病例讨论
疑难病例讨论记录本五篇
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
疑难病例讨论模板范文
疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。
1. 基本信息。
患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。
这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。
职业：退休职工。
以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。
2. 病史。
主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。
这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。
3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。
气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。
既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。
就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。
还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。
家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。
3. 入院查体。
体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。
呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。
血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。
神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。
口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。
心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。
4. 辅助检查。
血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。
胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。
心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。
二、初步诊断及诊断依据。
1. 初步诊断。
疑难护理病例讨论记录
疑难护理病例讨论记录
在医疗护理工作中，难以解决的疑难病例时有发生。
这些病例需要
团队协作，深入分析，精准护理。
以下是我们团队对一例疑难护理病
例的讨论记录。
病例简介：
患者姓名：李某
性别：男
年龄：65岁
主诉：呼吸急促、胸闷、乏力
讨论记录：
1. 根据患者主诉及查体情况，初步诊断为心源性呼吸困难。
但经过
常规治疗后，患者症状未见明显好转，需要进一步分析。
2. 想到患者有长期抽烟史，考虑可能存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
进一步进行肺功能检测及CT检查，确诊为COPD。
3. 在COPD的基础上，患者合并发生了急性肺部感染，导致呼吸急
促加重。
及时调整抗感染治疗方案，予以氧疗，患者症状有所改善。
4. 但患者在住院期间出现肌无力、嗜睡、呼吸浅快等神经-肌肉系统症状，考虑有可能是系统性红斑狼疮(SLE)的并发症。
进一步开展免疫
学检测，确诊为SLE。
调整治疗方案，加强免疫调节治疗。
5. 患者治疗过程中持续监测体循环状况、呼吸功能、免疫学指标等，随时调整治疗方案。
同时加强患者的心理护理，积极开展康复训练。
通过团队的共同努力，患者的症状逐渐得到缓解，身体状况逐渐好转。
这一例疑难护理病例的成功处理，也让我们更加深刻地认识到团
队合作的重要性和精准护理的必要性。
愿我们能够在今后的工作中，
继续努力，为每一位患者提供更好的护理服务。
心脏科疑难病例讨论
心脏科疑难病例讨论
介绍
本文档旨在讨论心脏科疑难病例，通过共享专家经验，寻找解
决方案，促进更好的患者治疗结果。
病例讨论
病例1：病人A，40岁，出现胸闷、气短等症状。
经过心电图
检查，发现心率不齐和ST段抬高。
目前正在接受药物治疗。
请大
家就以下问题展开讨论：
1. 针对此病例，我们应当考虑做哪些进一步的检查？
2. 针对心率不齐和ST段抬高，请分享治疗方法和经验。
病例2：病人B，60岁，最近出现乏力、水肿等症状。
经过超
声心动图检查，发现左心室功能减退。
请大家就以下问题展开讨论：
1. 对于左心室功能减退的病患，我们应当如何评估其病因？
2. 针对此病例，有哪些治疗方法和建议？
