临床药师制度与医院等级评价
三级综合医院评审标准解读
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
有预防多重耐药感染措施培训
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
建立出院病案信息的查询系统.
第五章 护理管理与质量持续改进
01
02
03
04
确立护理管理组织体系
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
急诊抢救和急会诊制度
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
3
2
1
4
5
6
重症医学科管理制度、职责、规范
抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
F
01
核心条款（4条）：
03
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
05
主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程
02
执行“查对制度
04
严格执行“危急值”报告制度与流程
第四章 医疗质量管理与持续改进
01
医疗质量管理组织
02
医疗质量管理与持续改进
03
医疗技术管理
04
临床路径和单病种质量管理与持续改进
医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准 。
一级医院临床合理用药综合评价标准
现场考核
签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张
1
2-2-4发药时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导。
现场核查
不符合不得分。
2
2-2-5完成处方调配后，审核、调配人员应在处方上签名或盖章。
现场核查
有一项不符合扣0.2分，直至本项分数扣完。
3
2-2-6医师签名与药房留样符合率100%；门诊处方复核率100%；普通处方调配合格率≥95%；调配药品的出门差错率0.1‰；中药饮片配方总量误差±5%；调配药品用法用量标识率100%。
查住院病历和门诊处方
无权限不得分，现场抽取10张门诊处方和10份病案越级使用扣0.3分/张（份）
1
3-1-4建立抗菌药物临床用量动态监测、超常预警和干预机制，有抗菌药物临床使用监督管理措施。
查阅资料、现场考查
无制度不得分，无记录扣0.5分
3-2执行情况
1
3-2-1开展抗菌药物临床应用监测，定期（至少每季度一次）开展抗菌药物临床应用情况分析（病案分析与处方调查），并将分析结果及时公示与通报。
查阅资料
任职不符合要求每项扣0.5分
1-2工作职责
1
1-2-8有主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，定期组织检查特殊药品的使用和管理情况，要求≥4次/年。
临床药师管理制度
临床药师管理制度
其次，临床药师管理制度应该明确临床药师的岗位培训和考核要求。
临床药师的工作要求丰富的专业知识和较高的综合能力，因此，医院应该规定培训计划，确保临床药师掌握最新的临床药学知识和最新的药物治疗方案。
对于新员工，医院应该组织系统全面的培训，包括药物治疗知识、药物配方和调剂技术、药物监测和用药指导技巧等。
同时，医院还应该定期进行岗位考核，以确保临床药师的工作质量和安全性。
第三，临床药师管理制度应建立起药物管理的绩效考核机制。
临床药师在医院中负责药物管理和合理用药，他们的工作直接关系到患者的用药安全和效果。
因此，医院应该建立起一套绩效考核机制，对临床药师的工作进行评估和奖惩。
考核内容可以包括药物管理的效果、指导患者用药的质量、与医生合作的能力以及药物安全方面的管理等。
通过建立绩效考核机制，可以激励临床药师提高工作质量和效率，同时也可以为医院提供有针对性的培训和管理措施。
最后，临床药师管理制度还应制定相应的福利政策和发展通道。
临床药师作为医院的重要骨干力量，医院应该为他们提供合理的薪酬待遇和福利，以提高他们的工作积极性和满意度。
另外，医院还应该制定完善的职业发展通道，为临床药师提供广阔的发展空间和专业提升渠道，鼓励他们不断学习和提高自己的专业水平。
总之，临床药师管理制度对于医院和患者而言都具有重要意义。
通过明确他们的职责和权限、规定培训和考核要求、建立绩效考核机制和福利政策，可以有效提高临床药师的工作质量和水平，进一步确保患者的用药安全和有效性，使患者得到更好的药物治疗效果。
中医医院等级评审标准
目录第一部分中医药服务功能 ..................................... 错误！未定义书签。
第一章发挥中医药特色优势的措施.................. 错误！未定义书签。
第二章队伍建设 .............................................. 错误！未定义书签。
