药品经营企业变更申请表
《药品经营质量管理规范认证证书》
姓名
身份证号
职务
学历
所学专业
是否为执业药师
技术职称
备注
企业所属药品经营单位情况表
填报单位: (盖章)填报日期:年月日
单位名称
地址
经营方式
负责人
手机
单位电话
备注
营业场所及辅助办公用房
商业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
药品储存用仓库
仓库面积
备注
仓库总面积
冷库面积
阴凉库面积
常温库面积
特殊管理药品专库面积
验收养护室
面积
仪器、设备
备注
其他
中药饮片分装室面积
配送中心配货场所面积
运输用车辆和设备
运输用车辆
符合药品特性要求的设备
车型
数量
车型
数量
车型
数量
企业负责人员，质量管理人员，药品验收养护人员情况表
许可证流水编号
许可证有效期
GSP证书编号
GSP证流水编号
GSP证有效期
营业执照证号
机构代码
营业执照有效期
经营范围
拟变更事项
原核定内容
拟变更为
企业名称
负责人签字：
年月日
药品监督管理局签字（盖章）：
年月日
GSP认证申报资料初审表
合查项目
审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
四、企业药品验收、养护人员情况表
五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
六、企业所属非法人分支机构情况表
《药品经营许可证》变更申请表
本企业承诺：
、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
、若有违反，承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期：年月日
表
《药品经营许可证》（零售）变更事项登记
《药品经营许可证》编号：
4.其它需提交的申请材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
变更经营范围：需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、上岗证复印件及鉴证过的劳动合同复印件（中间部分不需要复印）或者社保缴纳证明；质量管理文件及仓库设施设备目录（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。
申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》
《药品经营质量管理规范认证证书》编号：
企业法定代表人
申请变更事项
企业名称
（加盖公章，有上级单位的，还需加盖上级单位公章）
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
企业质量负责人
药学技术人员
经营方式
经营范围
申请变更理由
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制
药品许可证变更申请书模板
药品许可证变更申请书模板尊敬的XX药品监督管理局：您好！我单位是一家从事药品经营的企业，根据《药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》的相关规定，现因业务发展需要，特向贵局申请药品经营许可证的变更。
现将有关情况说明如下：一、许可证基本信息药品经营许可证编号：XXXXXXXXXX，有效期至：XXXX年XX月XX日。
二、变更内容1. 企业名称：由原“XXXX药业有限公司”变更为“XXXX药业有限公司”；2. 注册地址：由原“XX省XX市XX区XX路XX号”变更为“XX省XX市XX区XX 路XX号”；3. 仓库地址：由原“XX省XX市XX区XX路XX号”变更为“XX省XX市XX区XX 路XX号”；4. 经营方式：由原“批发”变更为“批发兼零售”；5. 经营范围：在原经营范围基础上增加“医疗器械销售”。
三、变更理由1. 企业名称变更：因公司合并、分立或其他原因，需要变更企业名称；2. 注册地址变更：因公司搬迁或其他原因，需要变更注册地址；3. 仓库地址变更：因仓库搬迁或其他原因，需要变更仓库地址；4. 经营方式变更：根据市场需求和公司发展战略，需要调整经营方式；5. 经营范围变更：为了拓展业务，增加医疗器械销售项目。
四、变更后的企业基本情况1. 企业名称：XXXX药业有限公司；2. 注册地址：XX省XX市XX区XX路XX号；3. 仓库地址：XX省XX市XX区XX路XX号；4. 经营方式：批发兼零售；5. 经营范围：药品、医疗器械销售。
五、申请材料1. 药品经营许可证变更申请表；2. 变更后的营业执照副本复印件；3. 变更后的医疗器械经营许可证副本复印件（如适用）；4. 变更后的企业章程或决议书、决定书等相关文件；5. 变更后的注册地址和仓库地址的房屋产权或使用权证明；6. 变更后的企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明及个人简历；7. 变更后的企业质量管理文件体系目录一览表；8. 其他需要提供的材料。
药品变更申请书
变更申请书
渝中区食品药品监督管理分局:
1、变更原因：
2、原药店基本情况：
名称：
地址:
企业负责人:
质量负责人:
经营范围：
3、变更项目:（指具体变更哪一项；若变更地址或经营范围填写《药
品零售企业申请审查表（变更地址/经营范围）》、《开办药品零售企业验收标准》；其余变更项目不必填写上述两表）
原企业法人或负责人（签字/手印)：
现企业法人或负责人(签字/手印）：
年月日
药品零售企业申请审查表
（变更地址/经营范围）
企业名称：
隶属单位：
地址:
经营方式：
审查部门：
填表日期: 年月日
重庆市食品药品监督管理局渝中区分局制
表一
企业基本情况
开办药品零售企业验收标准（变更地址/经营范围）
验收组长签字: 验收人员签字:
验收组长签字：验收人员签字：
验收组长签字：验收人员签字：
验收组长签字：验收人员签字：
表二
药品零售企业现场检查验收报告
表三
存在问题记录表
企业负责人签字: 验收组负责人签字：年月日
重庆市食品药品监督管理局渝中区分局
《药品经营许可证》项目内容变更申请表
自我保证申明
本单位根据《药品流通监督管理办法》和《药品经营许
可证管理办法》的规定，特申请药品经营企业许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，无伪造、变造、买卖、出租和出借等行为.
