家庭静脉输液协议书
输液知情同意书
双城民爱医院
肌肉注射、静脉穿刺、输液、静脉采血等知情同意协议书
尊敬的患者：
您住院期间需要肌肉注射、静脉穿刺输液、静脉采血上诉操作可能导致下列情况发生：
一、肌肉、皮下注射可能导致注射部位疼痛、硬结、肌肉萎缩等；
二、静脉穿刺采血及输液可能导致静脉炎、局部血肿、局部皮肤色素沉着；
三、静脉输液可能发生输液反应，如寒战、高热、心慌、气促等；
四、一次性注射器况药过程中可能导致无菌瓶塞被切割形成碎屑入药液中，但一次性输液器有半透滤膜过滤瓶塞异物，异物不能输入体内；
五、现有技术无法避免瓶塞切割形成异物，瓶塞切割形成异物对药物成分未发现有不良反应；
六、可能出现皮神经损伤，针刺周围麻木；
七、普通病房有空闲床为陪护床；
八、住院期间不得外出，必须留家属陪护，不得私自调床。
患者或家属对上诉情况知情同意并签字：
签字人：与患者关系：
沟通护士：签字时间：。
卫生室输液风险协议书模板
【甲方】（患者或患者家属）【乙方】（卫生室名称）鉴于甲方因疾病需要接受乙方提供的静脉输液治疗，为了保障甲乙双方的合法权益，明确双方在输液过程中的责任和义务，特制定本协议如下：一、输液治疗的基本情况1. 甲方向乙方提出静脉输液治疗申请，乙方经评估后同意为甲方提供静脉输液治疗服务。
2. 输液治疗所使用的药品、器械等由乙方负责提供，并确保其质量符合国家相关标准和规定。
二、知情同意1. 甲方已知悉静脉输液治疗可能存在的风险，包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等。
2. 甲方在充分了解上述风险后，自愿接受乙方提供的静脉输液治疗服务。
三、乙方责任和义务1. 乙方应严格按照国家相关医疗操作规程进行输液治疗，确保治疗过程安全、规范。
2. 乙方应向甲方提供详细的治疗方案，并告知治疗过程中可能出现的风险及应对措施。
3. 乙方应确保所用药品、器械的质量，防止因药品或器械质量问题导致的治疗风险。
4. 乙方应定期对甲方进行随访，了解治疗情况，并根据病情变化调整治疗方案。
四、甲方责任和义务1. 甲方应如实向乙方提供自己的病情信息，以便乙方制定合理的治疗方案。
2. 甲方应遵守乙方规定的治疗流程，配合乙方进行各项检查和治疗。
3. 甲方应按照医嘱使用药物，不得擅自更改剂量或停药。
4. 甲方在治疗过程中如有不适，应及时告知乙方，以便乙方采取相应措施。
五、风险承担1. 输液治疗过程中可能出现的风险，包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等，由甲乙双方共同承担。
2. 如因乙方责任导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任和经济赔偿责任。
3. 如因甲方自身原因导致损害，乙方不承担法律责任和经济赔偿责任。
六、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，甲乙双方应友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
代输液合同范本
代输液合同范本甲方（委托方）：________________乙方（受托方）：________________第一条代输液服务内容1.1 乙方根据甲方的病情和医嘱，为甲方提供代输液服务，包括但不限于：静脉输液、肌肉注射、皮下注射等。
名词解释：静脉输液：将液体药物通过静脉途径输入体内的一种治疗方法。
肌肉注射：将药物注射到肌肉组织中的一种给药方式。
皮下注射：将药物注射到皮肤下组织的一种给药方式。
1.2 乙方应按照甲方提供的医疗机构处方和医嘱，严格遵循输液操作规程，确保输液安全。
第二条输液药品及器材2.1 甲方负责提供所需输液药品，乙方负责提供输液器材。
2.2 乙方应保证所提供的输液器材符合国家相关规定和标准，确保输液安全。
第三条输液时间及地点3.1 乙方应按照甲方的要求，在约定的时间内为甲方提供代输液服务。
3.2 输液地点为甲方指定的医疗机构或家庭。
第四条费用及支付4.1 甲方应按照双方约定的费用标准支付乙方代输液服务费用。
4.2 乙方应在每次输液结束后向甲方出具正规发票。
第五条权利与义务5.1 甲方权利与义务：5.1.1 甲方有权要求乙方按照约定提供代输液服务。
5.1.2 甲方应按照约定支付乙方服务费用。
5.1.3 甲方应如实告知乙方自己的病情、过敏史等与输液有关的信息。
5.2 乙方权利与义务：5.2.1 乙方有权要求甲方支付服务费用。
5.2.2 乙方应按照约定提供代输液服务，确保输液安全。
5.2.3 乙方应尊重甲方隐私，不得泄露甲方个人信息。
第六条违约责任6.1 如乙方未能按照约定提供代输液服务，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金为代输液服务费用的10%。
6.2 如因乙方原因导致甲方出现输液并发症或其他意外情况，乙方应承担相应法律责任。
第七条合同期限本合同自双方签订之日起生效，有效期为____个月。
合同到期后，如双方同意续约，应签订书面协议。
第八条其他约定8.1 本合同未尽事宜，双方可另行签订补充协议。
临终关怀家庭输液协议书啊
临终关怀家庭输液协议书啊关键信息项：协议双方协议目的服务内容费用及支付方式输液方案与管理医疗设备与药品服务时间与地点双方责任与义务保密条款违约责任争议解决协议的修改与终止其他条款1. 协议双方1.1 甲方（医疗服务提供方）：，医疗机构名称：。
1.2 乙方（服务接受方）：，身份证号：，家庭地址：____________________________。
