可进行手术治疗。
当出现间歇性跛行，或有严重静息痛、足趾溃疡及坏疽时，经动脉造影证实血管管径小于正常的50％时，需手术治疗。
一般可选用较简单且危险性较小的手术方式，如采用人造血管或自体大隐静脉作旁路移植术，在闭塞动脉的近远端作桥式端- 侧吻合，以重建动脉血流。
近年来，国内外均已开展经皮管腔内血管成形术，治疗动脉硬化闭塞症，特别是髂动脉短段狭窄，尤为见效。
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南
下肢动脉硬化闭塞症诊治指南下肢动脉硬化闭塞症（Peripheral Arterial Disease，PAD）是指下肢血管壁有动脉粥样硬化斑块形成，并导致血管狭窄、闭塞或瘤样扩张等病变。
其主要症状包括下肢疼痛、跛行、坏疽等，给患者的生活和工作带来了很大的影响。
下面是相关的诊治指南。
一、诊断1.病史询问：详细了解患者的病史，包括年龄、性别、既往疾病、吸烟、饮食、运动等习惯，以及症状的出现时间、程度等。
2.体格检查：包括上下肢的血管搏动、皮肤颜色和温度、肌力等，意在发现下肢动脉血流减少或中断的体征。
3.脉搏波测定：通过脉搏波形态、峰值速度等指标，判断下肢动脉硬化的程度。
4.影像学检查：包括超声检查、CT和磁共振血管成像等，以确定病变的部位、程度和形态。
5.血液检查：血常规、血生化、凝血功能等，以了解有无血液异常。
二、治疗1.保守治疗：包括生活方式和药物治疗。
（1）生活方式调整：禁烟、限制饮酒、控制高脂血症、保持适当的体重、改善饮食结构，加强体育锻炼等。
（2）药物治疗：包括抗血小板药物、血管扩张药物、降脂药物和抗凝药物等，以改善下肢血流供应和预防血栓形成。
2.介入治疗：适用于疼痛明显、休息后没有缓解、血流受限或足部坏疽的患者。
（1）血管成形术：通过导管在狭窄或闭塞的血管段内放置球囊，通过球囊充气扩张血管，恢复血流通畅。
（2）血管支架植入术：在血管成形术后，内置金属或塑料支架，以维持血管的通畅性。
（3）血栓清除术：通过导管在血栓形成的血管内插入器械，将血栓清除或通过溶栓药物溶解。
3.外科手术治疗：主要适用于病变严重、介入治疗无效或血流受限严重的患者。
（1）血管旁路移植术：将患者自体的血管作为旁路，使血液能够绕过病变段，恢复下肢的血供。
（2）血管修复术：对于血管明显狭窄或闭塞的患者，可进行血管修复术，以恢复血流通畅。
三、常见的并发症1.下肢坏疽：因血液供应不足，导致皮肤和组织坏死。
2.感染：由于坏疽和缺血，易导致细菌感染。
下肢动脉硬化性闭塞症的手术治疗
下肢动脉硬化性闭塞症的手术治疗下肢动脉硬化性闭塞症男女均可发生，但以男性多见，且常在中年以后发病。
临床分期对确立治疗方案有重要意义，目前主要采用两种分期方法：常用的有Fontaine分期，病程分为四个临床期；另外也有Rutherford分期，其对于临床评估也有重要意义。
下肢动脉硬化闭塞症是应当采取保守治疗（单纯药物治疗）还是外科手术或血管介入治疗，主要根据临床分期进行选择。
PART.01手术适应证与禁忌证适应证：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢端缺血性溃疡和坏疽。
临床上根据患者的动脉硬化病变部位，血管流入道及流出道条件和全身状况，选择不同的手术方法。
通过手术或血管腔内介入治疗重建血供是挽救肢体的有效手段。
禁忌证：缺血肢体已广泛坏死，患肢严重感染引起败血症，动脉远端无可用于血管重建的流出道，严重的出、凝血功能障碍，全身情况差，重要脏器功能衰竭，难以承受血管重建手术。
PART.02动脉旁路术动脉旁路手术是治疗下肢动脉硬化性闭塞症的传统方法，采用人工血管或自体大隐静脉作为移植物，于闭塞动脉段远近端作旁路架桥，改善肢体供血。
动脉旁路手术成功的关键，除与手术技术和移植材料有关外，患者自身血管条件也很重要，应当有良好的血管流入道（即动脉旁路血管近端的血流灌注通道）和流出道（动脉旁路血管远端的血流流出通道）。
流入道和流出道动脉的血管条件和血流通畅情况直接影响旁路血管的通畅率。
因此，在行动脉旁路手术时，一定要选择近、远端血管条件最好的部位作为吻合口。
手术方式：动脉旁路手术分为解剖旁路和解剖外旁路两种。
解剖旁路即按照动脉解剖路径行旁路手术。
常用：主动脉-股动脉旁路术、髂动脉-股动脉旁路术、股动脉-胭动脉旁路术，以及股动脉-胫后动脉旁路术等。
解剖外旁路适用于全身情况差，无法耐受常规旁路手术，或者发生移植血管感染无法行解剖内旁路的患者。
常用的解剖外旁路有：腋-股动脉旁路、股-股动脉耻骨上旁路、经大腿外侧股-腘动脉旁路等。
下肢动脉硬化闭塞症初期的中医外治法概况
下肢动脉硬化闭塞症初期的中医外治法概况下肢动脉硬化闭塞症是由于动脉管腔狭窄或阻塞导致下肢供血不足，在严重程度下甚至会出现坏死。
