医师交接班记录本(记录书写要求)
值班医师交接班记录本及填写说明
值班医师交接班记录本及填写说明值班医师交接班记录本是医疗机构中非常重要的一项工作，它记录了医生在交接班时的详细情况和患者的病情变化，对于确保患者的连续护理和医生之间的有效沟通起到了至关重要的作用。
下面是关于值班医师交接班记录本的填写说明。
1.交接班记录本的基本信息在交接班记录本的每一页上，应当包含以下基本信息：日期、值班医生的姓名和职称、交接班时间（开始和结束时间）、患者姓名和住院号、床位号、主要疾病诊断等。
这些信息可以方便后续对交接班记录的查阅和整理。
2.患者基本情况在填写交接班记录本时，首先应当记录患者的基本情况，包括年龄、性别、过敏史、病程等。
这些信息可以帮助后续医生对患者进行更准确的判断和处理。
3.最新病情变化接下来，填写最新的病情变化。
这包括患者的主诉、体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，以及最新的实验室检查结果和其他重要的诊断结果。
这些信息对于后续医生的判断和决策非常重要。
4.治疗及护理情况在交接班记录本中，还需要详细记录患者接受的治疗和护理情况。
这包括给予的药物、剂量和给药途径，特殊的操作与护理措施，如换药、输液、管道护理等。
同时，要注明患者的病情变化和对治疗的反应，以及是否需要进一步的调整。
5.专科医生的会诊和处理如果患者需要专科医生的会诊或处理，交接班记录本也应该进行相应的记录。
包括会诊的科室、会诊的时间、会诊的目的和结果等。
这对于后续医生对患者的治疗和护理提供了重要的参考。
6.其他重要信息在交接班记录本中，还应当记录其他重要的信息，如患者的饮食情况、排泄情况、意识状态、疼痛评分等。
这些信息可以提供给后续医生更全面的了解患者的病情和处理的依据。
7.值班医生的建议和注意事项在交接班记录本的最后，值班医生可以提供一些对后续医生的建议和注意事项。
这包括对患者的治疗和护理的建议，对患者家属的交流和沟通的建议，对患者可能出现的并发症和预防措施的提醒等。
总之，值班医师交接班记录本的填写非常重要，它对于医疗机构的连续护理和医生之间的有效沟通起到了至关重要的作用。
医生交接班记录的写作格式和范例（精简篇）
医生交接班记录的写作格式和范例医生交接班记录的写作格式和范例（一）转换经治医师或进修实习医师轮换时，应写交班记录。
（二）交班记录顺病程记录次序延记，标题居中，左边注明年、月、日。
（三）交班记录为病人入院后至医师交班前的病情小结。
书写要简明扼要，以便于接班医师了解清况和诊疗工作的连续进行。
（四）交班记录书写内容主诉、何时入院、入院诊断、入院时简要病史、体检要点及各项检查的重要结果、诊疗经过、目前病清及接班后应注意的事项。
交班记录示范2002一3 -5交班记录患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示右上肺叶不张，于2月20日入院。
体检发现右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音。
诊断：①支气管肺癌，中心型，T,NQM。
右上叶；剧市不张，右上叶。
入院后于2月22日行纤维支气管镜检查，右肺上叶支气管距II级隆突约1.scm处，有一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌。
3月3日在静脉复合麻醉及插管下，行右上肺叶切除术。
术中见右上肺呈不张实变，距离II级隆突1. Scm处有直径约 2cm肿块，质硬。
依常规方法切除右肺上叶。
术中未见有淋巴结转移，在第2、7肋间各置胸腔引流管l根。
病人目前胸腔引流管己无气体或液体溢出，但咯痰较多，今日体温37.6CC，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿性哆音，现继续应用青、链霉素肌肉注射。
