切眉手术同意书
面部外科手术知情同意书
面部外科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行面部外科手术之前，我们非常重视您的知情同意。
请您在手术前认真阅读以下内容，并按需要提出问题。
如果您同意接受此次手术，请您在下方签字确认，表示您已理解手术的相关风险和可能的并发症。
一、手术目的根据您的需求，您希望进行面部外科手术来改善面部外观。
手术目的是实现您期望的外貌效果，并提高您的自信和幸福感。
二、手术内容本次手术将包括以下内容（根据需求进行适当修改）：1. 面部轮廓整形手术：通过调整面部软组织和骨骼结构，改善面部轮廓的不对称和凹凸。
2. 面部皮肤松弛修复：通过去除过量皮肤和脂肪组织，紧缩松弛皮肤，使面部肌肤更紧致。
3. 鼻部整形手术：通过改变鼻子的形状和大小，使其更符合面部整体比例，并消除鼻梁或鼻尖的缺陷。
4. 下颌角整形手术：通过改变下颌角的形状和大小，调整下颌骨的位置，改善下颌过长或过短的问题。
三、手术风险手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，甚至需要额外止血措施。
2. 感染：手术切口可能会感染，导致局部红肿、疼痛、脓液流出等症状，可能需要抗生素治疗。
3. 疼痛和不适感：手术后可能会出现疼痛和不适感，可以通过药物缓解。
4. 创伤：手术过程中可能会损伤周围组织或神经，导致感觉异常或运动障碍。
5. 手术结果不理想：手术结果可能不如预期，可能无法达到完美的外貌效果。
6. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，存在一定麻醉风险，如过敏、呼吸困难等。
四、术后护理和恢复手术后，您需要遵循医生的指示进行恢复和护理工作。
以下是一些术后注意事项：1. 保持休息：手术后需要充分休息，避免剧烈运动和过度劳累。
2. 饮食调节：遵循医生的饮食建议，选择易消化的食物，避免辛辣刺激食物。
3. 术后护理：按照医生的指示进行伤口护理，保持伤口干燥和清洁。
4. 注意防晒：术后应避免阳光直射，尽量在户外活动时使用防晒措施。
五、手术费用和责任手术费用将根据具体手术内容和医院定价标准进行收取。
整形外科手术知情同意书
整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。
我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。
我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。
七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。
八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。
备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。
患者签名：日期：。
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
小手术
9、术后第5天拆线。切口不能涂抹或碰撞。
10、术后切口处可能有排线现象，可来院取出线结。
11、术后有切口渗血或其他异常情况，随时复查。复查及特殊情况所产生的路费、车费、食宿费及误工费等相关费用由本人负责。
媒介
电话
药物过敏史
术前诊断
手术名称
一、术前情况
二、术前交待
1、本人同意在我院做去眼袋手术。
2、由于水肿有暂时性睑球分离或下睑外翻的可能，6个月左右逐渐恢复。
2、眼袋周围的皱纹只能减轻，不能完全消除。
3、术前如睑缘外露，术后此情况不能矫正，建议术后纹下眼线调整。
4、由于术前两侧眼袋不完全对称，术中医生虽经最大努力调整，但术后仍有不能绝对一致的可能。
5、因需切除外眦下方多余皮肤,故切口线需延长,且切口延长线的长度需根据皮肤松弛程度而设定,切口延长线痕迹明显,6-12个月后可逐渐减轻,但不能消失.