病例3：病人C，50岁，有心绞痛症状，已接受冠状动脉造影
检查发现存在冠状动脉狭窄。
请大家就以下问题展开讨论：
1. 针对冠状动脉狭窄的病患，有哪些治疗方式可供选择？
2. 针对冠状动脉狭窄的介入治疗，有哪些技术和注意事项？
总结
通过讨论心脏科疑难病例，我们可以积累经验，增进对疾病的
理解，并为患者提供更好的治疗方案。
同时，也希望通过本次讨论，促进专家之间的交流和合作，推动心脏科技术的发展和创新。
感谢大家的参与和贡献！。
病例讨论记录_纠纷病例讨论记录
病例讨论记录_纠纷病例讨论记录时间：2024年3月1日地点：医院病例讨论室与会人员：-主治医师：李医生-专家顾问：王教授、张教授-主管护士：赵护士-病案管理员：陈老师讨论内容：李医生：大家好，今天我们病例讨论的病患是一位55岁女性患者，患者家属提出了一份投诉信，关于我们治疗不当导致患者病情恶化的指控。
现在我们来详细讨论一下该病例。
赵护士：根据患者病历，患者于2月20日入院，主要症状为呼吸困难、乏力和胸痛。
最初的初步诊断是冠心病和心力衰竭。
李医生：那么患者的病情在入院后有没有发生变化？赵护士：在入院后的几天内，患者的病情逐渐恶化，出现了心电图异常、血氧下降和呼吸急促等症状。
王教授：根据现有的诊断，我们的治疗方案是否准确？李医生：我们初步的诊断是冠心病和心力衰竭，但是根据患者后续症状的恶化，我认为我们需要重新评估患者的诊断和治疗方案。
张教授：在患者病情恶化的同时，我们是否及时调整了治疗方案？李医生：根据患者的病历记录，我们在患者病情恶化后调整了药物剂量和治疗方案。
但是患者的病情没有明显改善。
赵护士：我也注意到了患者的病情恶化的迅速性，我们当时也及时上报了相关医生和护士。
陈老师：在处理投诉时，我们有没有仔细调查过患者的诊疗过程？李医生：我们已经进行了调查，患者的病历记录和病情监测数据都已经收集到了。
王教授：我们还需要进一步了解患者诊疗过程中可能存在的问题。
请大家对该病例进行分析，并提出相关建议。
讨论进行了一段时间后……张教授：根据我们的讨论，患者的病情恶化与我们的治疗方案有一定的关联性。
但是我们需要更多的临床资料来支持这个观点。
病例讨论的实验报告(3篇)
第1篇一、实验目的1. 通过病例讨论，提高临床思维能力。
2. 学习并掌握病例分析的方法和技巧。
3. 培养团队合作精神，提高临床诊断水平。
二、实验背景本次病例讨论以某患者为例，患者为男性，45岁，主诉：乏力、头晕、恶心、呕吐1周。
患者1周前无明显诱因出现乏力、头晕、恶心、呕吐，在当地医院就诊，给予对症处理后症状无明显改善。
为进一步明确诊断，前来我院就诊。
三、病例资料1. 病史：患者1周前无明显诱因出现乏力、头晕、恶心、呕吐，无畏寒、发热，无头痛、视物模糊，无吞咽困难、言语不清，无肢体活动障碍。
2. 既往史：患者既往体健，无特殊病史。
3. 家族史：患者家族中无类似病史。
4. 体格检查：患者神志清楚，精神状态可，血压130/80mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
全身皮肤无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，心肺腹未见异常。
神经系统查体：四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动正常，病理征未引出。
5. 辅助检查：- 血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数150×10^9/L。
- 尿常规：未见异常。
- 肝功能：ALT 45U/L，AST 35U/L，TBIL 16μmol/L，DBIL 8μmol/L。
- 肾功能：Scr 78μmol/L，BUN 4.8mmol/L。
- 血糖：5.6mmol/L。
- 心电图：未见异常。
- 头颅CT：未见异常。
四、病例讨论1. 病例特点本病例特点为：中年男性，乏力、头晕、恶心、呕吐1周，无特殊病史及家族史。
体格检查及辅助检查未见明显异常。
2. 可能的诊断根据病史、体格检查及辅助检查，患者可能存在以下诊断：- 神经系统疾病：如脑梗死、脑出血、脑炎等。
- 内分泌系统疾病：如甲状腺功能亢进、糖尿病等。
- 消化系统疾病：如胃炎、肠炎等。
- 心血管系统疾病：如高血压、冠心病等。
病例讨论模板
遗传学异常主要表现为Iso 7q、tri 8 等。
小
结
脾切除
甾体类药物
烷化剂 CHOP 或CHOP 样方案 自体或异体骨髓或外周血干细胞移植 完全缓解率不高，早期复发比较常见
中位生存期< 2 年
伴乙肝的患者需积极抗病毒治疗，预后可能更糟
谢
谢！
门诊以“发热原因待查”收入院
既往史
乙肝病毒标志物“小三阳”史，无肝功能异常 否认药物、食物过敏史 07年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合 07年输血一次
体格检查
T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg
贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班
浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压叩痛
