心力衰竭的鉴别诊断
充血性心力衰竭的鉴别诊断
充血性心力衰竭的鉴别诊断充血性心力衰竭是指在有适量静脉回流情况下，心排血量不足以维持机体组织代谢需要的一种病理状态。
临床上以肺循环和(或)体循环淤血为特征。
根据发生机制，将心力衰竭分为收缩和舒张功能不全；根据起病快慢，分为急性和慢性心力衰竭；根据心排血量的高低，分为高排血量和低排血量心力衰竭。
心力衰竭的诊断应包括心力衰竭的病因和诱因、解剖异常及心功能状态。
对心功能的判断通常采用纽约心脏病学会(NYHA)的分级法，但其主观性较强，亦缺乏定量指标。
而6min步行试验能较客观反映心脏功能状态，是测定受试者在6 min内可步行的距离。
美国学者将病人步行的距离划为4个等级：1级<300 m，2级为300～374.9 m，3级为375～449.5 m，4级>450 m。
级别越低，心功能越差。
达到3级与4级者，心脏功能接近或达到正常。
1病史要点1.1 心力衰竭症状1.1.1 咳嗽、呼吸困难于夜间或体力劳动后加重，呼吸困难是左心衰竭的关键临床表现，初期表现为劳力性呼吸困难，随着病情发展，表现为夜间阵发性呼吸困难，有时伴有喘鸣，称“心源性哮喘”。
病情到一定程度时出现端坐呼吸，最严重时表现为急性肺水肿。
1.1.2 水肿为右心衰竭的主要临床表现。
特点为：①水肿发展较慢。
②水肿从下垂部位开始，遍及全身，可伴有胸、腹水。
③水肿为凹陷性。
④伴随症状：食欲不振、肝区胀痛、少尿。
1.2 诱因主要有：①感染尤其呼吸道感染。
②心律失常，最常见者为快速型心房颤动。
③劳累。
④输血或输液过多、过速。
⑤合并其他疾病如甲亢、贫血等。
2体检重点2.1 体位及呼吸状况。
双颊紫红提示二尖瓣狭窄。
水肿分布以下垂部位更显著。
2.2 头、颈部检查结膜是否苍白，口唇有无紫绀，颈部动脉或静脉搏动是否明显，颈部静脉有无充盈，肝颈静脉反流征是否阳性。
2.3 胸部检查双肺有无干、湿啰音，密度及分布；心前区有无局限性隆起，心尖搏动有无移位，心前区有无震颤，听诊心律、心率及心音有无异常，有无额外心音及杂音。
心衰的诊断和治疗
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【临床表现】
根据症状可能左、右心衰和全心衰、以左心衰最常见亦重要，单
纯右心衰多继发于左心衰，少有单独出现。心肌病变波及左、右心出
现全心衰竭。
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一、左心衰竭：主要表现为肺淤血和心排血量降低。
(1) 不同程度呼吸困难：
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸，咳嗽、咯泡沫痰、
(二) 心脏负荷过重 1. 压力负荷过重(后负荷)：高血压，主、肺动脉瓣 狭窄，肺动脉高压。 2. 容重负荷过重(前负荷)：瓣膜关闭不全(MS. AS. TS)； 心内分流(房缺、室缺，动脉导管未闭)
3. 全身血容量增多：甲亢、贫血、动、静脉瘘。
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二、诱因：
1. 感染：尤其肺部感染； 2. 心律失常； 3．肺栓塞，右心室血流动力学负荷过重加重右心衰 4. 过度体力劳累和情绪激动； 5．妊娠和分娩：加重心脏负荷和增加心肌耗氧量而诱发心衰； 6．贫血和出血：慢性贫血引起贫血性心脏病，大量出血使心率增快， 心肌耗氧量增加使心肌缺血缺氧； 7．其它：输血，输液过多或过快，酸碱平衡失调， 电解质紊乱。常见 低钾、低镁、低钙诱发心衰
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制剂： 快速作用： 西地兰 0.2～0.4mg+5%GW40毫升 缓慢静脉注射，４~６h可重复使用 中速作用： 维持量法： 地高辛0.25mg g· d 5～7天达稳态血浓度，后0.125mg qd
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(五) β-阻滞剂： 心功能II、III级LVEF<40%病情稳定才需应用。
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心衰病理生理改变十分复杂，近年来对心衰病理生理概念有了重大 改变。 1. 血流动力学异常仅仅是心力衰竭的后果，纠正血流动力学异常， 不能改变心衰预后。 2. 心衰时神经、内分泌常有过度激活，从而加剧心室重塑和促进 心力衰竭恶化，因而心衰的任何治疗措施，不仅要纠正血流动力学紊乱， 还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓心力衰竭的进 展。 3. 心室重塑：是心衰发生、发展的基本机制。心室重塑是由于一 系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括心 肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质量和 组成的变化，临床表现：心肌质量、心室容量的增加和心室形状的改变 （横经增加成球形）
心力衰竭诊断和治疗
