BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析2005年3月23日13时20分左右,英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故,该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。
事故造成15名员工丧生,180余人受伤,爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害，直接经济损失超过15亿美元。
炼油过程中主要的操作装置为蒸馏塔，重新启动过程长达12小时，蒸馏塔的主要功能就是蒸馏生燃料，分离较重与较轻的成分，液态生燃料进入蒸馏塔的途中由加热炉加温，较轻的成分会蒸发，蒸汽升到塔顶，再由管子排送出去，蒸汽经过冷凝器液化接着便被抽走，提高汽油效能，此时抽取留在塔底的较重残余物，这些成分用来制造沥青等产品，如果蒸馏过程制造出太多蒸汽，操作员应排放多余气体降压，这些气体最终抵达安全出口即排放烟囱。
此为炼油厂主要的加工工艺过程。
从视频中可以看出，进料、开关阀门等操作过程均由电脑控制、人为操作，多数程序必须由手动操作完成，因此人是该厂最最重要的安全因素，任何的人为操作失误都有可能引起重大安全事故。
蒸馏塔进行了数年一次例行检修，蒸馏塔中油位高度由电脑读取控制，人为操控。
备用警报器经后期检查已经损坏，起不到警报作用，而后最重要的排液控制阀未开启，导致过量的夜料排不掉被迫进去排气管，最后充满35米高的烟囱爆出，导致爆炸的发生。
视频中多处显示出人为操作失误，夜班操作员无视蒸馏塔进料超过标准将警报关掉，并继续进料15分钟；日班领班在接到儿子摔伤的电话后离去，擅离职守，请同事代为控制监督；开入的白色小货卡未关闭引擎司机离去久未归，这些人为原因都直接或间接的导致了爆炸的发生。
综合人为因素、设备因素，导致了事故的发生。
在蒸馏塔三个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的排液控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。
液体原料装满蒸馏塔后，进入塔顶馏出管线。
BP德克萨斯炼油厂事故分析
1、管理原因 （1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经 年久 失修，但BP公司继续削减成本，造成安全投入不 足。 尽管早先已报告该塔的液位计、液位观察孔和压 力控 制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。
2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效 的领 导和监督责任。对集团公司的安全文化和重大事 故预 防体系没有给予足够的关注，BP公司管理层安全 监督 不力，没有提供足够的人力和财力，也没有建立 一套 安全管理模式对安全法规和操作规程执行情况进 行监 督与考核。
2005年3月23日上午，BP美国德克萨斯州炼油厂的 一套异构化装置的抽余油塔在经过2周的短暂维修后， 重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原 料不断抽入余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔， 内径3.8 m，高51.8 m，塔内有70块塔板，用于将抽 余油分离成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过 程中，因塔顶馏出物管线上的液位控制阀未开，而报 警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔 内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进 入塔顶馏出管线。塔顶的管线连通距塔顶以下45.1 m 的安全阀。（下续）
（5）不注重更新安全操作规程，为操作者 违反操作规 程提供了条件。没有制定有效的安全操作 限值。 （6）人手不足，对操作人员的培训不到位， 没有特别 强调开车期间的危险性。
