最新经皮肾镜技术
PCNL
PCNL经皮肾镜技术(PCNL)经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。
通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。
微创经皮肾镜技术(MPCNL)是改良传统经皮肾镜方法，缩小肾穿刺造瘘通道直径，用输尿管镜或小号肾镜取石。
我科积累了丰富的微创经皮肾镜下气压弹道及钬激光碎石经验，成功的治愈了大量多发或铸形结石病人。
近年来随着临床实践技术及器械的改进，其操作方法和治疗范围又有了很大发展和扩大，并且手术方法更加微创化。
1历史1955年Goodwin利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水。
1 976年Femstram经皮肾镜取石(PCNL)成功。
此后，经皮肾镜开始广泛应用于治疗肾结石。
1983年Whitfield完成第一例经皮肾镜肾盂输尿管连接部内切开术，扩大了经皮肾镜的应用范围。
80年代，随着ESWL（extracorporeal shock-wave lithotrip sy]体外冲击波碎石术）和输尿管镜技术的普及，经皮肾镜一度进入低潮。
近年来，认识到ESWL对肾脏有损伤作用，建立了经皮肾穿刺微造瘘技术，出现了更有效的激光、气压弹道等碎石方法，经皮肾镜技术又得到新发展。
与ESWL和开放手术相比，MPCNL的优点是:能直视下发现结石并碎石取石。
可一次将结石击碎、当时全部取出;操作可以随时停止、分期进行.可与ESWL配合治疗结石;损伤比开放手术小，比反复ESWL小。
2适应证2.1各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。
下列几种要首选经皮肾镜:(l)大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；(2)复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;(3)胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。
2.2输尿管上段或连接部狭窄。
经皮肾镜钬激光治疗肾结石的手术配合及护理
经皮肾镜钬激光治疗肾结石的手术配合及护理经皮肾镜碎石术是一种新的治疗复杂性肾结石的微创手术方法。
是近年来开展的新技术，具有创伤小、定位准确、术中出血少、并发症少、住院时间短、术后恢复快、容易被患者接受等优点。
我院自2010年开始开展经皮肾镜钬激光治疗肾结石20例，取得了良好的治疗效果，现将手术配合要点及手术体会介绍如下：1 资料与方法1.1一般资料本组20例，男14例，女6例，年龄30-68岁，平均49岁。
均经静脉肾盂造影或ct检查明确诊断为肾结石。
结石大小1.0-4.0㎝，患者均有不同程度的腰痛，镜下血尿、脓尿或肉眼血尿症状，结石为柱型或鹿角型。
1.2 手术方法患者全麻后先取截石位，在膀胱镜下向患侧输尿管内插入f5输尿管导管，并留置导尿管。
然后再取俯卧位，腹部垫枕，术区常规消毒铺巾，经留置的输尿管导管内连续推注生理盐水，b超定位引导下行肾盏穿刺，引出尿液，成功后通过穿刺针置入斑马导丝，退出穿刺针在导丝的引导下，用f6-f18扩张器逐一扩大穿刺通道至f18，留置f18的peel-away塑料薄鞘，自鞘管内置入输尿管镜，确定结石位置，用钬激光连续击打结石，灌注泵大流量灌注生理盐水，将碎石冲出，检查结石无残留后，肾盂内留置双j管，留置肾造瘘管，拔除peel-away塑料薄鞘，7号线缝合穿刺口并固定造瘘管。
2 手术配合及护理2.1 术前准备。