2. 协议目的2.1 本协议旨在明确甲方为乙方提供临终关怀家庭输液服务的相关条款和条件，以保障服务的质量和双方的权益。
2.2 通过明确服务内容和费用安排，确保乙方在临终阶段能够获得必要的医疗照护。
3. 服务内容3.1.1 家庭输液护理，包括静脉输液、药物管理及监测。
3.1.2 定期健康评估与记录，包括生命体征监测、症状评估及调整治疗方案。
3.1.3 提供相关医疗建议和护理指导。
3.2 甲方应按乙方的实际需要调整服务内容，确保符合临终关怀的要求。
4. 费用及支付方式4.1 服务费用包括但不限于：4.1.1 输液服务费用：每次________元。
4.1.2 药品费用：根据实际使用情况结算。
4.1.3 其他服务费用：________元（如有）。
4.2 乙方应在每月初支付上月的费用，甲方应提供详细的费用清单。
4.3 支付方式为：银行转账/现金支付/其他，账户信息为：____________________________。
5. 输液方案与管理5.1 甲方应根据乙方的健康状况制定详细的输液方案，包括药物种类、剂量和输液时间。
5.2 输液方案的调整应根据乙方的健康状况和医嘱进行，甲方应及时通知乙方。
5.3 甲方应确保所有医疗操作符合相关的医疗标准和规范。
6. 医疗设备与药品6.1 甲方负责提供所需的医疗设备和药品，设备包括但不限于输液泵、针管、输液管等。
6.2 药品的选择和使用应依据医师的处方和治疗需要。
6.3 乙方应提供适当的环境条件，以便甲方进行医疗操作，包括清洁、安全的输液区域。
上门输液协议书模板
协议编号：_______甲方（医疗机构）：_______地址：____________________联系电话：________________乙方（患者或家属）：_______姓名：____________________身份证号码：________________联系电话：________________鉴于乙方因疾病需要接受静脉输液治疗，且乙方要求在家庭环境中进行输液治疗，考虑到家庭环境与医疗机构环境存在差异，为确保医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、服务内容1. 甲方指派具有执业资格的医护人员，按照乙方病情需要，提供上门静脉输液服务。
2. 甲方负责提供必要的医疗设备、药品及耗材。
二、双方责任1. 甲方责任：（1）严格按照医疗规范进行静脉输液操作，确保医疗安全。
（2）对乙方病情变化及时进行评估和处理。
（3）对乙方家属进行必要的健康宣教。
2. 乙方责任：（1）提供适宜的输液场所，确保场所安全、清洁、通风。
（2）指定具有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员全程陪伴病人，协助完成输液过程。
（3）密切观察输液过程，发现异常情况立即与甲方联系。
（4）遵守医疗规范，不得擅自调节输液速度或更换药品。
三、风险告知1. 静脉输液存在一定风险，如输液反应、感染等，乙方应充分了解并承担相应风险。
2. 甲方在提供上门输液服务过程中，如因乙方提供的场所或配合不当导致意外事故，甲方不承担主要责任。
四、违约责任1. 若乙方未按约定提供适宜的输液场所或未指定合适的陪伴人员，导致医疗事故，乙方应承担相应责任。
2. 若甲方违反医疗规范，造成乙方人身损害，甲方应承担相应法律责任。
五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
六、协议生效本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为_______年。
甲方（盖章）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：____________________注：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
卫生室输液协议书模板
【协议编号】：_______【甲方】：（卫生室名称）【乙方】：（患者姓名）鉴于甲方为合法从事医疗活动的卫生室，乙方因健康原因需要接受静脉输液治疗，为明确双方在输液过程中的权利、义务和责任，特制定本协议。
一、输液服务内容1. 甲方同意为乙方提供静脉输液服务，包括但不限于以下内容：（1）根据乙方病情，由甲方医务人员进行静脉输液操作；（2）提供必要的输液药物及相关医疗用品；（3）对乙方进行输液过程中的病情观察和护理；（4）对乙方进行健康教育及康复指导。
二、双方权利与义务1. 甲方权利与义务：（1）遵守国家法律法规，确保医疗服务的合法性和安全性；（2）按照诊疗规范为乙方提供优质、安全的静脉输液服务；（3）对乙方病情进行及时、准确的诊断和治疗；（4）对乙方进行必要的健康教育及康复指导。
2. 乙方权利与义务：（1）如实向甲方提供个人病情信息；（2）遵守甲方各项规章制度，积极配合医务人员进行输液治疗；（3）在输液过程中，如有不适，应及时告知医务人员；（4）按照医嘱服用药物，不得擅自更改药物剂量或停药。
三、风险告知与责任承担1. 输液治疗过程中可能存在的风险包括但不限于药物过敏、感染、输液反应等，乙方应充分了解并接受这些风险。
2. 甲方在诊疗过程中，如因乙方提供虚假病情信息或未遵守医嘱等原因导致的不良后果，甲方不承担责任。
3. 因乙方自身原因（如病情恶化、药物过敏等）导致的不良后果，甲方不承担责任。
四、费用及支付方式1. 输液治疗费用按照甲方收费标准执行，乙方应按时足额支付。