心衰的诊断与评估
2.心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查
(5) X线胸片(IIa类，C级): 可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
心衰的诊断与评估
3.心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病因的患者
(1)心脏核磁共振(CMR)： CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声 心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌 病。
心悸、呼吸困难。 ●Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平
时一般活动下可出现上述症状。 ●Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的
症状。 ●Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，
体力活动后加重。
心衰概述----分期、分级、分度
心衰的诊断与评估
● 一、判断心脏病的性质及损害程度 ● 1.病史、症状及体征：
判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。 短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征 阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和 腹水。
心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF）
二、药物治疗--利尿剂
制剂的选择:
首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功 能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上 也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能 正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台 期)，再增量也无效。
心衰概述----病因及机制
心衰的诊断标准
心衰的诊断标准心衰是一种常见的心血管疾病，其诊断需要综合考虑临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。
根据2016年欧洲心脏病学会（ESC）发布的指南，心衰的诊断标准主要包括症状、体征和相关检查结果。
下面将详细介绍心衰的诊断标准。
1. 症状。
心衰患者常常出现呼吸困难、乏力、体力活动耐受下降、水肿等症状。
这些症状是由于心脏泵血功能减退导致组织器官灌注不足所致。
因此，对于可能患有心衰的患者，首先需要详细了解其症状表现，包括症状的持续时间、发作诱因、加重因素等。
2. 体征。
心衰患者的体征包括心率异常、心音异常、心尖搏动位置异常、颈静脉压力升高、水肿等。
这些体征反映了心脏功能的异常，对于临床医生来说，通过仔细的体格检查可以初步判断患者是否存在心衰的可能性。
3. 相关检查。
心衰的诊断还需要借助一些相关检查手段，包括心电图、超声心动图、X线胸片、血液生化检查等。
这些检查可以帮助医生了解患者的心脏功能、心脏结构和相关器官功能状态，从而更准确地进行诊断和评估。
4. 心衰的分级。
根据患者的临床症状和体征，以及相关检查结果，可以对心衰进行分级。
目前常用的心衰分级标准包括NYHA心功能分级和ACC/AHA心衰分级。
这些分级标准可以帮助医生更好地评估患者的病情严重程度，指导后续的治疗方案选择。
5. 心衰的鉴别诊断。
心衰的临床表现和体征可能与其他心血管疾病相似，因此在诊断心衰时需要进行鉴别诊断。
常见的需要鉴别的疾病包括慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞、肺水肿、甲亢性心脏病等。
通过详细的病史询问、体格检查和相关检查手段，可以帮助排除其他疾病，确诊心衰。
综上所述，心衰的诊断需要综合考虑患者的症状、体征和相关检查结果，同时进行心衰的分级和鉴别诊断，以便更准确地进行诊断和评估。
对于可能患有心衰的患者，及早进行诊断并制定合理的治疗方案，有助于改善患者的预后和生活质量。
心力衰竭的诊断标准
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一级：患者日常活动不受限制，无心力衰竭 症状。
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三级：患者日常活动中度受限，有中度心 力衰竭症状。
四级：患者日常活动重度受限，休息状态 下也存在心力衰竭症状。
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NYHA心功能分级越高，患者的病情越严 重。