2.1.1 术前访视此手术是近年来开展的新技术，病人对此术式缺乏了解，因此手术护士前一日访视病人，阅读病历，了解病人一般情况及各项生化常规检查结果，向病人介绍手术方法、手术体位、注意事项及手术的先进性、安全性，消除病人恐惧心理，缓解病人紧张心理，以良好的心态配合手术和治疗[1]。
2.1.2 仪器及器械物品准备内窥镜设备一套、摄像系统、冷光源、美国科医人钬激光碎石机、脉冲灌注泵、 pcnl腔镜器械、 b 超机、无菌敷料包、基础器械、肾穿刺针、扩张套管、 f18peel-away 塑料薄鞘、斑马导丝、f5输尿管导管、f4.7双j管、 f16气囊导尿管、肾造瘘管、引流袋、50ml注射器、神经外科专用粘贴手术薄膜、 3000ml袋装的0.9%生理盐水、无菌保护套、灌注泵输入水管、截石位专用腿架、俯卧位用骨科椎管翻身架。
经皮肾镜气压弹道碎石技术
经皮肾镜气压弹道碎石技术（PCNL）肾结石为泌尿外科常见病。
经皮肾镜气压弹道碎石技术是90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术。
经皮肾镜气压弹道碎石需要在患者患侧腰部人为建立一条0.7cm直径皮肤到肾盂的通道。
碎石原理是利用压缩气体推动碎石探针击碎结石。
探针冲击振幅小，不产生热能，对黏膜的损伤轻微而短暂。
一、适应症：各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应症1．大于2.5cm的肾结石包括多发、铸型、鹿角形结石。
2．复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接狭窄的结石等。
3．胱氨酸结石、ESWL 无效的草酸钙结石。
4．ESWL 术后石街或肾内残留结石，多发性肾结石或鹿角形结石，尤其是经开放手术后复发性结石。
5．各种梗阻及不明原因肾积水6．术后上尿路梗阻、感染积脓二、禁忌症：1.绝对禁忌症是不能控制的凝血功能障碍。
服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2—4 周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。
2.严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。
3.未纠正的重度糖尿病和高血压者。
4.结石合并同侧肾肿瘤。
5.急性感染或有肾结核者不宜行PCNL 。
6.严重慢性肝、肾功能不全者应注意出血倾向。
三、建立经皮肾镜通道技术：经皮肾镜通道是整个经皮肾镜气压弹道碎石技术的核心。
需要手术医师熟练掌握B超、X 线、CT、MRI技术，对人体器官三维空间、器官血液循环、解剖、周围器官关系有更进一步了解，积累一定的临床开放手术经验。
穿刺针进针深度、角度、躲避肾盏间隔、血管、周围脏器、通道建立后完成手术操作百分比设想、残余结石清除的可能等等做到心中有数。
四、经皮肾镜气压弹道碎石术后需要注意的几点问题：任何一种先进的技术都有其可能出现的并发症，认真观察术后患者的恢复情况，及时发现可能出现的问题，及早处理对患者术后恢复帮助很大。
１、感染（包括菌尿、发热、败血症等）：严格无菌操作。
术后应用抗生素治疗。
２、大出血（严重时有切肾的可能）：尽量选择穿刺“无血管区”，必要时肾动脉栓塞或手术探查，必要时行肾实质修补术或血管修复术。
超声定位标准经皮肾镜穿刺技术
超声定位经皮肾镜穿刺技术的概述
超声定位经皮肾镜穿刺技术是一种利用 超声技术进行肾脏定位，引导经皮肾镜 穿刺建立通道，进而进行碎石取石的手
术方法。
该技术通过实时超声监测，能够准确判 断肾脏位置、结石大小和位置，以及肾 脏与周围组织的解剖关系，从而指导医 生选择最佳的穿刺路径和角度，提高手
术效率和安全性。
用
实践应用中的案例分享