第三章科室建设 .............................................. 错误！未定义书签。
第四章中药药事管理 ....................................... 错误！未定义书签。
第五章护理管理 .............................................. 错误！未定义书签。
第六章文化建设 .............................................. 错误！未定义书签。
第七章预防保健 .............................................. 错误！未定义书签。
第二部分综合服务能力......................................... 错误！未定义书签。
第一章基本要求与医院服务............................. 错误！未定义书签。
第二章患者安全 .............................................. 错误！未定义书签。
第三章医疗质量 .............................................. 错误！未定义书签。
第四章医院管理 .............................................. 错误！未定义书签。
第五章日常统计学评价指标............................. 错误！未定义书签。
二级医院评审情况汇报
• 7、强化培训，提高职工整体素质。认真落 实“三基三严”培训、继续教育培训、住 院医师规范化培训等工作，卫生技术人员 三基考核人人达标。进一步强化法律法规 知识的培训学习，切实抓好行风建设和民 主评议工作，依法行医。
• 8、开展优质服务和诚信服务，提高服务水 平。全院职工要进一步转变思想观念，以 病人为中心,一切为了病人，为了病人的一 切，强化自律、慎独意识，规范医疗行为， 改进服务作风，做细、做实、做严各项工 作，持续改进医疗护理服务质量，保证医 疗安全，为患者提供人性化、优质和安全 的医疗服务。
二级甲等综合医院 评审创建工作开展情况汇报
高青县人民医院
2012.11.29
• 为搞好“二级甲等综合医院”创建达标工 作，我院成立了创建“二级甲等综合医院” 领导小组，制订了《创建二甲医院实施方 案》。领导小组对照《二级综合医院评审 标准实施细则》，进行了认真学习、研究， 并且确定指导思想为“全面提高、持续改 进；核心条款、优先落实；规范管理、渐 行做强”。现将我院开展二级综合医院等 级评审情况汇报如下：
优质的服务赢得病人满意
二、创建工作进展情况及存在的问 题
• 自创建“二甲医院”以来，我院在业务方 面共召开相关会议20余次，安排各种形式 的学习培训50余次，请上级医院专家来院 辅导讲座10余次。按照PDCA程序对日常工 作进行持续改进。具体做了以下几个方面 的工作：
• （一）建立健全各种组织。医院的职能科 室在过去有医务科、科教科、考核办等科 室的基础上，成立了医疗质量管理委员会、 病案管理工作委员会、医学伦理管理委员 会、医院感染管理委员会、护理管理委员 会、临床用血管理委员会等，各委员会每 季度召开1次会议，研究制定医院的各方面 工作。
请专家指导授课
陕西省医院等级评审复审标准三级综合医院基本指标
内镜等医疗器械清洗、消毒或灭菌时间与实际诊疗人次相符（是□否□）
一次性无菌医疗用品院内流通环节规范（是□否□）
是□否□
七、患者负担
门诊、住院病人次均医药费用增长不超过所在地年度居民消费价格指数（CPI）。
查统计报表
1.前一年度门诊病人次均医药费用增长率=
2.前一年度住院病人次均医药费用增长率=
1.住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务。
2.物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上。
现场考核
查财务收费系统
向有关主管部门了解
1.有□无□
2.有□无□
是□否□
2.按照卫生计生行政部门要求，依据标准设置结核病等传染病专病区或/和定点门诊。
3.按照卫生计生行政部门要求开展食源性疾病监测工作。
4.传染病疫情报告及时率和准确率100%。
1.实地考查
2.查看卫生计生行政部门文件
3.查看医院文件
1.公共卫生科室设置
有□无□
2.定点病区/定点门诊设置
有□无□
3.按要求开展食源性疾病监测工作
是□否□
4.传染病疫情报告及时率和准确率100%
是□否□
是□否□
四、人力配置
1.卫技人员配备：
（1）卫技人员∶实际开放床位≥1.2∶1
（2）医师∶实际开放床位≥0.25∶1
（3）护理人员：实际开放床位≥0.65:1
2.临床科室卫生技术人员职称配备：
（1）每临床科室医生职称具备主任医师数≥1名。
（2）临床科室主任为主任医师以上职称比例≥90%。
评审项目
标准
检查方法
检查结果
是否达标