2. 甲方提供收费明细，乙方确认无误后支付。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。
【甲方签字】：（卫生室负责人签字）【乙方签字】：（患者签字）【签订日期】：_______注：本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
静脉输液免责协议书
静脉输液免责协议书甲方（患者或患者家属）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方因健康原因需接受静脉输液治疗，为明确甲乙双方在治疗过程中的权利和义务，特订立本免责协议书。
一、治疗目的与风险说明1. 甲方因诊断为_________________（疾病名称），需接受静脉输液治疗。
2. 乙方将根据甲方的病情和治疗需要，提供相应的静脉输液服务。
3. 静脉输液治疗可能存在的风险包括但不限于：过敏反应、输液反应、局部感染、血管损伤等。
二、甲方的权利与义务1. 甲方有权了解治疗的详细情况、可能的风险及预防措施。
2. 甲方应如实告知乙方自身健康状况、过敏史等相关信息。
3. 甲方应按照医嘱配合治疗，并在治疗过程中遵守医疗机构的规定。
三、乙方的权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情制定治疗方案，并进行必要的医疗操作。
2. 乙方应向甲方充分说明治疗的目的、方法、可能的风险及预防措施。
3. 乙方应采取合理措施，确保治疗的安全性和有效性。
四、免责条款1. 若甲方在接受静脉输液治疗过程中出现任何不良反应或并发症，乙方不承担由此产生的任何责任。
2. 若甲方未按照医嘱配合治疗，或未如实告知自身健康状况，导致治疗失败或产生不良后果，乙方不承担责任。
3. 甲方在接受治疗前，已充分了解并同意本协议书的所有条款。
五、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
在签订任何医疗协议前，建议咨询专业法律人士。
在家输液协议书模板
一、协议双方甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者家属）：[患者姓名]家属身份证号码：[家属身份证号码]联系电话：[家属联系电话]二、协议内容1. 甲方同意根据乙方的要求，在乙方家中为[患者姓名]进行静脉输液治疗。
2. 乙方承诺，将严格按照以下要求配合甲方的治疗工作：（1）家中静脉补液，医务人员不能全程护理病员，故乙方必须确保有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员陪伴病人，看护人员需密切观察滴速、是否阻塞，并需自行换接与滴完拔除。
（2）看护人员需根据病情，密切观察病人输液过程中的反应，如出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请立即拔除并随即与甲方联系重新注射。
（3）若病人出现畏寒、发抖、气促等病情突变症状，看护人员应立即送病人至上级医院急诊。
（4）乙方需遵守甲方的医嘱，不得擅自调整滴速、药物剂量等。
3. 甲方在治疗过程中，将严格遵守国家相关法律法规，确保医疗安全。
乙方应积极配合甲方的治疗工作，不得因个人原因影响治疗进程。
4. 甲方承诺，在治疗过程中，如遇特殊情况，将及时与乙方沟通，并采取必要措施确保病员安全。
5. 本协议签订后，甲乙双方应共同遵守以下事项：（1）乙方应按时支付治疗费用，费用标准以甲方收费标准为准。
（2）甲乙双方应妥善保管本协议，如有丢失，可向对方申请补发。
（3）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]。
三、违约责任1. 乙方违反本协议第二条约定，导致病员病情恶化或出现意外，乙方应承担相应责任。
2. 甲方违反本协议第三条约定，导致病员病情恶化或出现意外，甲方应承担相应责任。
3. 因不可抗力导致本协议无法履行，双方互不承担责任。
四、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
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家庭静脉输液协议书
根据病人及家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗，为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。
2、根据有关规定医务人员将在输液、穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家中，无法在输液过程中全程中守护病人必须有成年家属陪伴。
3、如果病人在输液过程是出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及家属立即停止输液并及时与医护人员联系。
4、在输液过程中，病人及家属不得自行调整输液速度（滴数）。
5、病人静脉穿刺：
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6、医务人员离开：（按北京时间24小时制）
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7、联系电话：社区值班电话：3897891 值班护士电话：3897887
此协议一式两份、签字后生效。
单位医务人员签字：
年月日时分
病人及其家属签字：
年月日时分。