原企业法人或负责人（签字/手印）：
现企业法人或负责人(签字/手印）：
年月日。
2--《药品经营许可证》(零售)变更申请表(20200122修改)
《药品经营许可证》（零售）变更申请表填报企业：（盖章）填表说明：“企业盖章、签字”一栏，由企业加盖公章；企业为公司、非公司企业法人、非公司外资企业、农民专业合作社由法定代表人签字，合伙企业由执行事务合伙人（含委派代表）签字，个人独资企业由投资人签字；若为分支机构的，则由其隶属企业盖章，隶属企业的签字人同上。
药品经营许可证变更（零售）提交材料规范【1】变更名称的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；4、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【2】变更经营方式的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录（若为连锁总部分支机构申请的，需由连锁总部法定代表人签署意见并加盖总部公章）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【3】变更经营范围的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、企业质量管理文件目录；4、依法经过资格认定的药学专业技术人员的执业资格或职称证明、聘书、药师备案凭证或执业药师注册证的复印件；5、企业仓储设施、设备目录；6、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；7、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
【4】变更注册地址的，许可证变更提交材料规范1、《药品经营许可证》（零售）变更申请表；2、《药品经营许可证》正、副本原件；3、变更后的注册地址的平面布局图及房屋产权或使用权证明（营业场所产权或者使用权证明：经营场所为自有的，提交房屋产权证明；经营场地为租赁的，提交出租方房屋产权证明和房屋租赁合同；无法提交有效产权证明的场所，经营者可凭各区人民政府、街道办事处、居委会、社区工作站、园区管委会（工业园区、科技园区）、市场开办管理单位、物业管理公司等单位或部门出具同意在该场所从事经营活动的《场所使用证明》）；4、企业仓储设施、设备目录；5、申请人关于申办药品零售经营企业材料真实性、有效性的声明原件；6、凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人，需提交《申请行政许可委托书》。
药店《药品经营许可证》变更申请资料
药店《药品经营许可证》变更申请资料尊敬的相关部门：我是黄子雪药店的经营者，我在此提交变更申请资料，希望得到审批与许可。
我经营的药店拥有合法的《药品经营许可证》，并在过去的一段时间内依法开展业务。
然而，由于经营情况的变化，我现在需要进行一些必要的变更。
在此，我将详细说明我所需的变更内容，并提供相应的证明文件和材料。
首先，我希望对药店的经营地址进行变更。
由于之前的地址存在一些不利因素，例如交通不便利、租金过高等问题，我希望将药店的经营地址迁至一个更加方便和适合经营的地点。
我已经在变更后的地址租赁了合适的场所，并提供租赁合同作为证明文件。
其次，我计划扩大经营范围，引进更多种类的药品。
在过去的经营中，我发现市场对一些药品的需求较高，而我目前的经营许可证所覆盖的药品种类有限。
为了更好地满足消费者的需求，提供更加综合和全面的服务，我计划引进一些新的药品品种。
我将提供这些新药品的相关证明文件和注册许可证，以证明其合法性和符合国家有关规定。
此外，我还希望进行一些必要的设备更新与购置。
一些设备已经超过使用寿命，需要进行更新，以确保运营的稳定性和安全性。
我将提供购置设备的相关证明文件和购买合同。
最后，我计划进行一些车辆运输方面的改善。
为了更好地服务顾客，我打算引进一些可以提供送货服务的小型货车。
这将提高我的配送效率和灵活性，让顾客得到更好的购物体验。
我将提供车辆购置合同、行驶证等相关文件作为证明。
总之，我希望能够得到您的审批与许可，以便我可以按照计划进行药店经营的变更。
我已经提供了必要的证明文件和材料，并将全力配合您的审核工作。
我相信，我的经营变更计划将有助于提高药店的竞争力和服务质量，进一步促进药店业务的发展。
谢谢您对我的支持与关注。
祝好！此致。