中西医结合治疗已经成为临床治疗下肢动脉硬化闭塞症的常用方法。
在病情较为初期的时候，采取中医外治法能够见效快、副作用小，并且可以延缓病情的进展。
本文将就下肢动脉硬化闭塞症初期的中医外治法进行概述。
1.理气活血法理气活血法是一种传统的中医治疗方法。
其基本理论是通过激活气血运行，促进血液循环，促进身体的代谢和康复。
在下肢动脉硬化闭塞症的治疗中，用于舒张血管，提高血液的运输和输送能力。
常用的方剂有桂枝汤、生姜汤等。
可以增强下肢的血液循环，从而缓解下肢麻木、肌肉萎缩等症状。
2.温通散寒法温通散寒法在中医外治法中非常常见。
通过使用温热的中药来促进血液循环，从而使下肢血管得以运行良好，减轻下肢寒冷和麻木、疼痛等症状。
常用的方剂有加味四君子汤、理中扶正汤等。
可以促进人体下肢的血液循环，从而在治疗下肢动脉硬化闭塞症方面具有较好的效果。
3.汤药协同法汤药协同法是一种中医治疗下肢动脉硬化闭塞症的常用方法。
可以通过不同的汤药组合来治疗不同类型的下肢动脉硬化闭塞症。
常见的汤药组合有桂附地黄丸、生化汤等。
可以促进肌肉的营养供给，增强人体的机能。
4.针灸配合疗法针灸是一种古老的中国传统医学方法，其可以在治疗下肢动脉硬化闭塞症中起着辅助疗效。
通过针刺的方式激活人体的自愈能力，从而减少下肢动脉硬化闭塞症症状的出现。
常用的针灸点有足三里、气海、涌泉等。
可以起到较好的缓解症状的作用。
总之，中医外治法可以减缓下肢动脉硬化闭塞症的症状，提高人体免疫力，从而达到治疗的效果。
但是在治疗之前，应该充分考虑患者的年龄、身体状况、病情严重程度等因素，以选择最合适的中医外治方法。
此外，严格按照医生的治疗要求进行治疗，并且注意生活习惯的养成，将有助于治疗效果。
下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法
下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法下肢动脉硬化闭塞症的治疗是一项系统的工程，贯穿整个疾病的始终，需要多个环节共同调整及控制。
主动治疗相关基础疾病下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉粥样硬化的局部表现，围手术期心、脑血管意外则是下肢动脉硬化疾病术后死亡的主要原因，因此术前的心脑血管评估及治疗显得尤为重要。
临床药物是下肢动脉硬化闭塞疾病重要治疗手段，研究表明较轻病变经血管扩张药物治疗后，间歇性跛行从治疗前的56．6％下降至28．3％。
抗血小板药物能减少术后血管腔及支架内的血栓形成。
目前基因治疗研究进展较快，在临床试验中也取得了较为满足的效果。
随着材料与术者操作技术的进步，腔内治疗手术成功率及通畅率也逐步提高，越来越接近传统手术水平，有些甚至已经达到传统手术水平，腔内技术正逐步展现其优越性。
2007环大西洋协作组织(TransAtlanticintersocietyconsensus，TASC)出台的四周动脉疾病治疗指南(TASC1I)文献资料为我们描述了AIOD适合腔内治疗的TASCⅡA型以及不适合行腔内治疗的TASCⅡD 型。
目前的治疗标准是TASCIIA和B的病变首选腔内治疗，TASCIIC与D病变首选外科旁路手术，但是随着新技术的发展，越来越多的TASCIIC与D病变均能经腔内治疗获得很好的疗效。
因此可在TASCIIC／D首选腔内治疗，腔内治疗无效后再旁路手术或截肢。
下肢动脉闭塞性疾病病变腔内治疗已经非常成熟，治疗手段也很多，腔内治疗主要为PTA和(或)支架植进以及腔内旋切，PTA包括的普通球囊、低温冷冻球囊、切割球囊等；支架包括裸支架、覆膜支架、药物洗脱支架、可降解支架等；旋切技术目前用的较为广泛的silverhowk等，这些材料的革新大大丰富了我们的腔内治疗手段。
下肢动脉硬化闭塞症的外科手术治疗与腔内治疗一直是争论的焦点之一，不管材料的如何革新及技术的娴熟，都具有一些腔内技术难以处理的病例，因此外科手术干预下肢动脉硬化闭塞性疾病永远不会是过时的话题。
下肢动脉硬化闭塞症的治疗
症状严重，影响生活质量
当下肢动脉硬化闭塞症导致患者出现 明显的疼痛、麻木、肌肉萎缩等症状， 且严重影响生活质量时，需要考虑手 术治疗。
药物治疗效果不佳
合并其他血管疾病
如果患者同时患有其他血管疾病，如 静脉曲张、深静脉血栓等，需要考虑 手术治疗。
对于一些症状较轻的患者，首先采用 药物治疗，但当药物治疗效果不佳或 无法缓解症状时，应考虑手术治疗。
溃疡或坏死
患肢可能会出现溃疡或坏 死，皮肤颜色变黑、失去 弹性。
感觉异常
患者可能会感到患肢麻木、 刺痛或烧灼感等异常感觉。
诊断方法
血管彩色超声