案例一
患者李某，因肾结石导致腰部疼 痛，采用超声定位经皮肾镜穿刺 技术成功取出结石，术后恢复良
好。
ห้องสมุดไป่ตู้
案例二
患者张某，患有肾囊肿，通过超声 定位经皮肾镜穿刺技术成功进行了 囊肿切除，患者术后恢复迅速。
案例三
患者王某，患有肾盂积水，采用超 声定位经皮肾镜穿刺技术解决了积 水问题，患者术后生活质量得到显 著提高。
该技术适用于多种肾脏疾病的诊断和治疗 ，如肾结石、肾囊肿、肾肿瘤等，具有广 泛的临床应用价值。
未来发展方向和展望
技术创新
随着科技的进步，超声定位经皮肾镜穿刺 技术将不断发展和创新，提高定位和穿刺
的准确性和安全性。
培训和教育
随着该技术的普及和应用，相关的培训和 教育将进一步加强，提高医生的技术水平
和手术效果。
结论
超声定位经皮肾镜穿刺技术的价值和意义
准确性和安全性
降低并发症
超声定位经皮肾镜穿刺技术能够准确地将 肾镜置入肾脏，减少对周围组织的损伤， 提高手术的安全性和成功率。
通过精确的定位和穿刺，该技术可以减少 手术并发症的发生，如出血、感染等，减 轻患者的痛苦和负担。
提高手术效率
适用范围广
超声定位经皮肾镜穿刺技术能够快速准确 地找到病变部位，缩短手术时间，提高手 术效率。
经皮肾镜手术讲解
经皮肾镜手术讲解
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八、优 点
• 损伤小 腰部切口通
常小于1cm
• 痛苦轻 因为不切开
肌肉，所以不但不影响 美观，而且手术后对劳 动力几乎没有影响
• 取石彻底
• 恢复快
经皮肾镜手术讲解
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九、经皮肾手术基本器械和设备
• 惯用器械有带穿刺专用探头超声装置、X线设备、穿刺扩张 设备
• 膀胱镜、输尿管镜及取石钳
• 碎石器
• 钬激光机器
• 灌注泵
• 电视监视装置
经皮肾镜手术讲解
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（一）穿刺及扩张器械
• 穿刺针：由针鞘和针芯 • 导丝：常规导丝为0.035英寸、 • 扩张器：惯用有筋膜扩张器
尿管导管至肾盂并留置导尿管。 • 3.改取俯卧位，在B超引导下建立经皮肾穿刺通道 • 4.消毒铺单，连接管路，倒水（管路分别接输尿管镜、灌注
泵） • 5.经穿刺通道，接输尿管镜，探查结石位置。
经皮肾镜手术讲解
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十、手术步骤
6、发觉石头后，接钬激光机碎石。 7. 碎石结束后留置肾造瘘管 8、留置双j管，拔出输尿管导管，放引流管，留置肾造瘘管
经皮肾镜手术讲解
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经皮肾镜手术讲解
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经皮肾镜手术讲解
经皮肾镜手术讲解
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一、定义:
经皮肾镜技术是泌尿外科手术一个主要部分，在治疗 上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体外 冲击波碎石共同成为当代主要治疗方法，已彻底改变了传 统开放手术外科治疗方式。经皮肾镜钬激光碎石术是在腰 部建立一条从皮肤到肾脏集合系统通道，经过这个通道把 肾镜插入肾脏，对肾结石和输尿管上段结石（第三腰椎以 上）及上尿路疾病进行诊疗和治疗一个方法。
超声定位标准经皮肾镜穿刺技术ppt课件