（7）BP公司没有建立良好的事故调查管理系统。 1994～2004年，BP公司这套加氢装置的放空罐已 经发 生了8次严重的事故，但只对3起事故进行了调查。 （8）未熄火的汽车距离有燃爆危险性的装置太近。 BP 公司德州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，未 将无 关人员从附近区域撤出。
BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例学习(教学版)分析
后果：由于削减成本，得克萨斯州炼厂很多设备年久失修， 无法更新；员工雇佣成本和设备更新维护方面的预算被大 量削减。这些削减对生产安全产生了负面影响。
第一章
概述
2005 年3 月23 日13 时20 分左右，英国石油公 司（BP）位于美国德克萨斯州（Texas）的炼油厂 异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故，该事故为 美国作业场所近20年间最严重的灾难。事故造成15 名员工丧生，170 余人受伤，爆炸产生的浓烟对周围 工作和居住的人们造成不同程度的伤害。
第一章
概述
1999年之前,得克萨斯城炼油厂属于阿莫科石油公司。在 属于阿莫科石油公司管理期间的1994年，管理层决定减 少得克萨斯炼厂的人数以不断削减人力成本。
第一章
概述
根据当时被各大公司竞相追捧的一个用人原则，减少 18％的员工，就能节省2200万到3300万美元的人力成 本投资。如果减少31％的员工，就能节约4200万到 6100万美元的花销。 1999年，BP收购阿莫科石油公司 在得克萨斯城炼油厂的人员管理和设备投资方面，低 成本的战略得以维持并被BP公司继续维持下去。
第一章
概述
低成本的战略在得克萨斯城炼油厂人员管理方面所产 生的影响：
人手不足 相关机构的研究发现，在过去的四年里，得克萨斯 炼厂的操作工和维护人员加班时间占总工作时间的 27％，有些员工甚至高达68％。这么高的加班比率 远远超出正常水平，这是得克萨斯炼厂员工人数不 足的一种表现。
第一章
概述
BP低成本的战略在设备投资方面的表现： 1999年，BP收购阿莫科后削减了得克萨斯炼厂25％的固定 资产投资，两年后固定资产投资又削减了25％。
2.2 事故过程描述
2005 年3 月23 日凌晨2 时左右，异构化装置的操作人员将 液态烃原料导入分馏塔中。 凌晨3 时30 分，开始进料，当时液位计指示塔内液位在距离 塔底3.0 m 处。 9 时50 分左右，操作员开始将液态原料进行循环，并将更 多的液体打入液位已经过高的塔中，
BP公司得克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故原因分析及教训
BP公司得克萨斯州炼油厂火灾爆炸事故原因分析及教训1、BP得州炼油厂火灾爆炸事故概述2005年3月23日中午一点二十分左右，英国石油公司（BP）美国得克萨斯州炼油厂的碳氢化合物车间发生了火灾和一系列爆炸事故，15名工人被当场炸死，170余人受伤，在周围工作和居住的许多人成为爆炸产生的浓烟的受害者，同时，这起事故还导致了严重的经济损失，这是过去20年间美国作业场所最严重的灾难之一（注：BP得克萨斯炼油厂隶属于BP北美产品公司，是BP公司最大的综合性炼油厂，每天可处理46万桶原油，日产1100万加仑汽油）。
爆炸发生后，美国化工安全与危害调查局（CSB）随即于3月26日成立了专门调查小组，并于4月1日正式进驻BP在德州的炼油厂。
CSB于2005年8月17日发布了新闻公报，公布了对BP公司得州炼油厂系列爆炸事故的初步调查结果。
公报认为英国石油公司存在“系统性疏漏”，并呼吁对BP公司旗下5家美国工厂的安全状况进行独立审查。
CSB主席卡罗琳.梅里特表示：“总的来看，调查结果表明英国石油公司在组织决策、安全监督和企业安全文化中存在系统性疏漏，如果不加以改正，这种疏漏可能会导致更多严重事故。
”当天，CSB还对英国石油美国公司、英国石油北美公司和英国石油的全球董事会提出了相关的安全建议，建议要求英国石油更新相关的装置和设备，并可能支持数百名员工就爆炸事故对BP公司提出的诉讼。
CSB要求英国石油在30天内做出答复，并在6至12个月内完成所有工作。
尽管建议让英国石油公司颇为难堪，并将使该公司付出经济上的代价，但是BP首席执行官布朗勋爵仍然表示：“得克萨斯州爆炸时间是英国石油近年来最糟糕的一起悲剧，我们将竭尽所能，确保不再发生此类事件。
美国化工安全与危害调查局的建议是非常受欢迎的，取得了很大的进展，我们将认真对待。
