第七章医医疗保险制度
最新医院医保管理制度
最新医院医保管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理工作，确保医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本院医保基金的管理、使用及监督等活动。
第三条医院医保管理应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医保基金的安全、合理、有效使用。
第四条医院成立医保管理委员会，负责全院医保管理工作的领导、协调和监督。
医保管理委员会由院长、相关职能部门负责人、临床科室负责人等组成。
第二章医保基金管理真履行医保协议，确保医保基金的安全、合理使用。
第六条医院应建立健全医保基金管理制度，明确医保基金的收入、支出、结余等管理要求，确保医保基金的安全、合理使用。
第七条医院应加强医保基金的核算和监督，确保医保基金的合规使用。
每月进行医保基金使用情况统计分析，每季度进行医保基金使用情况专项审计，每年进行医保基金使用情况全面审计。
第八条医院应严格执行医保费用报销程序，确保医保费用报销的合规、准确、及时。
第九条医院应加强医保费用结算管理，确保医保费用结算的合规、准确、及时。
第十条医院应定期对医保基金使用情况进行公示，接受社会监督。
第三章医保用药管理录、诊疗项目、医疗服务设施标准，合理检查、合理治疗、合理用药。
第十二条医院应建立健全医保用药管理制度，明确医保用药的范围、限制、审核程序等要求，确保医保用药的合规、合理、有效。
第十三条医院应加强医保用药的监督和管理，防止医保用药的滥用和浪费。
第十四条医院应定期对医保用药情况进行统计分析，发现问题及时整改。
第四章医保患者管理第十五条医院应严格执行医保患者就诊、住院、费用报销等程序，确保医保患者的合法权益。
第十六条医院应建立健全医保患者管理制度，明确医保患者的就医行为、费用报销等要求，确保医保患者的合法权益。
第十七条医院应加强医保患者的宣传教育，提高医保患者的医保意识和合规意识。
第七章 医疗保险
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
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3、参保对象
第二十三条
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 有雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗
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2、城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资 金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
问题： 1）“以支定收、收支平衡”，无积 累 2）费用负担代际转移不足
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（三）商业医疗保险模式
由营利性或非营利性的商业保险公司承办的按市场法则自由经营的一种医疗 保险模式。
自愿保险：美国
优点： 1）保险形式灵活多样，满足不同阶 层需求； 2）通过市场，提供低价优质服务
问题： 1）缺乏公平性 2）市场失灵导致医疗费用失控 3）参保条件的限制
城镇职工
个体工商户和自由职 业者
城镇居民基本 城镇未就业人员（含
医疗保险
在校学生)
个人+ 用人单位 全部由个人支付 个人+各级政府补贴
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
第七章 医疗保险PPT课件
我国卫生总费用和国内生产总值的年增长速度
年份
91 92 93 94 95 96 97
项目
卫 生 总 费 用 年 增 长 速 10.7 12.7 10.2 5.7 14.7 17.7 17.2 度
国 内 生 产 总 值 年 增 长 9.2 14.2 13.2 12.6 10.5 9.6 8.8 速度
1.按服务项目付费
优点
实际操作简单，适用范围广。
缺点
医疗部门有提供过度服务的动机，
医疗费用难以控制。
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（一）医疗保险供方费用支付方式
2.总额预算制：根据医保机构和医院协商的年度预算 总额进行支付。
优优点点：医保机构能很好的控制费用。 缺缺点点：医方为节省费用而减少或降低服务质量。
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（一）医疗保险供方费用支付方式
政府 病人
药品生产企业
医院
用人单位 医生 17
三、医疗保险系统
医疗保障 需求者
被保险人
医疗服务 需求者
政府
提供者 医疗保险机构
医疗服务提供者
提供者
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第二节 医疗保险基金筹集和支付
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一、医疗保险基金的筹集
单位和个人缴纳 利息收入 调剂收入 转移收入 财政补贴 其他收入
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二、医疗费用的支付方式
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我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗卫生事业发展不均衡 财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势