建议：①可于明天或后天拔出胸腔引流管；②鼓励并帮助病人咳痰，继续应用抗生素及雾化吸入；③概于7一8天可考虑拆除切口缝线；④术后适当时机可考虑化疗医师：郝某某接班记录格式：（一）接班医师应详细复习病史及诊疗情况，并重新进行体检。
参考交班记录，紧接其后写接班记录。
接班记录书写格式同交班记录。
（二）接班记录书写内容包括主诉、入院时体检及各项检查的重要结果、入院诊断、诊疗经过、接班后体检及诊断、今后诊疗意见。
（三）接班记录与交班记录时间间隔不应超过24小时。
（四）接班记录示范2002一3一6接班记录患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热1个月余，门诊摄片示右上肺叶不张，于2月加日入院。
医生交接班记录范文
医生交接班记录范文医生交接班记录。
日期，2022年5月10日。
时间，上午8:00。
交接班医生，张医生。
接班医生，李医生。
交接班内容：患者情况：1. 张三，男，45岁，入院3天，因急性心肌梗死入院，目前病情稳定，需继续监测心电图和血压。
2. 李四，女，60岁，入院2天，因肺炎入院，目前病情好转，需继续给予抗生素治疗。
3. 王五，男，30岁，入院1天，因车祸导致多发性骨折和内脏损伤，目前病情较为严重，需加强监护和手术治疗。
4. 赵六，女，70岁，入院当天，因心力衰竭入院，目前病情较为稳定，需继续给予利尿剂和心衰治疗。
治疗情况：1. 张三，持续给予硝酸甘油口服，监测心电图和血压，定期测定心肌酶，注意观察心肌梗死的变化。
2. 李四，持续给予抗生素治疗，观察痰液培养结果，及时调整抗生素种类和剂量。
3. 王五，加强监护，维持生命体征稳定，准备手术治疗，注意防止感染和血栓形成。
4. 赵六，持续给予利尿剂和心衰治疗，监测心电图和心脏彩超，注意观察心功能的变化。
其他事项：1. 病房卫生情况良好，护士配合较好，需继续加强患者的护理工作。
2. 院内医疗设备齐全，无异常情况。
3. 交接班期间无急诊患者来诊，门诊工作正常。
4. 院内医疗队伍稳定，无人员调动情况。
5. 下班医生已将所有患者的病历和医嘱整理完毕，无遗漏。
6. 交接班期间未发生医疗纠纷或意外事件。
总结：本次交接班情况良好，患者病情稳定，治疗工作有序进行，医疗设备和医疗队伍均正常运转。
下班医生已将所有工作整理完毕，无遗漏情况。
接班医生需继续加强患者的治疗和护理工作，及时调整治疗方案，确保患者的安全和健康。
住院医生交接班记录
医师交接班记录填写说明1、封面注明医师交接班记录本科室名称、记录起始和终止日期，例如:内科,2018年8月1日至2018年8月31日；2、交接班记录统一使用黑色签字笔书写。
3、每日交班记录应在交接班前完成，交班内容较多需要续页书写时，第一页不需签名，在末行处书写“见下页”；续页不需再填写交班时间和概况，在首行书写“接上页”，医师签名签在最后一张续页上；不足一页时应划斜线表示完结；在每日晨会由交班医师宣读交班内容进行医师交班。
4、交班和接班医师签名:交班医师签名应在交班前完成，接班医师签名应在交接班结束后及时完成；实习医师书写的交接班记录须有本院执业医师本人签名；5、填写交接班交接日期和时间：书写早晨交班时的日期和时间，记录到分钟。
6、填写病区住院患者总数、新入院患者数、病危患者数、病重患者数和当日手术患者数、出院人数、死亡人数等；（1）新入院患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化,并在患者姓名下用红笔注明“新”；（2）病危、病重患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病危/重情况的变化,并在患者姓名下用红笔注明“危或重”；（3）手术患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、术后诊断、术后病情变化,并在患者姓名下用红笔注明“术后”；（4）第二天有特殊检查患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、特殊检查项目名称及检查前准备情况,并在患者姓名下用红笔注明“特检”；（5）值班期间病情变化进行处置患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果；7、交接班注意事项：（1）接班医师应准时到岗接班，并巡视病房。