经皮肾镜穿刺技术创伤小，术后恢复快，减少并发症的发生 。
技术优势与不足
• 适应症广：可用于治疗各种肾结石、肾囊肿等肾脏疾病。
技术优势与不足
设备成本高
超声定位设备和经皮肾镜穿刺设备都 比较昂贵，增加了治疗成本。
技术要求高
需要医生具备较高的专业技术和经验 ，操作难度较大。
技术推广价值
提高手术效率
超声定位技术能够提高手术的准 确性和效率，缩短手术时间。
改善患者生活质量
创伤小、恢复快的特点有助于患者 术后快速恢复，提高生活质量。
推动医学科技进步
该技术是现代医学科技发展的产物， 其推广应用有助于推动医学科技的 进步。
未来发展方向
技术优化
进一步优化超声定位技术和经皮 肾镜穿刺技术，提高定位准确性
提高对该技术的认识 和操作技能，为临床 工作提供支持。
了解该技术在肾脏疾 病诊断和治疗中的应 用和优势。
02
超声定位技术基础
超声波原理
超声波是一种声波，其频率高于人耳可听范围（20-20000赫兹），因此称为超声波。
超声波在介质中传播时，遇到不同密度的组织会产生反射和折射，这一特性被用于 成像和定位。
适用范围
适用于肾结石、肾盂肾炎、 肾囊肿等疾病的诊断和治 疗。
穿刺步骤与技巧
术前准备
患者体位、超声定位、 消毒铺巾等。
穿刺路径选择
根据病变位置、肾实质 厚度等因素选择合适的
穿刺路径。
穿刺技巧
扩张技巧
掌握进针角度、力度和 深度，避免损伤其他组
织。
根据需要选择扩张方式， 如球囊扩张或金属扩张
器。
穿刺后处理与注意事项
操作经验总结
术前准备
经皮肾镜技术
精选
28
精选
29
精选
30
精选
31
扩张原则
牢记皮肤至肾盏深度 斑马导丝置入足够深 更换扩张器时，助手扶住导丝，以防滑脱 扩张时斑马导丝伸直 顺着穿刺方向旋转进入 扩张器进入深度不应超过穿刺针深度1cm，以
免损伤肾盏肾盂 路径瘢痕较多，可用金属括张器
4号线缝合皮肤切口并固定造瘘管，引出断连 接集尿
精选
46
并发症
出血
术中 穿刺、扩张、碎石 术后 导管、结石、感染所致炎症 延迟出血 动静脉瘘、假性动脉瘤
损伤
泌尿系 穿通伤 宁浅勿深 邻近脏器 肺、结肠、肝脾
感染
精选
25
精选
26
用尖刀延穿刺针刺开皮肤和筋膜0.5-1cm，退 出针鞘留下斑马导丝。
精选
27
通道扩张
筋膜扩张导管沿导丝向肾作通道扩张，由同一 手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手 旋转扩张器向前推进。由Fr6-8开始，逐渐增 大，每次推进深度保持相等，避免折曲导丝或 推进过深穿破肾盂，可间歇X线透视了解扩张 管的深度。最后把Fr14一16扩张管连同相应的 Peel-away鞘一起旋入肾盂。
4
肾脏位置
精选
5
肾脏血供
精选
6
精选
7
精选
8
集 合 系 统 结 构
精选
9
精选
10
适应症——09指南
1、所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不 完全性鹿角状结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏 或憩室内结石，体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结 石；
2、输尿管上段L4平面以上、梗阻较重或长径>1.5cm 结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL治疗无效 且输尿管置镜失败的上段输尿管结石；
2023经皮肾镜取石术(PCNL)广泛共识(全文)
2023经皮骨镜取石术（PCN1）广泛共识（全文）尿石症是良性泌尿系统疾病中最常见的疾病之一。
根据最近的流行病学调查,全球尿石症的患病率从1%到20%不等。