一、床位规模
江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准(试行)》的通知-苏卫医[2009]31号
![江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准(试行)》的通知-苏卫医[2009]31号](https://img.taocdn.com/s3/m/8718334976232f60ddccda38376baf1ffc4fe3db.png)
江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准(试行)》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准（试行）》的通知（苏卫医〔2009〕31号）各市卫生局、厅直属有关医院：为了全面加强全省医院药事管理，提升医院药事工作科学化、规范化和法制化水平，我厅依据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律法规，制定了《江苏省医院药事工作评价标准（试行）》（见附件），现印发给你们，并提出以下要求，请遵照执行。
一、高度重视医院药事管理。
医院药事管理是医院工作的重要组成部分，是维护人民健康、保障用药安全有效的重要环节，药事管理工作的方式和水平直接影响到整个医院的医疗安全、质量和水平。
同时，全面提高医院药事管理水平，大力促进临床合理用药也是医院管理年活动的重点。
各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视药事管理，充分发挥药事管理委员会的作用，坚持以病人为中心，以临床药学为基础，协调药学部门和临床医技科室等部门，建立有效的工作机制，共同促进临床安全合理用药和相关药品管理工作科学规范。
二、认真开展医务人员培训。
医院药事管理涉及的法律法规较多，各级卫生行政部门和医疗机构要集中精力组织开展全员培训、重点培训，督促广大医务人员认真学习《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律法规规章和规范标准的相关规定，使每位医务人员切实掌握和遵守药品科学、合理、安全使用的各项要求，切实履行药品使用环节管理的职责，并承担相应的责任。
临床用药评价管理制度
临床用药评价管理制度一、引言临床用药评价是指对医院内各科室对于患者的治疗方案进行评价，以评价患者是否得到了符合规范的治疗。
而管理制度是要对临床用药评价进行规范管理的制度。
临床用药评价管理制度的建立，可以提高医疗质量，保障患者的安全，降低患者的用药风险，使患者得到更好的治疗效果。
二、管理制度的目的1、规范临床用药评价工作流程，确保评价结果准确可靠。
2、加强临床用药安全管理，预防和减少用药错误。
3、提高医疗质量，优化治疗方案，提高患者治疗效果。
4、建立评价结果的追溯机制，为医疗事故的调查提供依据。
5、推动医院内部临床用药评价实践的持续改进。
三、临床用药评价管理制度的内容1、评价工作组织管理：1.1、设立评价工作组，由多学科专家组成，主要负责对患者的用药方案进行评价。
1.2、评价工作组的成员应具备临床经验和专业知识，熟悉治疗指南和用药指南。
1.3、评价工作组应定期召开会议，对医院内的用药评价工作进行讨论和总结。
2、评价流程管理：2.1、建立患者用药评价登记表，记录每位患者的基本信息、病史、用药方案等。
2.2、评价工作组要按照规范方法对每位患者的用药方案进行评价，包括药物的适应症、用药剂量、间隔时间、不良反应等。
2.3、评价结果应及时记录在患者的病历中，供医生参考和追溯。
3、评价结果管理：3.1、评价结果分为合格、不合格、需要调整等，对不合格或需要调整的用药方案，评价工作组应及时通知医生进行修改。
3.2、评价结果要定期进行统计分析，发现问题及时处理，形成医院内部临床用药评价质量报告。
3.3、评价结果应作为医院内部质控和医疗事故调查的重要依据。
4、评价结果追溯管理：4.1、建立患者用药评价结果的追溯机制，对疑难用药病例进行深入研究和讨论。
4.2、评价工作组要及时收集和整理患者的反馈意见，对评价结果进行修订和完善。
四、管理制度的落实1、管理制度的全员培训：1.1、医院应建立完善的培训教育机制，对医务人员进行临床用药评价管理制度的培训。
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• 《医疗机构药事管理规定（征求意见稿）》： “临床药师应当具有高等学校药学专业或者临床 药学专业本科以上学历，取得中级以上药学专 业技术职务任职资格。”
• 《临床药师制试点工作方案》附件1： • 临床药师任职专业技术基本要求 ：“高等医 药院校大学本科临床药学专业或全日制药 学专业本科毕业以上学历，通过规范化培 训并经考核合格取得临床药师专业技术职 称。”