药品零售企业变更经营范围审批表
编号：西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表申请企业名称（公章）：申请日期：年月日西安市食品药品监督管理局制填写说明：1、本申请书除审查审批栏外由申请人填写，应为计算机打印件，除签字和勾选内容外不可手写；2、企业提出申请时须加盖公章，分支机构提出申请时须加盖上级法人单位公章；3、申请企业资质复印件：为申请企业药品经营许可证副本复印件（包含变更栏）和企业营业执照副本复印件；4、申请资料（增加经营范围不需提供第10项，核减经营范围不需提供3—8项）（1）《药品经营许可证》副本复印件、《营业执照》副本复印件；（2）《西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表》（两份）；（3）GSP认证证书；（4）与拟增加经营范围相适应的质量管理文件；（5）与拟增加经营范围相适应的人员身份证复印件、学历、职称、执业资格、上岗资格、个人简历等；（6）与拟增加经营范围相适应的人员任职或任命文件（包含任职岗位和职责信息等）；（7）与拟增加经营范围相适应的设施设备清单；（8）与拟增加经营范围相适应的营业场所变动后的平面图（标注新添置的设施设备等信息）；（9）申报资料真实性的《自我保证声明》；（10）与核减经营范围相关的药学专业技术人员（含中药调剂人员）的解职文件或解除劳动关系的证明文件。
5、依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规的要求，对药品零售企业进行现场检查。
6、现场检查按照《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》中设定的条件及《陕西省开办药品零售企业验收实施标准》相关内容进行。
变更经营范围申请区（县）食品药品监督管理局（沣东新城计卫文体局）：本企业根据经营需要，拟增加以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）拟核减以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）按照西安食品药品监督管理局有关规定，特向贵局提出申请。
变更《药品经营许可证企业负责和质量负责人 申报材料 模板
XX药店变更《药品经营许可证》企业名称、质量负责人申报材料申请人：XX日期：2020年4月5日申报资料目录1、XX药店变更企业名称、质量负责人书面申请报告2、《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范证书》变更申请表及电子文档。
3、《药品质量负责人的身份证学历或者技术资格证书复印件及个人简历。
4、人员任命文件5、药品零售企业质量负责人承诺书6、营业执照原件、复印件7、申报资料真实性的自我保证声明。
8、授权委托书一、XX药店变更企业名称、质量负责人书面申请报告药品零售企业《药品经营许可证》变更企业名称、质量负责人申请报告XX县市场监督管理局：因我店经营需要，按照药品相关法律规定申请《药品经营许可证》变更，变更项目为企业名称由XX药店变更为XXX药材店，质量负责人由XX变更为XX，《执业药师注册证》资格证书号：XXXXX。
特此申请企业名称(公章):申请人：2020年4月5日二、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范证书》变更申请表药品零售企业《药品经营许可证》变更申请表申请单位：XX药店申请时间：2020年4月5日填表说明一、本表适用于药品零售企业（含连锁门店）《药品经营许可证》许可和登记事项变更的申请的审批，申请人须用A4纸从宜春市食品监督管理局网站（）下载填写并打印一式三份；二、企业应如实填写本表，并提交原《药品经营许可证》副本原件、复印件、交回原《药品经营许可证》正本原件；三、变更企业名称：应提交工商行政管理部门出具的企业名称核准变更通知书或营业执照原件、复印件；四、变更法定代表人或企业负责人或质量负责人：应提交拟任职人员的任命文件、个人简历（需注明从事药品经营工作经历、年限及有无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形）和身份证明、学历证明、执业资格或技术职称证明（直接接触药品的还需体检合格证明、质量负责人还需不在其他单位兼职的证明及经劳动部门鉴证的劳动合同）原件、复印件；五、变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）、经营范围：应提交企业营业场、仓库平面布置图（详细注明面积和功能区域等）及房屋产权或使用权证明（即房屋产权证明和租赁协议）和质量管理文件、存储设施设备目录等材料。