”2005年9月，BP公司因为该爆炸事故被CSB处以2130万美元罚款，BP承认自己对这起事故负责并接受罚款，同时还调拨了7亿美元的专项资金以赔偿受害者并解决针对该公司的指控。
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HSE 2012
四、事故调查情况
5月17日，BP事故调查小组公布了初步调查报告，
称因BP相关人员在异构化装置开车前和开车过程中 的一系列失误，导致BP得克萨斯州炼油厂发生火灾 和爆炸事故。如“装置主管的失职和值班工人没有 遵循书面程序规定是事故发生的根本原因，主管没 有通过检查确保操作人员正确的操作程序，而且在 事故发生的关键时刻离岗，设备操作人员也没有及 时拉响疏散警报。
中石油中亚天然气管道有限公司HSE案例学习材料
BP德克萨斯城炼油厂
爆炸事故应急处理措施和
事故教训
中石油中亚天然气管道有限公司 质量安全环保处 二〇一二年十月
第 1 页 HSE 2012
一、事故情况
2005年3月23日，BP位于美国得克萨斯州休斯敦 南部地区的得克萨斯城炼油厂异构化装置在开车过程 中发生爆炸着火,造成15人死亡、170多人受伤。
第 9 页
HSE 2012
四、事故调查情况
调查中发现诸多问题，如：
Байду номын сангаас●异构化装置开车时，没有积极的监控；
●印制了启动程序操作人员没有执行；
●关于以前事故的文件不完备； ●没人察觉危险，比如说，放置的拖车与炸毁的
烟囱近在咫尺；
●没有做出更多的努力，调整在员工调查中发现
的士气低落和对站点管理的不信任。
第 10 页
富有人情味的补救措施。BP在事故当天即开辟
了事故专栏，发布与事故相关的消息，各级管理 人员对员工和媒体的讲话均放在网上，并随时公 布事故调查进展情况。首席执行官约翰布朗公开 向公众道歉，他说“德州炼油厂的爆炸事故是
BP近年来最糟糕的一起悲剧，我们将竭尽所能，
确保不再发生”
第 5 页
BP炼油厂重大事故调查报告
重建与提升
针对事故原因，改进和提升生 产设施和安全性能。
04
事故调查
调查组织与程序
调查组织
BP炼油厂重大事故发生后，当地政府成立了专门的事故调查组，由相关部门 和专家组成，对事故进行全面调查。
调查程序
事故调查组制定了详细的调查计划，包括现场勘查、取证和技术鉴定等步骤 ，同时对相关人员进行问询和调查。
加强安全生产培训与教育
对员工进行定期的安全生产培训，提高员工的安 全意识和操作技能。
开展多种形式的安全教育活动，加强员工的安全 意识培养。
对安全生产培训和教育效果进行评估和反馈，不 断改进和提高培训教育质量。
完善安全生产责任制考核机制
建立和完善安全生产责任制 考核机制，明确各级管理人 员和员工的安全生产职责。
加强领导干部安全意识
加强领导干部的安全意识培养，使其能够起到表率作用，并 将安全生产纳入到企业整体战略中。
安全生产管理体制不健全
建立健全安全生产管理体系
建立完善的安全生产管理体系，明确各级管理人员在安全生产中的职责和权 限，形成科学有效的管理机制。
加强安全检查和隐患排查
定期进行安全检查和隐患排查，发现并解决存在的安全隐患，确保生产过程 的安全。
损失
BP炼油厂被迫关闭，周边企业生产受到不同程度的影响。
事故等级与性质
等级
美国国家应急管理局（NRC）将事故定为“重大”级别。
性质
爆炸、火灾、有毒化学物质泄漏等多种因素交织的复杂事故 。
02
事故原因分析
直接原因分析
操作失误
操作人员在进行催化剂注入时，未能按照规定步骤进行，导致催化剂注入量 过大。
BP公司爆炸事故学习-
安克萨斯州BP 公司发生一起爆炸事故，15人死亡，170 人受伤。
下面这个视频是美国化工安全与危害 调查局（CSB）还原的事故模拟经过。
1
安 全 经 验 分 享
这个事故案例被广泛的传播讲解，典 型性在于多个违反规程的操作串联起来（ 系统性失误）发生了一起特大事故，而工 艺的非本质安全设计成了帮凶。 这起事故给我们的教训是：管理人员 要善于查找和削减工艺生产风险，关键步 骤必须严格监管，操作规程必须严格执行 ，危险区域内尽量减少非必要人员，工艺 设计必须尽量贴近本质安全水平，当设备 设施出现故障失效要立即解决。
EHS课程_事故分析
EHS常用网站
EHS常用网站（公众环境研究中心IPE）
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加工工艺流程图
事故经过
START 03:30