尽管经皮肾镜取石术（PCN1）已经进行了数十年，并且经历了许多改进，但由于学习曲线长和严重并发症的潜在风险，人们仍然担心其更广泛的应用。
PCN1的适应症和禁忌症肾结石的适应症如下：1肾结石≥2cm2下盏结石≥1.5厘米3肾盏憩室结石4任何大小的结石不适合或冲击波碎石术（SW1）或肾内逆行手术（RIRS）后失败输尿管结石的适应证如下：1输尿管上部结石≥1.5cm2彳皆可大小的结石，如果无法逆行或不可用（输尿管狭窄，尿路改道，输尿管再植入等1以下是相对禁忌症：1怀孕2不适合全身麻醉的患者（严重心脏病、肺功能不全等）3肾脏结石，肿瘤在拟议的PCN1束附近4严重的脊柱畸形使患者无法定位和获得所需的肾盏5由于其他器官（肾后结肠、胸膜、肺等）的插入而无法进入收集系统6接受抗凝治疗且不能暂时停药的患者绝对禁忌症如下：凝血病未矫正的患者未经治疗的急性尿路感染3.2. 患者评估和准备321.操作前例行检查标准评估包括以下内容[7],[8]:1详细的病史2体检3实验室检查：全血细胞计数、血型、凝血功能、肾功能、血清电解质、尿液分析、中段尿培养和抗菌图4影像学检查：建议使用肾脏、输尿管和膀胱X线平片（KUB）和非造影剂增强计算机断层扫描（NCCT;最好是低剂量计算机断层扫描[CT]）来评估结石位置和特征，这对于规划最佳通路和确定理想尿道数量至关重要。
静脉尿路造影或造影剂CT的造影剂研究仅在建议进一步解剖细节的特定病例中才需要。
如有必要，可以考虑进行腹部CT扫描和三维重建。
可能需要进行功能成像（发射CT）以评估肾功能分裂。
3.2.2.术前检查3.2.21尿路感染的评估对于术前中段尿培养（MSU）阳性的患者，应根据抗生素图谱结果给予抗生素治疗3-7天。
对于MSU阴性但尿液分析白细胞和/或亚硝酸盐阳性的患者，不需要经验性抗生素治疗］；然而，对于这些患者以及MSU阴性和尿液分析阴性的患者，应在PCN1治疗前30分钟根据当地流行的抗生素图谱进行预防性抗生素治疗。
浅谈经皮肾镜穿刺技巧
成功穿刺三部曲
01
掌握B超基础知识
02
模拟穿刺练习
03
实战
超声基础
• 超声科实习是最快掌握途径之一 • 学会将超声与CT、KUB等影像融合 • 尽量术前一天床旁B超，做到心中有数
模拟穿刺
• 模拟穿刺可以快速掌握如何掌控针道 • 做到人针合一，指哪穿哪
实战
侧方进针 头尾进针
侧方进针
01
穿刺目标位于B超屏幕中间，穿刺 针位于B超探头中间
头尾进针
实战
头尾进针
• 适当平移探头，将穿刺部位放置屏幕1/2-3/4位置 最佳
• 防止肋骨干扰，必要时可以反向握持B超探头
小结
超声理论是 基础
助手经历是 热身
模拟穿刺是 强化
从易到难是 关键
穿刺定位
超声：1.适合各种体位，目前应用最广 2.没有辐射损伤 3.实时监测肠管和胸膜，减少损伤机率 4.彩超可以判断肾血供，避开大血管
X线：过去常用，易于掌握，目前应用较少
穿刺点选择
穿刺范围：上至10肋间，
下到12肋下 前不超过12肋间，后到腰 大肌前缘
穿刺目标： 肾盏穹隆
要点： 皮肤到目标盏选择 最短距离，方向平 行于肾盏长轴
浅谈经皮肾镜穿刺技巧
前言
01
03
贵州是泌尿系结石病高 发地区，经皮肾镜取石 术目前仍是处理上尿路 结石的重要手段之一
越来越多的基层医院开 始开展经皮肾镜取石术
经皮肾镜取石术是一项 高技术、高技巧、高风
险的微创手术
02成功几 率达到80%以上
02
记住常用深度夹角，根据“点”出现的深 浅反推调针，即：探头不动，提前在浅层 看到针尖，需要调小夹角；反之，在越过
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术操作步骤
经皮肾镜碎石取石术是一种常见的肾结石治疗方法，它通过经皮穿刺技术将肾镜引入肾脏内部，利用激光或超声波等技术将结石碎成小颗粒，然后通过肾镜取出。