BNP/NT-proBNP检测
BNP（B型利钠肽）和NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）是反映心脏负荷和心功能的生物 标志物。
超声心动图可以评估心室的收缩和舒张功能，从而直接反映心脏的泵血能力，对 心力衰竭的诊断和治疗有重要指导意义。
心脏结构观察
超声心动图还能清晰显示心脏的结构，如心肌厚度、瓣膜状况等，帮助发现可能 导致心力衰竭的结构异常。
04
心力衰竭的诊断标准
Framingham标准
主要标准：包括心脏疾病病史、典型的心力衰竭症状（如呼吸困难、乏力、水肿等 ）以及体征（如颈静脉怒张、肝肿大、肺部啰音等）。
心肌收缩力与舒张功能不全
心力衰竭通常表现为心肌收缩力减弱，心室的舒张功能受限，导致心输出量减 少。
心力衰竭的流行病学
高发人群
心力衰竭可以影响所有年龄段的人群 ，但老年人的发病率更高。某些心脏 疾病、高血压、糖尿病等患者也更容 易发展为心力衰竭。
地域与种族差异
不同地域和种族的人群中心力衰竭的 发病率和患病率存在一定差异，可能 与遗传、环境及生活习惯等因素有关 。
次要标准：包括心电图异常、心脏超声心动图异常、放射性核素心室造影异常等。
根据Framingham标准，患者需满足主要标准，并至少符合两项次要标准，方可诊 断为心力衰竭。
NYHA心功能分级
NYHA心功能分级是评估心力衰竭患者疾病严 重程度的一种分级方法，分为四级
慢性心力衰竭规范化诊断和治疗-N
近30年心衰各种治疗的效果
无（80年代末） ACEI/ARB β-阻滞剂 醛固酮拮抗剂 非药物治疗
CRT、ICD、CRT-D
Omega 3FA 总体情况
相对危险
↓23% ↓35% ↓30%
2年病死率
35% 27% 18% 13%
↓36%
↓9% ↓50%
8%
7% 15-20%
证据
CHF，抑制神经内分泌治疗试验
0.95
0.90
0.85 P<.00001
0.80
NT-proBNP <5,180 ng/L
0.75
NT-proBNP >5,180 ng/L
0.70
0
10
20
30
40
50
60
70
80
发作天数
Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330
心衰治疗后NT-proBNP 下降达30%是一个合理的目标
心衰加重时的处理
鉴别是否与β阻滞剂的应用相关？
如与β阻滞剂应用无关，无需减量或停用 确与β阻滞剂应用有关, 常发生在启用或剂量调整时。
心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用β阻滞剂，待临床 状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。 避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。
ACE
AngⅡ
ARB （中等剂量-大剂量） AT受体
Ald-A （小剂量）
醛固酮
治疗
利尿剂
✓ 唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少 ✓ 阶段 C、D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用 ✓ 首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持 ✓ 每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标
心力衰竭
临床表现
1. 左心衰竭：肺淤血，心排血量降低
1. 症状：
1. 程度不同的呼吸困难(breathlessness):
1. 2. 3. 4. 劳力性呼吸困难； 端坐呼吸； 夜间阵发性呼吸困难； 急性肺水肿。
心源性哮喘
2. 咳嗽、咳痰、咯血。 3. 乏力、疲倦、头昏、心慌。 4. 少尿及肾功能损害。
临床表现
1. 心肌损害和心脏负荷增加，导致心室扩大和心 室肥厚。 2. 神经内分泌细胞因子系统的长期、慢性激活促 进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化。 当代治疗心力哀竭的关键就是阻断神经内分泌 系统，阻断心肌重塑。
病理生理
正常及心 力衰竭心 脏示意图
心力衰竭的类型
1. 2. 3. 4. 左心衰、右心衰和全心衰。 急性和慢性心衰。 收缩性和舒张性心衰。 心功能分级（NYHA）：
1. 左心衰竭：肺淤血，心排血量降低 1. 体征： 1. 肺部湿性啰音：坠积性啰音。 2. 心脏体征：
1. 基础心脏病的固有体征； 2. 一般有心脏扩大(cardiomegaly)； 3. 舒张期奔马律，P2亢进。
临床表现
2. 右心衰竭(right-sided heart failure)： 体循环淤血 1. 症状：
治疗
3. 药物治疗
4. 正性肌力药——洋地黄类药物 2. 洋地黄制剂(digitalis glycosides)的选择