动脉造影
无创、无痛、无辐射的检查方式，通过高 频超声探头显示血管内血流情况，有助于 发现动脉狭窄或闭塞。
一种有创检查方法，通过向血管内注射造 影剂，在X线下观察血管形态，能够更准确 地判断动脉狭窄程度和闭塞位置。
手术方法
动脉内膜剥脱术
通过切开动脉，剥离动脉内膜，消除动脉硬化斑块，恢复动脉通 畅。
动脉搭桥术
利用自体血管或人造血管作为桥材料，将狭窄或闭塞的动脉段替换 或跨越过去，实现血液的通畅流动。
动脉腔内成形术
通过导管技术将球囊或支架植入到狭窄或闭塞的动脉段，扩张血管， 恢复血流。
手术效果与并发症
手术效果
CT血管成像（CTA）
MRI血管成像
利用多层螺旋CT对血管进行扫描，重建三 维血管图像，有助于全面了解血管病变情 况。
无创检查方法，通过核磁共振技术显示血 管结构，尤其适用于检查头颈部和胸腹部 血管。
03 非手术治疗
CHAPTER
控制危险因素
高血压
糖尿病
控制血压在正常范围内， 减少动脉硬化闭塞症的
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重症下肢缺血（CLI）的手术适应征
没有明显手术风险和严重合并症的患者
，均应考虑积极的手术或腔内治疗
手术还是腔内治疗？
主要依据TASC（病变特点为主要依据） 病人全身情况、合并症情况
中国医学科学院 北京协和医院血管外科
TASC分型对手术方式的指导意义
对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通
畅率、保肢率，均无显著差异
但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（
82%.vs.43%)
Lancet 2005;366(9501):1925-1934
手术
VS
介入
对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架
Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（
联合材料旁路术可以提高通畅率
52% patency at 2 years for PTFE with
vein cuff vs. 29% for PTFE with no cuff
improves limb salvage (84% vs. 62%; P
< 0.03
股腘动脉旁路术
股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术
判断患者的生命预期
综合评价治疗风险与获益 年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响
了解患者的生活质量要求
中国医学科学院 北京协和医院血管外科
下肢缺血的分级和分期
J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296
选择方案： 首选手术治疗（动脉旁路术）
影响腔内治疗的因素
股浅动脉、腘动脉PTA
成功率89% to 95%. 1 年通畅率47% to 71% 5 年通畅率26% to 48%. 主要影响预后的指标：
临床分期 病变形态 病变长度 流出道情况
股腘动脉支架
支架的一期通畅率 一项非随机的列队研究：
残余交通支
下肢动脉多节段病变： ----髂动脉支架+股腘动脉搭桥术
Stent
Bypass
中国医学科学院 北京协和医院血管外科
髂、股动脉多节段闭塞: 髂-股-腘动脉人工血管旁路术
中国医学科学院 北京协和医院血管外科
手术
VS
介入
前瞻性、随机对照研究：
CLI（critical limb ischemia）的自然 病程
CLI患者的一年死亡率＞20%，近一半病例为救肢 需要手术治疗。 未手术的CLI的病例，6月内的截肢率达到40%
对于间歇性跛行患者，5年死亡率50％； CLI患者， 5年死亡率70％
80%的患者死于血管事件，
其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中
膝上旁路）的前瞻性研究：
1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通
畅率分别为83.9%和83.7%
*J Vasc Surg 2007;45:10-16
关于手术与介入？
不能说哪个好，哪个不好；
应当根据病人情况、病变特点等综合考虑
近年来，腔内治疗受到越来越多的关注
任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内