下面是该手术的详细操作步骤。
1. 术前准备
在手术前，医生会对患者进行全面的检查，包括血常规、尿常规、肾功能等检查，以确定患者是否适合进行该手术。
同时，患者需要进行禁食和排便，以保证手术的顺利进行。
2. 麻醉
手术开始前，医生会给患者进行局部麻醉或全身麻醉，以减轻患者的疼痛感。
3. 经皮穿刺
经过麻醉后，医生会在患者的腰部进行经皮穿刺，将肾镜引入肾脏内部。
在穿刺过程中，医生需要注意避开肾脏周围的重要组织和器官，以避免损伤。
4. 碎石
当肾镜进入肾脏内部后，医生会利用激光或超声波等技术将结石碎成小颗粒。
在碎石的过程中，医生需要根据结石的大小和位置进行
精细操作，以确保结石被彻底碎成小颗粒。
5. 取石
当结石被碎成小颗粒后，医生会利用肾镜将小颗粒取出。
在取石的过程中，医生需要注意避免将小颗粒留在肾脏内部，以避免再次形成结石。
6. 结束手术
当所有的结石都被取出后，医生会将肾镜从肾脏内部取出，然后对穿刺口进行处理，以避免感染和出血等并发症的发生。
手术结束后，患者需要进行观察和护理，以确保手术的顺利进行。
经皮肾镜碎石取石术是一种安全有效的肾结石治疗方法，它可以帮助患者快速摆脱结石的困扰，恢复健康。
在手术前，患者需要进行全面的检查和准备，以确保手术的顺利进行。
在手术过程中，医生需要进行精细操作，以确保结石被彻底碎成小颗粒，并避免并发症的发生。
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金属扩张器扩张至24Fr
清除碎石
小结石通过灌注液从工作鞘中冲出 较大碎片用石钳或石篮取出
对于肾镜 不能达到，难 以取出的结石， 可以结合 ESWL处理
结石清除后，肾镜拔除逆行导管，直视下将斑马 导丝顺行送达膀胱，延导丝顺行放置双J管
留置肾造瘘管
4号线缝合皮肤切口并固定造瘘管，引出断连 接集尿
集 合 系 统 结 构
适应症——09指南
1、所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不 完全性鹿角状结石、≥2cm的肾结石、有症状的肾盏 或憩室内结石，体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结 石；
2、输尿管上段L4平面以上、பைடு நூலகம்阻较重或长径>1.5cm 结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL治疗无效 且输尿管置镜失败的上段输尿管结石；
并发症
出血
术中 穿刺、扩张、碎石 术后 导管、结石、感染所致炎症 延迟出血 动静脉瘘、假性动脉瘤
损伤
泌尿系 穿通伤 宁浅勿深 邻近脏器 肺、结肠、肝脾
感染
减压
THANK YOU
感谢聆听，批评指导
2020
穿刺点选择
12肋下、11肋间，肩胛线与腋后线之间作为穿 刺区域。B超或X线引导穿刺。最常选择中下 肾盏。
理想入路是经过无血管平面和肾乳头进入肾后盏，穿刺针的 轴向尽量与肾盏轴向一致。
先将穿刺针以短促的动作刺入皮肤，穿中肾包 膜时可见针尾随呼吸摆动，较大积水肾穿入集 合系统时有明显突破感，当穿刺入集合系统后 拔出针芯，有尿液即可确定。X线透视下可注 入造影剂，明确穿刺部位和集合系统情况。
标准通道手术方法一致，扩张至24Fr以上
扩张原则
牢记皮肤至肾盏深度 斑马导丝置入足够深 更换扩张器时，助手扶住导丝，以防滑脱 扩张时斑马导丝伸直 顺着穿刺方向旋转进入 扩张器进入深度不应超过穿刺针深度1cm，以
免损伤肾盏肾盂 路径瘢痕较多，可用金属括张器
从Fr14或16的Peel—away鞘中插入输尿管镜， 进入肾集合系统观察，调整peel-away鞘的深 浅与角度对准结石。碎石常从结石后外侧缘开 始，尽可能使结石碎成小颗粒以利清楚。工作 鞘摆动不易太大，以免引起皮质撕裂。手术时 间不易太长，液体、毒素吸收会随时间延长增 多。