（2）接班医师未到岗前交班医师继续负责相关工作。
（3）危重患者应于床边交接班。
8、请保持交接班记录本的整洁，放置于科室规定的位置，写后及时放回原处。
9、病区医师交接班记录本在病区内保存两年后移交病案室长期保存。
医师交接班记录规范
医师交接班记录规范医师交接班记录是医院或医疗机构内医生交接班时必须完成的一项工作。
标准的医师交接班记录规范对于确保患者安全和医疗质量起着重要作用。
下面是一个医师交接班记录规范的参考，包括记录内容、格式和交接班的具体步骤。
一、记录内容1.病患姓名、住院号以及性别、年龄等基本信息。
2.病患主诉和主要症状的变化情况。
3.病史、过敏史和手术史。
4.主要诊断和可能的诊断。
5.治疗方案、用药和护理计划的变化。
6.各项检查结果和检验指标的变化。
7.关键的生命体征，如体温、血压、心率、呼吸、意识等的变化。
8.特殊情况和注意事项，如家属要求、特殊饮食、禁忌等。
9.医嘱执行情况，如输液、给药、护理措施等。
10.在交接班过程中发生的重要事件和医疗错误。
二、记录格式1.交接班记录要写清楚、准确，使用规范的医学术语和医学单位。
2.可以使用表格记录，方便查阅和整理。
3.描述病情时要详尽、客观，并注明实际观察和检查数据。
三、交接班步骤1.了解病患情况：交接班医生要详细了解每一位病患的病史、诊断、治疗方案、护理计划等重要信息。
可以查看电子病历、医嘱、检查结果等。
2.与交接医生沟通：交接班医生应与前一班次的医生进行面对面的交接班沟通，以了解病患的最新状况，并收集重要信息。
3.书面记录：将交接班内容书面记录，注明时间、姓名和职称。
4.核对信息：交接班医生要核对自己书写的内容，确保准确和完整。
5.交班交接：将交接班记录交给接班医生，并与其进行口头的补充交接，解答疑问。
以上是医师交接班记录规范的参照，旨在保证医生间的连续性，提高病患的安全与医疗质量。
每个医院或医疗机构都可以根据自身的需要对该规范进行适当的调整和完善。
通过标准化的交接班流程和记录规范，可以提高医疗团队的沟通效率，避免因信息丢失而导致的错误发生。
xx乡卫生院值班医师交接班记录本
xx乡卫生院值班医师交接班记录本值班医师交记录科室首页记录日期：201＿＿年＿＿月＿＿日科室负责人签名＿＿＿＿＿＿班记录簿＿＿＿＿末页结束日期：201＿＿年＿＿月＿＿日保管人员签名＿＿＿＿＿＿＿接临床值班医师交接班记录填写说明1．记录簿封面填写科室名称、记录起始首页日期并由科室负责人签名后方可有效启用；2．记录簿使用完后由科室负责人指定专人保管，保管人应在封面上填写末页终止日期并签名；3．值班医师负责记录簿日常保管和交接，每日填写应不少于一页，交班病人数不足5人时末行注明“以下空白”。
4．填写要求及内容：⑴日期记录晨会后接班日期，交接班时间记录交接班医师实际交接病人时间；⑵新入院、危重病人由经管医师填写患者基本资料、诊断和交接班时病人病情简介及观察注意事项；⑶手术、特殊治疗病人由主刀（治）医师填写患者基本资料、术后诊断、手术（操作）情况简介和观察注意事项；⑷值班医师填写值班期间所有接班病人的病情变化情况和诊治处理结果，并注明会诊、请示上级医师情况和意见；5．类别按以下格式用红笔简单书写：新，新入院患者；危，危重患者；术，手术后患者；特，特殊治疗患者；6．交班和接班医师所填写内容应简单扼要，并及时签名，由进修医师书写的交接班记录应由本院带教医师审查并签名；7．《值班医师交接班记录簿》在本病区内保存两年。