（我国人口占世界总人口的２２％，但卫生投入仅占全世界卫生投入的２％）
医疗保险发展缓慢 药品和医疗器械生产流通秩序混乱 公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向 政府对医疗市场的监管不力
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8
9
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医院医保管理制度
医院医保管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险管理工作，根据《中华人民共和国医疗保险法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本院医疗保险的管理工作，包括医疗保险的费用结算、用药管理、诊疗项目、医疗服务设施等方面。
第三条本院医疗保险管理工作应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。
第四条本院医疗保险管理工作应建立健全内部管理制度，提高医疗服务质量，合理控制医疗费用，减轻参保人员的负担。
第二章医疗保险办公室职责第五条医疗保险办公室是本院医疗保险管理工作的归口部门，负责全院医疗保险的管理工作。
第六条医疗保险办公室职责：（一）熟悉医疗保险相关法律法规和政策，做好医疗保险管理工作。
（二）负责与医疗保险经办机构、医疗机构等相关部门的联系和协调，及时向院领导报告医疗保险管理信息。
（三）负责医疗保险费用报销、结算等工作，确保医疗保险基金的安全。
（四）对医疗临床科室执行医疗保险管理要求的情况进行不定期检查，协助医疗临床科室做好医疗保险服务。
（五）参加医疗保险管理工作学习，及时掌握医疗保险政策和管理要求。
（六）负责医疗保险管理办公室的月报表工作。
第三章就诊管理制度第七条本院应公布医疗保险就医程序，方便参保人员就医购药。
第八条本院设立医疗保险挂号、结算专用窗口，确保医疗保险服务快捷、方便。
第九条职工办理医疗保险门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
第十条参保人员建立医疗保险门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
第四章医保用药管理第十一条本院应严格按照《基本医疗保险药品目录》和《医保考核》有关备药率的要求，配备好医疗保险目录内中、西药品，满足参保人员就医需要。
第十二条本院应建立健全医保用药管理制度，加强对医保用药的监督管理，确保医保用药的安全、有效、合理。
医疗保险全部 第7章 医疗保险监督课件
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第四节 对医疗保险机构行为的监督
• 一、对医疗保险机构行为监督的必要性 • 二、对医疗保险机构行为的监督 • 医疗保险行政管理机构；医疗保险经办机构；对
医疗保险工作人员的监督
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• 本章要点 • 重要概念
• 医疗保险监督
• 思考题
• 1.社会医疗保险监管的内容、原则和手段有哪些？ • 2，试述在社会医疗保险的实际工作中，应该怎样
医疗保险学
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主讲内容
•第七章 医疗保险监督
•第一节 •第二节 •第三节 •第四节
医疗保险监督概述 对医疗服务供方行为的监督 对医疗服务需方行为的监督 对医疗保险机构行为的监督
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学习要点
（一）掌握医疗保险监督的概念和分类。 （二）熟悉医疗保险的作用和基本原则、定 点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常 用方法及社会医疗保险供方和需方监督。 （三）了解医疗保险需方监督的意义以及定 点医疗机构和定点零售药店监督的意义。
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• 二、监督机制和途径
• 1.监督机制
• 制度相关监督和管理制度；强化服务协议管理； 建立完善监督考核机制；建立医保预警预报监控 制度
• 2.监督内容
• 不合理用药；违规用药；药房换药；不必要检查； 违规记账；乱收费；不坚持出院标准；利于职务 之便多开药；虚报医疗费用金额
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第一节 医疗保险监督概述
• 一、医疗保险监督的内涵
• 1.医疗保险监督的内涵
•
医疗保险监督（supervision of medical
insurance ）指享有监督权的监督主体，通过法
医保的各项规章制度
医保的各项规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全和合法使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我国境内参加医疗保险的单位和个人。
第三条医疗保险管理应遵循依法管理、公正公平、节约高效、服务优质的原则。
第四条医疗保险基金应严格按照法律法规和政策规定使用，确保基金的安全和合法使用。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金。
第六条医疗保险基金由社会保险基金财政专户统一管理，专款专用，不得挪用。