经皮肾镜取石术
传统的经皮肾镜，穿刺通道要扩张到Fr28-34， 通道较大易发生肾脏大出血，手术并发症高， 风险大，影响了该技术的发展。
90年代提出了mini-PCNL，14-16fr，并发症和 手术风险减小，而手术成功率增加，已经取代 传统的经皮肾镜。
肾脏的毗邻
体表投影
肾脏位置
肾脏血供
中盏或下盏结石，直接建立穿刺通道 输尿管上段结石，主要选中肾盏通道 上盏结石，从下盏建立通道，从11或10肋间穿
刺结石肾盏 鹿角状结石，从中下盏建立单通道，有时候需
要多通道
入路
1保持直通道 2选择达到结石的最短径路 3从肾盏中央延肾盏长轴方向进针 4不能经过肾盏漏斗部 5直接穿刺下盏是最简单通道 6穿刺在X线或B超引导下 7穿刺点一般取11肋间或12肋下 8取石尽可能从中盏后组入路
保持视野清晰
血凝块、脓苔应加快冲洗速度，用取石钳取出 或注射器吸出
气压弹道碎石
原理 高压气体使子弹体高速运动，再将能量 传递到探针尖端，以高能量撞击碎石
优点：无热效应，可用于微通道和标准通道 缺点：被击碎的结石颗粒较大，再次碎石几率
高
超声碎石
原理 将超声波转化为机械振动，探针纵向振 动撞击结石
麻醉
一般采用连续硬膜外麻醉 手术难度不大，时间不长者，可在局麻+静脉
镇痛下进行手术 手术时间长，难度大，结石复杂，也可全麻
体位
先取截石位，患侧插入输尿管导管，术中向导 管注水造人工肾积水，以利于穿刺。
X线引导可以注入气泡和造影剂 已经梗阻不利于插管，可用利尿剂
改俯卧位．肾区腹部下垫一小忱使腰背成一平 面，使患者感觉舒适
3、特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、 肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗 阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾合并 结石梗阻、移植肾合并结石及无积水肾结石等。
禁忌症
1、未纠正的全身出血性疾病； 2、严重心肺功能不全，无法承受手术； 3、未控制的糖尿病及高血压； 4、盆腔游走肾或重度肾下垂； 5、身体严重畸形肥胖不能耐受俯卧位为相对
禁忌证； 6、使用抗凝药物者，需停药2周，复查凝血正
常才可以手术
术前准备
各种常规检查，停用抗凝药 保证尿液无菌，在穿刺前5-7日针对尿液细菌
培养选择抗生素。术前2小时常规静滴抗菌药。 KUB、IVU。 梗阻造成肾功能不全或脓肾，造瘘引流，二期
手术 术前留置导尿，避免膀胱过度充盈
通道设计
优点 碎石彻底 缺点 产热，碎石慢，不能粉碎较硬结石
超声联合气压弹道碎石
气压弹道探针安置于中空的超声管中 优点：碎石彻底、高效 缺点：需要10fr以上通道，不适于微通道
钬激光
原理 结石表面和结石中的水在吸收激光能量 后被气化成小球，裂解产生冲击波使结石粉碎
优点：不论成分，碎石彻底，碎石速度快 缺点：较强的组织穿透作用
通过穿刺针稍引入0.035英寸斑马导丝，最好 能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，至10cm 以上。
用尖刀延穿刺针刺开皮肤和筋膜0.5-1cm，退 出针鞘留下斑马导丝。
通道扩张
筋膜扩张导管沿导丝向肾作通道扩张，由同一 手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手 旋转扩张器向前推进。由Fr6-8开始，逐渐增 大，每次推进深度保持相等，避免折曲导丝或 推进过深穿破肾盂，可间歇X线透视了解扩张 管的深度。最后把Fr14一16扩张管连同相应的 Peel-away鞘一起旋入肾盂。