日期：201年月日今日第页患者基本资料姓名类别床号性别年龄性别年龄性别年龄性别年龄性别年龄交班医师签名交班医师签名交班医师签名交班医师签名交班医师签名值班医师交接班记录交班时情况及观察注意事项值班医师签名主要诊断接班后情况及诊治处理结果住院号交接班时间姓名类别床号住院号交接班时间姓名类别床号住院号交接班时间姓名类别床号住院号交接班时间姓名类别床号住院号交接班时间日期：201年月日今日第页患者基本资料姓名类别床号性别年龄性别年龄性别年龄性别年龄性别年龄交班医师签名交班医师签名交班医师签名交班医师签名交班医师签名值班医师交接班记录交班时情况及观察注意事项值班医师签名主要诊断接班后情况及诊治处理结果住院号交接班时间姓名类别床号住院号交接班时间姓名类别床号住院号交接班时间姓名类别床号住院号交接班时间姓名类别床号住院号交接班时间。
值班医师交接班记录本
值班医师交接班记录本
日期：2024年10月28日
时间：上午8:00
交接医生1：XXX
接班医生2：XXX
交接内容：
1.病房情况：目前病房内共有XX名患者，其中XX名病情稳定，XX 名病情较重，需要密切观察和护理。
请注意XX患者的生命体征变化，及时处理。
2.重要医嘱：XXX患者需要定时监测血压、心率和呼吸情况，XXX患者需要按时给予抗生素治疗，XXX患者需要定时更换伤口敷料。
3.特殊情况：今日有手术患者入院，手术时间安排在上午10点，请做好手术准备工作，确保手术顺利进行。
4.药物使用情况：请核对当天需要使用的药物清单，确保患者按时按量使用，避免漏用或误用。
5.其他注意事项：今日病房内患者较多，需要加强值班医生的巡视和观察，确保患者安全。
其他交接事项：
1.请注意查看各患者的病历记录，了解患者的病史和诊疗情况，及时处理可能出现的并发症。
2.值班医生需随时与护士长和其他医护人员保持沟通，随时汇报患者的病情变化和处理情况。
3.请查看当天的手术安排和会诊安排，做好相关准备工作，确保医疗工作的顺利进行。
值班医生应注意事项：
1.保持良好的工作状态，随时待命应对可能出现的突发情况。
2.严格执行医疗制度和操作规范，做好病房内的医疗工作。
3.注意自身安全和防护，避免交叉感染和工作中的意外伤害。
交接医生签名：接班医生签名：
以上为值班医生交接班记录，接班医生请仔细查看并遵守相关注意事项，确保患者得到及时有效的医疗护理。
祝工作愉快！。
住院医生交接班记录
住院医生交接班记录展开全文医师交接班记录填写说明1、封面注明医师交接班记录本科室名称、记录起始和终止日期，例如:内科,2018年8月1日至2018年8月31日；2、交接班记录统一使用黑色签字笔书写。
3、每日交班记录应在交接班前完成，交班内容较多需要续页书写时，第一页不需签名，在末行处书写“见下页”；续页不需再填写交班时间和概况，在首行书写“接上页”，医师签名签在最后一张续页上；不足一页时应划斜线表示完结；在每日晨会由交班医师宣读交班内容进行医师交班。
4、交班和接班医师签名:交班医师签名应在交班前完成，接班医师签名应在交接班结束后及时完成；实习医师书写的交接班记录须有本院执业医师本人签名；5、填写交接班交接日期和时间：书写早晨交班时的日期和时间，记录到分钟。
6、填写病区住院患者总数、新入院患者数、病危患者数、病重患者数和当日手术患者数、出院人数、死亡人数等；（1）新入院患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化,并在患者姓名下用红笔注明“新”；（2）病危、病重患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病危/重情况的变化,并在患者姓名下用红笔注明“危或重”；（3）手术患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、术后诊断、术后病情变化,并在患者姓名下用红笔注明“术后”；（4）第二天有特殊检查患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、特殊检查项目名称及检查前准备情况,并在患者姓名下用红笔注明“特检”；（5）值班期间病情变化进行处置患者交班:书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果；7、交接班注意事项：（1）接班医师应准时到岗接班，并巡视病房。