6、两侧切口线基本一致，但不能绝对一致，术后近期能看出痕迹，３个月可能出现轻度增生，尤以外眼角延长线部位为重，半年以上基本不明显。
7、眼袋软组织部分去除后，下睑缘弧度可能改变。
9、如有异常随时复查，复查及特殊情况所产生的路费、车费、食宿费及误工费等相关费用由本人负责。
三、补充交待
上述可能发生的情况院方已经提请受术者本人注意，并认真阅读、理解后全部认可，
（手术效果以此协议为准）现签字以示负责。
手术医生：患者签字：时间：
去眼袋手术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
单位或住址
就诊时间
三、补充交待
上述可能发生的情况院方已经提请受术者本人注意，并认真阅读、理解后全部认可，
整形美容医院眼部手术知情同意书
整形美容医院眼部手术知情同意书您的整形美容医院眼部整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。
现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。
意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病庞大多变、现在医学科技条件无法预料或不能防范的不良结果，天然灾害、战役、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。
一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右减退，但极个别患者有出现严峻瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以减退。
2、手术后暗语积液、血肿、熏染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处置惩罚。
此系就医者个别体质所致，用度将不予退还，就医者应对此事先理解。
手术相关并发症：1、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致熏染，以至伤口裂开。
2、手术暗语会遗留疤痕，其程度与患者是瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。
3、正常情况下重睑术的暗语和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，暗语瘢痕可能会跨越重睑皱折。
4、重睑术后有段较长时期的眼部肿胀，重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。
5、有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。
6、埋线神通后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。
眼部整形手术同意书
9、术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式可能；
10、其他不可预知的意外或并发症。
整形美容手术虽然医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同以及现有医学科学技术和个人特殊体质所限，不一定都能满足各自的要求。
2、术后复发可能，外观改善不满意；
3、术后局部肿胀、淤血，需逐渐恢复；
4、术后皮肤切口瘢痕形成，仍影响外观，术后双侧外观不完全一致；
5、术后皮下出血、术后感染、缝线反应，必要时需抗感染和对症处理；
6、术后由于复发，或新生其他部位肿物时二次手术可能；
7、术后局部肿胀、淤血2～4周，需逐渐恢复，完全恢复自然需3～6月；
手术严格按照诊疗护理规范、常规操作，请患者和家属慎重考虑，对手术有什么意见和特殊要求请在下面，如同意手术，请签字。
本人签字（或家属签字）：
主管医师签字：主任或主治医师签字：
眼科医院
手术同意书
科室：病房：床号：门诊号：手机号：
姓名：性别：年龄：岁 职 业：身份证号：
术前诊断：
拟行手术名称：，但是由于个人病情不同，以及现有医学科学和个人特殊体质条件所限，不一定都能满足各自的要求，可能出现以下不理想的情况：
1、术中麻醉意外和心脑血管意外；
眼眉手术术前告知知情同意书
眼、眉部整形美容手术术前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一禁忌症就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，高血压、心脑血管疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。
二医疗风险（一）一般风险：1 美容手术有一定风险和不可预料性可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳，故术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，不要盲目追求“明星脸”，以免发生医患认知差异等此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间可能较长（数周~数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
5 植入人工组织代用品和植入性医疗器械，有发生排异反应、易感染和损坏的风险。
若发现异常应及时就医。
排异反应是就医者个人体质所致，就医者须事先对此充分理解。
其他：（二）特殊风险：眼部手术后会有双眼或瘢痕的轻度不对称；1、重睑成形术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术（1）重睑术后有一段时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；（3）有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险；（4）轻度上睑下垂者虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑；（5）上睑松垂者需切除上睑皮肤，形成的重睑可能不自然；术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱折；（6）有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然；（7）内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；（8）内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；2、上睑下垂整形术（1）因两眼肌力不同，即使手术仍难以使两眼完全对称，且够不自然；（2）上睑下垂术后会眼睑闭合不全，早期须每天用眼膏点眼，否则易导致角膜炎甚至失明；3、睑袋整形术、眼轮匝肌整形术和眼睑退缩整形术（1）术后可有一段时期轻度睑外翻、闭合不全、流泪及眼部不