HSTL多见于年轻人，常表现为长期发热， 肝
脾不同程度大， 体重下降， 贫血； 但淋巴结往 往不受累，外周血为全血细胞减少。侵袭性病程。
小
结
病理学上有其独特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特
征性地表现为窦内侵犯。脾主要病变在红髓，表
现为索区及窦内侵犯，可以是轻度或重度、弥漫
性侵犯，形成实性团样结构。白髓正常、减小或
讨 论 问 题 (三 )
诊断： 1、NHL （ T细胞性）IV期 B组
2、慢性乙型肝炎
下一步如何治疗？
随 访
在抗病毒治疗的基础上进行了联合化疗
化疗后一月出现肝功能恶化，予以抗病毒、护肝、 支持治疗后好转。未再化疗
小
结
肝脾T细胞淋巴瘤（HSTL）作为一种独特类型
的淋巴瘤由Farcet 等在1990 年首次报道。
胸
片：双肺未见明显实质性病变，心膈正常
心 电 图：窦性心律，正常心电图（图）
病例讨论范文
病例讨论范文患者，男性，45岁，因头痛、头晕、恶心、呕吐1周入院。
患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无外伤史，无手术史，无输血史。
无过敏史，无家族遗传病史。
查体：神志清，精神可，面色苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无黄染，无皮疹，全身淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，心肺听诊无异常，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾未及及，双下肢无水肿。
入院诊断：1.原发性颅内占位性病变待明确；2.颅内占位性病变伴脑积水待明确。
患者入院后，立即进行头颅MRI检查。
MRI结果显示：颅内占位性病变，位于左侧颞叶，边界清晰，大小约3.5×2.0×2.5cm，T1加权图像呈低信号，T2加权图像呈高信号，增强扫描病灶呈环形强化。
脑实质无明显异常信号改变，脑室系统对称，脑实质内外未见明显异常信号改变，脑池通畅。
根据患者临床表现和影像学检查结果，结合专家会诊意见，诊断为：左侧颞叶星形细胞瘤。
患者于入院后予以脱水、脑细胞水肿减轻、降颅内压、止吐、改善颅内血液循环等对症治疗。
术前准备充分，于XX月XX日行左侧颞叶星形细胞瘤切除术，术中病灶边界清晰，手术顺利，术后恢复良好。
术后病理结果显示：左侧颞叶星形细胞瘤。
患者术后恢复良好，头痛、头晕、恶心、呕吐等症状明显改善。
术后第7天行头颅MRI复查，显示手术区未见明显异常信号改变，术后颅内占位性病变切除完全。
患者于术后第10天出院，门诊随访至今，患者精神状态良好，未再出现头痛、头晕、恶心、呕吐等不适症状。
结语：本病例为一例典型的颞叶星形细胞瘤，患者术后恢复良好，术后病理结果显示病灶为左侧颞叶星形细胞瘤，门诊随访至今，患者生活自理，未再出现不适症状。
及时明确诊断，积极对症治疗，手术切除病灶，对患者预后具有重要意义。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、基本情况
患者，柯xxx，男，42岁，因“反复中上腹痛3月余”2017-06-10入院
二、病历特点
1、中年男性，急性病程，急性加重。
2、患者于入院前3个多月前无诱因开始出现反复中上腹部疼痛，呈阵发性，饥饿时明显，未正规诊治，拟“腹痛原因待查”收住，无大小便失禁，体重近期无明显变化。
3、1年前因“十二指肠球部霜斑样溃疡、慢性胃炎（中度）”，口服药治疗，未复查。
否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病病史，无手术及外伤史，否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。
4、查体：BP 145/105mmHg，P 94次/分，R 20次/分，T 36.3℃，发育正常，神志清，全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约 3.0mm，对光反射灵敏，睑结膜无苍白。
耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸壁未见蜘蛛痣，双侧呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，未见弥漫性搏动，无抬举感及震颤，心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，中上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音正常，腹部及肾区未闻及杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。
5、辅查：急诊科查血常规正常；凝血功能未见明显异常；生化全套：正常。
腹部彩超：正常。
胃镜: 十二指肠球部溃(H1期)、慢性胃炎。
三、初步诊断
1、十二指肠球部溃疡
2、慢性胃炎。
四、思考：
1. 十二指肠溃疡的概述？
2. 十二指肠溃疡的病因？