药品经营许可证变更申请书
药品经营许可证变更申请书尊敬的药品监管部门：我司是一家合法经营药品的企业，现因经营需要，申请变更药品经营许可证。
特此提交申请书，希望得到您们的审批。
一、申请变更的原因我司原有药品经营许可证编号为XXXXXXXXX，经营范围为XXXXXXXXX。
由于市场需求变化，我司计划增加经营范围，包括XXXXXXXXX等药品。
为了保证经营合法合规，我司需要申请变更药品经营许可证。
二、申请变更的内容1.变更经营范围：增加XXXXXXXXX等药品的经营范围。
2.变更经营地址：原经营地址为XXXXXXXXX，现变更为XXXXXXXXX。
3.变更法定代表人：原法定代表人为XXXXXXXXX，现变更为XXXXXXXXX。
三、申请变更的依据1.《中华人民共和国药品管理法》2.《药品经营许可证管理办法》3.《药品经营许可证申请表》四、申请变更的材料清单1.申请变更药品经营许可证的申请书；2.企业法人营业执照副本；3.药品经营许可证原件及复印件；4.变更经营范围的证明材料；5.变更经营地址的证明材料；6.变更法定代表人的证明材料；7.质量保证协议书；8.药品经营质量管理规范文件。
五、申请变更的承诺1.我司承诺在经营过程中，严格遵守国家有关药品管理法规，保证药品的质量、安全、有效；2.我司承诺在经营过程中，严格遵守药品经营许可证的相关规定，不擅自变更经营范围、地址、法定代表人等信息；3.我司承诺在经营过程中，积极配合药品监管部门的监督检查工作，及时报告药品安全问题。
六、申请变更的联系方式企业名称：XXXXXXXXX联系人：XXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXX邮政编码：XXXXXXXXX七、申请变更的日期本申请书提交日期为XXXX年XX月XX日。
八、结语我司希望药品监管部门能够审批通过本次申请，允许我司变更药品经营许可证，以便更好地满足市场需求，为人民群众提供更好的药品服务。
谢谢！此致敬礼！企业名称：XXXXXXXXX申请人签名：XXXXXXXXX日期：XXXX年XX月XX日。
药品变更法人申请报告
江西省食品药品监督管理局：尊敬的领导：我单位，[企业全称]，注册地为[详细地址]，根据《中华人民共和国药品管理法》及相关法律法规的规定，现向贵局申请变更《药品经营许可证》中的法人信息。
具体变更情况如下：一、变更背景我单位自成立以来，始终秉持“质量第一，客户至上”的经营理念，积极拓展业务，为我国药品市场提供了优质的产品和服务。
随着市场环境的不断变化和公司战略发展的需要，我单位在经营过程中逐渐暴露出一些管理层面的不足，为提升公司治理水平，优化内部管理结构，提高市场竞争力，经公司股东会研究决定，对原法人进行变更。
二、变更内容1. 原法人信息：法人姓名：[原法人姓名]法人身份证号码：[原法人身份证号码]2. 变更后法人信息：法人姓名：[新法人姓名]法人身份证号码：[新法人身份证号码]三、变更原因1. 提升公司治理水平：原法人由于个人原因，无法继续履行法人职责，对公司治理产生一定影响。
为提升公司治理水平，确保公司稳定发展，有必要对法人进行变更。
2. 优化内部管理结构：原法人管理经验不足，导致公司内部管理存在一定漏洞。
新法人具备丰富的管理经验和专业知识，能够优化公司内部管理结构，提高公司运营效率。
3. 提高市场竞争力：新法人熟悉市场动态，具备较强的市场开拓能力，有利于公司拓展市场，提高市场竞争力。
四、变更后的法人承诺1. 严格遵守国家法律法规，履行药品经营企业的主体责任。
2. 保障公司合法经营，确保药品质量，维护消费者权益。
3. 积极配合监管部门开展监督检查，及时整改存在的问题。
4. 不断提高自身素质，为我国药品事业贡献力量。
五、申请材料1. 《药品经营许可证》变更申请报告。
2. 原法人离职证明或解除劳动合同协议。
3. 新法人身份证复印件。
4. 股东会决议。
5. 公司章程修正案。
6. 其他相关证明材料。
六、申请时间[具体日期]七、联系方式联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]敬请贵局对本次变更申请予以审批，并给予指导。