（2）接班医师未到岗前交班医师继续负责相关工作。
（3）危重患者应于床边交接班。
8、请保持交接班记录本的整洁，放置于科室规定的位置，写后及时放回原处。
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520515 Nhomakorabea10
5
一项不符合要求扣2分
缺少一项扣2分
一处不符合要求扣2分
一项不符合要求扣2分
一处不符合要求扣1分
一项不符合要求扣3分
终末
质量
标准
15分
1.操作熟练，手法正确，以腕关节活动为主，富有弹性
2.帮助患者整理衣物，致谢
3.复测体检结果
规定时间5分钟完成（提前完成不加分）
5
2
8
肘关节或肩关节活动扣3分
8.叩诊肝上界
9.做肝颈静脉回流征检查
（举手示意操作结束，停止计时）
10
10
5
10
10
5
10
5
5
一项不符合要求扣2分
一处不符合要求扣2分
一项不符合要求扣2分
一处不符合要求扣2分
一项不符合要求扣2分
未询问者扣4分
终末
质量
标准
10分
1.操作熟练，手法正确：用腕关节活动为主，富有弹性，
与腹式呼吸合拍
2.帮助患者整理衣物，致谢
10
10
5
10
10
10
5
10
5
一项不符合要求扣2分
一处不符合要求扣2分
一项不符合要求扣2分
一处不符合要求扣2分
一项不符合要求扣2分
一项不符合要求扣2分
终末
质量
标准
10分
1.操作熟练，手法正确：以腕关节活动为主，富有弹性
2.帮助患者整理衣物，致谢
3.报告体检结果
规定时间4分钟内完成（提前完成不加分）
5
误差超过2cm一处扣4分
每超过10秒钟扣1分
总分
100
附件23-2
触诊肝脏评价参照标准
项目
总分
考核内容
应
得
分
实
得
分
评分细则
准备
质量
标准
20分
1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡
2.规范洗手
3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项，嘱其腹
部放松
4.患者取仰卧位，暴露腹部，两下肢屈曲
5.训练患者做腹式呼吸
4.患者取仰卧位，暴露腹部，两下肢屈曲
5
3
5
2
一项不符合要求扣1分
未做不得分
操
作
流
程
质
量
标
准
75分
（举手示意计时开始）
1.自脐部沿脐水平向对侧的侧腹部进行叩诊，每次移动距离不超过2cm
2.叩诊部位呈浊音或叩诊至侧腹部外缘时，嘱患者向同侧转动体位
3.转动体位时左手不离开被叩部位，使被叩部位于最高处
4.再次进行叩诊，分辨叩诊音是否由浊音变为鼓音
5.自肝上界上一肋间自下而上，逐肋间叩心右界至第二
肋间，每次移动不超过1cm，叩至变音处翻转手指，用
笔标记部位，最远处叩至胸骨右缘为止
6.测量各标记部位至前正中线距离，用直尺水平测量，
误差不超过0.5cm
7.测量左锁骨中线至前正中线距离，用直尺水平测量，
误差不超过0.5cm
（举手示意操作结束，停止计时）
4.自脐水平以下沿正中线向上触诊，腹式呼吸呼气腹部下
落时右手下压前顶，腹式呼吸吸气腹部上起时右手被动上
抬
5.用手指指腹或食指尺侧，感触吸气腹部上起过程中右手
被动上抬时，有无肝脏从指下滑过
6.每次上移不超过2cm，检查至肝脏边缘或肋缘
7.触及肝脏时测量肝脏下缘距肋缘或剑突的距离，用直尺
水平测量，误差不超过0.5cm，询问患者有无触痛
流
程
质
量
标
准
65分
（举手示意计时开始）
1.确定心尖搏动位置，有心尖搏动视诊或触诊动作
2.确定肋间（包括确定左锁骨中线和从胸骨角计数肋间的方法）
3.自下而上，由外向内逐肋间叩心左界，从心尖搏动所