适感，日后会自行恢复；（2）因多种因素的缘故，切口瘢痕、下睑形态和饱满程度等会有一定程度不对称；（3）术后下睑可能会稍凹陷，有下眶睑沟加深可能，下睑眼轮匝肌的松紧度、宽度和厚度也可能不对称；（4）重睑成形术、睑袋矫治术不是除皱术，术后仍会遗留眼周皱纹；（5）有眼轮匝肌失神经控制的风险，造成睑外翻可能，有睑退缩的风险；（6）下睑退缩整形术后有不能完全纠正睑退缩的可能，也有双眼不对称和局部变形的风险；4、眉整形术、眉下皮肤切除上睑松垂矫正术（1）眉部整形手术会遗留瘢痕，尤其是眉上部瘢痕难以隐蔽，被切除的眉毛不会再生；（2）上睑皮肤会比以前稍紧，原有的重睑也可能较以前略增宽；（3）眉部及其周围皮肤去除较宽时，有上睑产生额外皱折风险；（4）有眉形和上睑不对称的风险，眉形也难以做到精细的理想程度；5、上睑凹陷矫正术（1）脂肪填充术后会有1~3个月的上睑肿胀，因脂肪成活率低，可能需再次填充脂肪；（2）有充填的脂肪不均匀、不对称、不平整、过分臃肿可能；（3）有损伤上睑提肌或泪囊引起暂时性睁眼困难、上睑下垂或明显眼睑和面部水肿的风险；其他：三注意事项1 未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字。
手术同意协议书范本
手术同意协议书范本甲方（患者或患者法定代理人）：________________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：______________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________鉴于甲方因健康原因需在乙方医疗机构接受手术治疗，为明确双方的权利与义务，保障患者的合法权益，经双方协商一致，特订立本手术同意协议书。
第一条手术信息1.1 手术名称：________________________________________1.2 手术目的：________________________________________1.3 预计手术时间：______________________________________ 1.4 手术地点：________________________________________1.5 主治医师：________________________________________第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险、并发症及可能的后果。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险及后果。
第三条患者权利与义务3.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方法、风险、预期效果等。
3.2 甲方有义务如实告知乙方自身的健康状况及既往病史。
3.3 甲方应按照乙方的要求进行术前准备，并配合完成术前检查。
第四条医疗机构的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行手术。
4.2 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的手术治疗。
4.3 乙方应确保手术过程中的医疗安全，并在术后提供必要的医疗护理。
第五条费用及支付5.1 手术费用及可能产生的其他费用由甲方承担。
5.2 甲方应在手术前支付全部费用或按照乙方规定的方式分期支付。
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手术术前告知暨知情同意书病历号：
姓名性别女/ 男年龄岁电话
术前诊断证件号码
手术名称手术日期年月日根据有关规定：执业医师对就医者实施治疗前，需向就医者或其监护人书面告知治疗的相关注意事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意，现告知如下：
一禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，身体存在感染病灶，手术部位感染等。
二医疗风险：
（一）一般风险：
1. 鉴于医学的局限性，手术存在麻醉意外、血肿、感染、肿胀、瘢痕等可能风险；
2. 术后肿胀期一般为数天至数月，因受术者年龄、体质、手术部位、手术方式不同而不同。
3. 手术可能遗留有瘢痕，多数患者较轻，但亦有遗留明显瘢痕的可能，瘢痕反应的大小与受术者本人的体质有关，个别
反应较重者应积极配合医生进行治疗，以期达到最佳效果。
4. 手术中所使用的各种医用材料（缝合线等）及组织代用品（鼻假体、下颌假体、乳房假体等）,有排异反应的风险，
若发现，应及时就诊处理，此系受术者个体体质所致，受术者应对此事先理解。
5. 受医学技术发展水平所限及个体审美观不同，手术医师即使是凭借既往成功经验所进行的规范操作，手术非常成功，
有时受术者仍认为效果不理想，故请受术者在手术前应与手术医师进行充分沟通，对手术效果保持清醒的认识。
（二）特殊风险：
1.眉毛部分损伤、脱失；
2.两侧不完全对称；
3.眉下垂及上睑皮肤松弛部分改善；
4.术后部分顾客需行绣眉进一步美化；
5.其他：
三注意事项：
1.受术者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的受术者应由其监护人陪
同就医；
2.受术者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服药（如阿司匹林、激素等），术前应如实告诉医师，若
隐瞒病史，由此出现的不良后果由受术方负责。
3.对于女性受术者，部分手术应避开怀孕、哺乳、月经期等特殊阶段。
4.受术者应该根据需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X线等。
5.受术者应严格按照医嘱（含口头医嘱）治疗，如有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。
四院方承诺：
1.院方承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者或监护人同意，不向第三方泄露受术者的病情及病历资料。
2.院方承诺，不经受术者或监护人的同意，不将手术照片用于广告宣传和商业用途。
3.院方承诺只使用经过有关部门批准的的医用材料及组织代用品。
五受术方或其监护人承诺：
1．受术者或其监护人承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.受术者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3．受术者或其监护人对手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
受术者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术并授权下述医师及其指定的助手为我实施手术。
受术者（或其监护人）签名：医师签名：
201 年月日 201 年月日。