3. 十二指肠溃疡的临床表现有哪些？
4. 十二指肠溃疡的检查及其特点？
5. 如何诊断十二指肠溃疡？
6. 十二指肠溃疡的并发症有哪些？
7. 十二指肠溃疡治疗有哪些？
8. 如何预防十二指肠溃疡？
一、病房内
1. 顺序进入病房
2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历
3. 住院医师补充入院后治疗
4. 住院医师进行有重点的体格检查
5. 必要时纠正体检手法和顺序
6. 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结
二、办公室
（一）就坐，解释查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点体检方法。
（1）什么是十二指肠溃疡的“重点查体”？
【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌
握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性消化系统体格检查。
（2）十二指肠溃疡“重点查体”的内容和顺序？
【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、消化系统相关的选择检查。
此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。
2、对病历存在问题提出意见：如现病史、消化系统体检记录、目前治疗方面的不足。
对目前的诊断提供意见。
3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题
4、提出本次查房的治疗意见，解释原因
（三）查房的教学内容
1、提问住院医师：十二指肠溃疡的概述？【解答】：十二指肠溃疡是我国人群中常见病、多发病之一，是消化性溃疡的常见类型。
好发于气候变化较大的冬春两季。
男性发病率明显高于女性。
与胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（H.pylori）感染、非甾体抗炎药（NSAID）、生活及饮食不规律、工作及外界压力、吸烟、饮酒以及精神心理因素密切相关。
十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部（95%），以前壁居多，其次为后壁、下壁、上壁。
2、提问住院医师：十二指肠溃疡的病因？【解答】：1）.遗传基因
遗传因素对本病的易感性起到较重要的作用，患者家族发病率比一般人群高2.6倍。
2）.胃酸分泌过多
胃酸是十二指肠溃疡发生的决定性因素。
3）.十二指肠黏膜防御机制减弱
患者胃排空加速、抑制胃酸的作用减弱，使十二指肠球部腔内酸负荷量加大，造成黏膜损害致溃疡形成。
4）.幽门螺杆菌感染
Marshall和Warren因1983年成功培养出幽门螺杆菌（H.pylori），并提出其感染在消化性溃疡发病中起作用而获得2005年度诺贝尔医学奖。
大量研究充分证明，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡复发的重要原因，并形象地比喻为“无pH（酸）无溃疡，无HP无复发”，但是确切的机制仍待进一步证实。
3、提问住院医师：十二指肠溃疡的临床表现有哪些？
【解答】：主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。
典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。
临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。
食后2～4小时又痛，进餐后可缓解。
约半数患者有午夜痛，患者常可痛醒。
节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。
4、提问住院医师：十二指肠溃疡的检查及其特点？
【解答】：1）.内镜（胃镜）检查
可对十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织作病理学检查。
是诊断十二指肠溃疡的最主要方法。
2）.X线钡餐检查
对心脑血管疾病或因其他原因而无法耐受内镜（胃镜）检查的患者可进行钡餐检查，可发现龛影；正面观龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。
因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。
3）.HP检测
4）.胃液分析
正常男性和女性的基础酸排出量（BAO）平均分别为2.5和1.3mmol/h，（0～6mmol/h），男性和女性十二指肠溃疡患者的BAO平均分别为5.0和3.0mmol/h。
当BAO>10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。
五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量（MAO），十二指肠溃疡
者常超过40mmol/h，对溃疡病的诊断和鉴别诊断有参考价值。