在肋间叩至第二肋间，叩诊起始点不超过腋前线，每次
移动不超过1cm，叩至变音处翻转手指，用笔标记部位
4.沿右锁骨中线叩诊确定肝上界位置
5
5
5
5
一项不符合要求扣1分
未做不得分
操
作
流
程
质
量
标
准
70分
（举手示意计时开始）
1.颈部抵抗感检查：左手托住患者枕部，右手置于患者胸
前，嘱患者放松，左手屈其颈部，感觉颈部阻力，观察面部
表情
2.布鲁津斯基征检查：再次用左手屈患者颈部，观察双下
肢是否屈曲
3.左侧克尼格征检查：将患者对侧下肢髋关节和膝关节分别
3.报告体检结果
规定时间5分钟完成（提前完成不加分）
5
2
3
动作僵硬扣3分
与腹式呼吸不合拍扣3分
每超过10秒钟扣1分
总分
100
附件23-3
腹部移动性浊音检查评价参照标准
项目
总分
考核内容
应
得
分
实
得
分
评分细则
准备
质量
标准
15分
1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡
2.规范洗手
3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项，嘱患者腹部放松
2
3
动作僵硬扣3分，肘关节或肩关节活动扣3分
每超过10秒钟扣1分
总分
100
附件23-4
脑膜刺激征检查评价参照标准
项目
总分
考核内容
应
得
分
实
得
分
评分细则
准备
质量
标准
20分
1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡
2.规范洗手
3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项，嘱患者四
肢放松
4.患者取去枕仰卧位，两下肢平伸
屈为90°，并将另侧下肢肢体平伸，将小腿上抬至135°，
感觉上抬阻力，观察面部表情，同时观察对侧下肢是否屈曲
4.右侧克尼格征检查：将患者同侧下肢髋关节和膝关节分别
屈为90°，并将另侧下肢肢体平伸，将小腿上抬至135°，
感觉上抬阻力，观察面部表情，同时观察对侧下肢是否屈曲
5.恢复正常体位
（举手示意操作结束，停止计时）
5
3
5
2
5
一项不符合要求扣1分
未做不得分
腹式呼吸错误扣5分
操
作
流
程
质
量
标
准
70分
（举手示意计时开始）
1.自脐水平以下沿右腹直肌外缘向上触诊，腹式呼吸呼气
腹部下落时右手下压前顶，腹式呼吸吸气腹部上起时右手
被动上抬
2.用手指指腹或食指尺侧，感触吸气腹部上起过程中右手
被动上抬时，有无肝脏从指下滑过
3.每次上移不超过2cm，检查至肝脏边缘或肋缘
5.由高处向同侧的侧腹壁低处叩诊或嘱患者平卧，再次从脐部沿脐水平向同侧的侧腹部进行叩诊，每次移动距离不超过2cm
6.叩诊部位呈浊音或叩诊至侧腹部外缘时嘱患者向对侧转动体位
7.转动体位时左手不离开被叩部位，使被叩部位于最高处
8.再次进行叩诊，分辨叩诊音是否由浊音变为鼓音
9.嘱患者平卧
（举手示意操作结束，停止计时）
18
10
20
20
2
一项未作扣8分
一处不符合要求扣5分
一项未作扣8分
一项不符合要求扣8分
做不到不得分
终末
质量
标准
10分
1.操作熟练，手法正确
2.帮助患者整理衣物，致谢
3.报告体检结果
规定时间4分钟内完成（提前完成不加分）
5
2
3
动作僵硬扣3分
每超过10秒钟扣1分
总分
100
附件23-1
叩诊心浊音界评价参照标准
项目
总分
考核内容
应
得
分
实
得
分
评分细则
准备
质量
标准
20分
1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡
2.规范洗手
3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项
4.准备物品：标记笔和测量直尺
5.患者取仰卧位，暴露前胸部
5
3
5
5
2
一项不符合要求扣1分
未做不得分
3～5缺少一项扣2分
操
作