09:50
12:40
13:0013:20 Nhomakorabea开始进料， 当时液位计 指示塔内液 位距离塔底 3.0m处
操作员开始将液态原 料进行循环，并将更 多的液体打入液位已 经过高的塔中。点燃 火嘴开始加热。液位 计仍然将液位指示在 3m一下并不断下降。 （液位计失灵！）
发出了高压警 报，火嘴被关 闭以降低物料 温度。
换热器出现 异常。原料 温度升至 150。液体 膨胀塔出现 溢流。
液体由烟囱口
溢出，落到地 上迅速形成极 易燃烧的蒸汽 云，停在附近 的货卡未关闭 引擎，引发爆 炸。
END
事故详细经过
正常情况下，塔底分馏液位 只有1.98m，塔底设有1个液位计， 可以检测塔内液位并将数据传送 给控制室。同时，塔内设有两个 报警器，超出规定液位时，控制 室将声音报警。但是晚班工作人 员在液位超过2.5m，报警器报 警时将其关闭，且声称过度进料 不但可以节省时间，还能避免加 满的不便。事故发生时，液位已 超出3.0m，操作人员无法正确 读取数据，而备用报警器早已失
事故回顾
➢ 2005年3月23日中午1点20分左右，英国石油公司（BP）在美 国德克萨斯州的炼油厂碳氢化合物车间发生系列爆炸。15名工人 死亡，170余人受伤。在周围工作和居住的许多人成为爆炸燃烧中 产生的浓烟的受害者。
➢ 爆炸发生后，美国化学品安全与危险调查局随即于3月26日组 成了专题调查组，并于4月1日进驻BP在德州的炼油厂。此次CSB公 布的调查结果表明，该公司明知该车间的一些警报器和一个液位 变送器失效，却仍然启动了设备，结果发生爆炸。
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BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例分析
2005年3月23日13时20分左右,英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆炸事故,该事故为美国作业场所近20年间最严重的灾难。
事故造成15名员工丧生,180余人受伤,爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害，直接经济损失超过15亿美元。
炼油过程中主要的操作装置为蒸馏塔，重新启动过程长达12小时，蒸馏塔的主要功能就是蒸馏生燃料，分离较重与较轻的成分，液态生燃料进入蒸馏塔的途中由加热炉加温，较轻的成分会蒸发，蒸汽升到塔顶，再由管子排送出去，蒸汽经过冷凝器液化接着便被抽走，提高汽油效能，此时抽取留在塔底的较重残余物，这些成分用来制造沥青等产品，如果蒸馏过程制造出太多蒸汽，操作员应排放多余气体降压，这些气体最终抵达安全出口即排放烟囱。
此为炼油厂主要的加工工艺过程。
从视频中可以看出，进料、开关阀门等操作过程均由电脑控制、人为操作，多数程序必须由手动操作完成，因此人是该厂最最重要的安全因素，任何的人为操作失误都有可能引起重大安全事故。
蒸馏塔进行了数年一次例行检修，蒸馏塔中油位高度由电脑读取控制，人为操控。
备用警报器经后期检查已经损坏，起不到警报作用，而后最重要
的排液控制阀未开启，导致过量的夜料排不掉被迫进去排气管，最后充满35米高的烟囱爆出，导致爆炸的发生。
视频中多处显示出人为操作失误，夜班操作员无视蒸馏塔进料超过标准将警报关掉，并继续进料15分钟；日班领班在接到儿子摔伤的电话后离去，擅离职守，请同事代为控制监督；开入的白色小货卡未关闭引擎司机离去久未归，这些人为原因都直接或间接的导致了爆炸的发生。
综合人为因素、设备因素，导致了事故的发生。
在蒸馏塔三个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的排液控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。
液体原料装满蒸馏塔后，进入塔顶馏出管线。
塔顶的管线连通塔顶以下的安全阀，管线中充满液体后，迫使安全阀打开，将大量可燃液体泄放到烟囱里，液体很快充满，像喷泉一样洒落到地面上。
泄露出来的可燃液体蒸发后，形成蒸汽云。
而附近停着的未关闭引擎的白色小货卡，引擎的火花点燃了可燃蒸汽云，引发了这场前所未有的大爆炸。
在此后介入的CBS的调查中，发现有多处的员工操作不当和失误，本应发挥安全作用的一连串安全装置却都未发挥其自身的作用，由于故障、被关闭、被忽视，夜班操作员违反安全规定的操作却被视为是。