自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受 ；通畅率较自体静脉稍差； 对于膝下旁路术，应采用复合材料
如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时， 可以考虑使用人工血管材料作为股－胫后动脉搭桥的 材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施
下肢动脉旁路术的效果
对于膝下动脉旁路术：
如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临 床忽视
如何正确掌握手术适应征?
评估疾病的临床临床分期与分级
临床症状--(fontaine, Rutherford) 病变特点--(TASC)
单凭影像检查不 能确定外科治疗
评价患者的合并症（伴发疾病）
心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况
TASC A级：腔内治疗 TASC B级：倾向于腔内治疗 TASC C级：倾向于手术治疗
但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的 全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内 治疗
TASC D级：外科手术治疗
中国医学科学院 北京协和医院血管外科
病变分型与方案的选择（A）
选择方案：优先选择血管腔内技术
病变分型与方案的选择（C）
C型：
多个狭窄或闭塞合计>15cm，伴或不伴严重钙化 在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗
选择方案：
优先选择开放手术治疗 但伴有高危因素时应该先选用腔内技术 同时应考虑手术医师的经验
病变分型与方案的选择（D）
D型：
慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（ >20cm,可累及腘动脉） 慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞
治疗； 任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑 是否可以尝试腔内治疗。
CLI的外科治疗
选择哪种治疗方法？
腔内治疗？
or 手术治疗？
病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法
的依据
TASC具有重要临床指导意义
A型：
单侧狭窄</=10cm 单侧闭塞</=5cm
选择方案：首选血管腔内技术 对于无症状的A型病变，不建议作预防性的 干预 。
病变分型与方案的选择（B）
B型：
多个病变（狭窄或闭塞），每个</=5cm 单个狭窄或闭塞</=15cm，不累及膝下腘动脉 单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路 的流量 严重钙化性闭塞</=5cm 单个腘动脉狭窄
下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗 meta-analysis)
北京协和医院 血管外科 刘昌伟
中国医学科学院 北京协和医院血管外科
CLI
TASC:
至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛
，常需要鸦片累止痛药，足伴有或足趾溃 疡、坏疽，踝收缩压<50 mm Hg 或趾 动脉压 <30 mm Hg
1年P通畅率49%
to 81%
一项荟萃分析：
to 66%. 一项前瞻性随机临床试验： 股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中 期疗效明显优于一期单一行球囊扩张 63% VS 37%（P=0.01）。
3年通畅率63%
股浅动脉狭窄的腔内治疗
中国医学科学院 北京协和医院血管外科
股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗
Occlusion of SFA
股浅动脉闭塞的腔内治疗
中国医学科学院 北京协和医院血管外科
股腘动脉腔内治疗的远期效果
中国医学科学院 北京协和医Leabharlann 血管外科下肢动脉旁路术
自体静脉：
作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料； 原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别