第七条医疗保险基金的使用范围包括：参保人员的医疗费用支付、医疗保险待遇支付、医疗保险管理费用等。
第八条医疗保险基金的使用应严格按照法律法规和政策规定，确保基金的安全和合法使用。
第九条医疗保险基金的管理应建立健全内部控制制度，确保基金的安全和合法使用。
第十条医疗保险基金的审计应定期进行，确保基金的安全和合法使用。
第三章医疗保险待遇管理第十一条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和医疗救助待遇。
第十二条医疗保险待遇的享受条件、范围和标准按照法律法规和政策规定执行。
第十三条医疗保险待遇的申请、审核和支付应严格按照程序进行，确保待遇的合法性和准确性。
第十四条医疗保险待遇的变更、终止和恢复应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十五条医疗保险待遇的管理应建立健全内部控制制度，确保待遇的合法性和准确性。
第四章医疗保险医疗服务管理第十六条医疗保险医疗服务包括基本医疗保险医疗服务、大病保险医疗服务和医疗救助医疗服务。
第十七条医疗保险医疗服务提供者应具备法律法规规定的条件，并提供合法、规范、优质的医疗服务。
第十八条医疗保险医疗服务的内容、标准和费用应严格按照法律法规和政策规定执行。
第十九条医疗保险医疗服务的监管应建立健全内部控制制度，确保医疗服务的合法性和质量。
第五章医疗保险费用结算管理第二十条医疗保险费用结算应按照法律法规和政策规定进行，确保费用的合法性和准确性。
医院医疗保险管理制度
医院医疗保险管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全运行，维护参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内的医疗机构，包括公立医院和民营医院。
第三条医院医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开、透明的原则，严格执行医疗保险政策，提高医疗服务质量，减轻患者负担。
第四条医院医疗保险管理的主要任务是：合理控制医疗费用，提高医疗保险基金使用效率，保障参保人员享有基本医疗服务。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金是医疗保险制度的核心，医院应当建立健全医疗保险基金管理制度，确保基金安全、合规运作。
第六条医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金。
统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人账户基金主要用于支付门诊医疗费用。
第七条医院应当建立健全医疗保险基金收入和支出管理制度，确保基金收支平衡。
基金收入主要包括：医疗保险费、财政补贴、利息收入等；基金支出主要包括：医疗费用报销、医院管理费用等。
第八条医院应当加强医疗保险基金监管，防范基金流失。
对医疗保险基金的使用情况进行定期审计，确保基金安全。
第三章医疗服务管理第九条医院应当根据医疗保险政策，合理制定医疗服务项目和收费标准，公开医疗服务价格，接受社会监督。
第十条医院应当严格执行医疗服务规范，提高医疗服务质量。
对医务人员进行培训，加强医疗服务质量管理，提高服务水平。
第十一条医院应当建立健全医疗服务评价体系，对医疗服务质量进行评价，及时发现问题，改进服务。
第十二条医院应当加强医疗服务监管，防止不合理检查、过度治疗等行为。
对违规行为进行查处，保障患者权益。
第四章医疗费用管理第十三条医院应当建立健全医疗费用管理制度，合理控制医疗费用，减轻患者负担。
第十四条医院应当严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录，合理使用医疗保险基金。
第十五条医院应当加强医疗费用审核，对医疗费用进行实时监控，防止不合理费用发生。
医院基本医疗保险规章制度
医院基本医疗保险规章制度第一章总则第一条为维护社会公平正义，保障人民群众基本医疗保健权利，推进医药卫生事业健康发展，根据《中华人民共和国医疗保险法》等法律法规和国家有关政策，结合我院实际情况，制定本规章。
第二条本规章适用于我院的医疗保险工作。
第三条医院医疗保险工作的基本原则为公平、合理、便民、便利。
第四条医院医疗保险工作的目标是确保参保人员能够获得基本医疗保险待遇，照顾参保人员的基本医疗需求，促进医院医疗服务的规范发展。
第二章医药费用结算第五条医院医疗保险费用的结算标准及核算方式应当符合国家相关规定。
第六条参保人员应当按照规定支付自付部分医疗费用，医院应当按规定接收医疗保险基金支付部分医疗费用。
第七条医院医疗保险费用的结算工作应当按照医疗保险基金管理部门的规定进行，确保费用结算的准确性和公平性。
第八条医院医疗保险费用的结算工作应当及时、准确完成，不得出现滞后、漏报等情况。
第九条医院应当建立健全医疗费用结算监督机制，及时发现和纠正费用结算工作中的问题。
第十条医院应当定期对医疗费用结算情况进行审核，确保医疗费用的合理性和合法性。
第三章医院医疗保险基金管理第十一条医院应当建立健全医疗保险基金管理制度，规范医疗保险基金的使用和管理。
第十二条医院医疗保险基金的来源主要包括社会统筹资金、参保人员个人缴费、医疗机构经办收入等。
第十三条医院医疗保险基金的使用应当符合国家相关规定及医院内部管理制度的要求。
第十四条医院医疗保险基金管理应当遵循公开、透明、规范的原则，确保基金的安全和有效使用。
第十五条医院医疗保险基金管理应当建立健全相应的监督机制，及时发现和纠正基金管理中的问题。
第十六条医院医疗保险基金管理应当定期对基金使用情况进行审计，确保基金使用的合理性和合法性。
第四章参保人员权益保障第十七条医院应当建立健全参保人员权益保障机制，保障参保人员的合法权益。
第十八条参保人员享有基本医疗保险待遇的权利，医院应当按规定提供相应的医疗保险服务。