1. 地高辛：0.125~0.25 mg/d，连服7d后血浆浓 度可大稳态；适用于轻、中度心衰的治疗； 2. 西地兰（毛花甙丙）：静脉用快速制剂， 0.2~0.4 mg/次，<0.8~1.2 mg/d，适用于中重 度心衰，特别是伴房颤者； 3. 毒K：静脉用快速制剂，0.125~0.25 mg/次， <0.5~0.75 mg/d，适用于中重度心衰。
充血性心力衰竭的鉴别诊断及治疗方案分析
充血性心力衰竭的鉴别诊断及治疗方案分析充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）是一种心脏病，其特点是心脏无法有效泵血，导致心脏供血不足和组织器官灌注不良。
为了正确诊断和治疗充血性心力衰竭，医生需要通过一系列的方法进行鉴别诊断，并且制定适当的治疗方案。
一、鉴别诊断充血性心力衰竭与其他心脏病有一些明显的区别，以下是常用的鉴别诊断方法：1.临床症状和体征：充血性心力衰竭的主要症状包括呼吸困难、气促、乏力、浮肿、咳嗽等，而体征上常见的包括颈静脉怒张、肺湿啰音、下肢水肿等。
2.心电图（ECG）：ECG是常用的辅助诊断手段，可以反映心脏的电活动情况。
充血性心力衰竭患者的ECG常出现心房扩大、心室肥厚、心律失常等异常表现。
3.心脏超声检查：心脏超声检查是非常重要的诊断方法，可以直观地观察心脏结构和功能。
通过超声检查，可以评估左心室射血分数（LVEF）、心室收缩功能、心脏瓣膜病变等。
4.心脏核素显像：心脏核素显像是一种血流灌注显像技术，可以评估心肌的血供情况。
充血性心力衰竭患者的核素显像通常表现为心肌灌注不均匀和缺血区域。
二、治疗方案1.药物治疗：药物治疗是充血性心力衰竭的常见方法，其中包括利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂、ACE抑制剂等。
利尿剂可帮助排除体内多余的液体，缓解水肿症状；血管扩张剂可以减轻心脏负荷，改善心脏功能；β受体阻滞剂和ACE抑制剂对于改善心脏功能和延缓病情进展也起到积极作用。
2.生物心脏辅助装置（VAD）：对于一些重度充血性心力衰竭患者，药物治疗效果可能不佳，此时可考虑应用生物心脏辅助装置。
VAD可以提供辅助泵力，帮助心脏泵血并维持正常的血液循环。
3.心脏移植：对于治疗无效的晚期心力衰竭患者，心脏移植是最后的选择。
心脏移植可以替换掉功能不好的心脏，提高患者的生命质量和预后。
4.改善生活方式：患者在接受治疗的同时，需要积极改善生活方式，包括戒烟、控制血压、减少钠盐摄入、适量运动等。
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1.支气管哮喘：主要表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜
间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。
发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。
2.肺源性心脏病：患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变史，进而引起
肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳、下肢浮肿等，心电图可有右心室肥大的改变，如电轴右偏，
Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。
结合胸片、超声心动图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。
3.冠心病缺血性心肌病：患者有冠心病心肌梗死病史，心脏明显扩大；有
心功能不全征象和(或)实验室依据；除外其他心脏病或其他原因引起的心脏扩大和心衰。
心电图可表现为各种类型的心律失常，可有病理性Q波以及缺血性ST-T 改变。
冠状动脉造影见多支血管发生狭窄可确诊。
4.限制型心肌病：患者有乏力、呼吸困难和运动耐力下降，严重者会出现水肿、端
坐呼吸、肝脏肿大、少尿、腹水及消化道淤血等症状。
体格检查可见血压偏低、脉压差小、颈静脉怒张、Kussmaul征阳性（吸气时静脉压升高）。
本病发病原因未明，可能与感染引起的嗜酸性粒细胞增多症有关，主要为心脏舒张功能障碍，心包无钙化而内膜可有钙化，必要时需通过心内膜心肌活检可确诊。
5.缩窄性心包炎：常继发于反复的心包积液，有结核性或化脓性心包炎病史。
可出现不同
程度的呼吸困难、腹部膨隆、乏力和肝区疼痛。
可有颈静脉怒张、肝脏肿大、腹腔积液及下肢水肿，但心尖搏动不易触及，心浊音界正常或轻度增大，心音低，有时可闻及心包叩击音，血压偏低，脉压小。
X线检查示心影正常或稍大，多数病人可见心包钙化影。
心电图示低电压及ST-T异常改变。
超声心动图示心室容量减小，心房扩大，室间隔矛盾运动，心室壁增厚及活动消失。
必要时需通过心内膜心肌活检可确诊。
6.肝硬化腹水：常有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的相关病史，多有
肝功能减退和门静脉高压的临床表现，结合B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。
肝活组织检查见假小叶形成，必要时肝穿刺活检可确诊。