• 1997 年 7 月 14 日 ,美国药学教育部 （ACPE） 通过的“Pharm D 专业教育实施 程序的认证标准指南规定:从 2000 年起 ,全 面实施 Pharm D 专业教育 ,2005 年后停止 其他药学教育。美国药学学士学位授予到 2004 年止 ,目前的临床药学教育已经全面 实施 6 年制的 Pharm D 教育模式 ,也就是 说 ,临床药学的入门水平必须为药学博士。
4. 具备较强的掌握本临床专科用药和相关药 物应用知识的能力，并能熟练应用于临床 药物治疗工作中。
5. 具备获取药物新信息与药物治疗新知识的 能力。 6. 具备一定的文字表达能力与正确书写药历 等相关医疗文书的能力。
7. 具备与其他医务人员及患者沟通与交流的 能力。 8. 具备提供及时、准确、完整的药物信息咨 询、宣传合理用药知识及开展临床用药教 育的能力。
5. 相关部门建立健全相应的工作制度； 6. 临床科室与药学部门建立有效的工作协调 机制和工作制度； 7. 制定临床药师工作制度及岗位责任制度
从事临床药师的专业工作能力要求： 1. 符合专科化、专职化要求，对某临床专科 或药理学分类的某一类药物，能运用药学 知识与技能对疾病的药物治疗提出意见与 建议；具有发现、解决、预防潜在的或实 际存在的用药问题的能力。
• 2007年卫生部启动了临床药师制试点，医 政司发布了《关于开展临床药师制试点工 作的通知》卫医疗便函[2007]190号。“通 过试点，探索临床药师的准入标准、工作 模式、岗位责任和管理制度等 ”
• 《医疗机构药事管理规定（讨论稿）》第 十七条提出： 医疗机构应当建立临床药师 制度。
• 2010年，卫生部委托医院协会起草了《临 床药师管理办法（讨论稿） 》，并在卫生 部医政司2010年4月22日召开的“全国临床 药师工作会议”上讨论。
临床药师制度与医院等级评审
杨泽民
临床药学教研室
广东药学院
附属第一医院药学部
一．临床药师制度的起源 二．我国临床药师的制度建设 三．临床药师制度的实践 四．临床药师的资质要求 五．医院评审对临床药师制的要求
一.临床药师制度的起源
• 有人认为：临床药师起源于18世纪的美 国。其理由为：美国在1904年成立了 “国 家药事管理委员会协会”（简称NABP）， 负责制定州药房法标准，建立药师执照标 准，组织药师考试、注册等工作 。
临床药师的系统规范化培训一般是指： 1. 2. 参加卫生部临床药师培训基地的培训； 由符合条件的医疗机构根据有关规定拟 定科学、规范、可行的培养方案自行培 养。
自行培养专职临床药师的医疗机构必须符 合以下规定： 1. 三级甲等医院；已经开展药师下临床工作 超过一年以上； 2. 药学部门必须具有2名副主任药师及以上高 级职称药学人员；
• 合作药物治疗管理（CDTM）的定义:“药师 与一个或一个以上医生之间达成的合作协 议 ,在相关法规允许的范围内 ,药师负责患 者评价;提出药物治疗相关的医疗化验申请; 管理药品;选择、 实施、 监控、 继续或调 整药物治疗方法”。 • “药师是医疗团队的一员”的理念形成。
• 20世纪 70年代后期 ,美国进行了大量有关 药师参与特定病种临床效果的研究工作 ,研 究结果表明药师参与临床能够提高患者的 满意度和治疗效果 ,并降低治疗成本 ,提高 治疗效率。
• 20 世纪 50～60 年代 ，在临床药学的起步阶 段 , Purdue 大学名誉校长 Elliot t 领导的研 究小组提出设立 6 年制药学博士(Pharm. D) 学位的建议 ,该提议得到了南加州大学、 加 州大学旧金山分校的积极拥护 ,并于 50 年代 率先将入门课程转为 Pharm. D。
2. 掌握常见疾病的药物治疗方案设计与评价 方法，了解常见疾病的诊断与治疗，熟悉 临床用药的基本原则与特点，对所从事临 床专科的药物治疗有一定研究，并有较强 的实际工作能力。
3. 具备对本临床专科的病历以及与疾病相关 的医学检验学、影像学及心电图报告的阅 读和应用能力，能正确采集与药物临床应 用相关的信息。
临床药师职责的变化
《医疗机构药事管理暂行规定》：
• 《临床药师制试点工作方案（2007）》附 件2： 《临床药师工作职责》 一、深入临床了解药物应用情况，直接参与 临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处 方，与临床医师共同进行药物治疗方案设 计、实施与监护；
二、参与日常性医疗查房和会诊，参加危 重患者的救治和病案讨论，协助临床医师 做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发 现、解决、预防潜在的或实际存在的用药 问题。对用药难度大的患者，应实施药学 监护、查房和书写药历；
• 1997年 ,美国临床药学院 (American college
of clinical pharmacy,ACCP)正式提出有药师
参与的合作药物治疗管理(Collaborative drug therapy management, CDTM) ,以支 持药师在医疗服务体系中提高药物治疗效 果和效率的地位和作用。
• 2002年我国卫生部、国家中医药管理局颁 布了《医疗机构药事管理暂行规定》，要 求：医疗机构“药学部门要建立以病人为中 心的药学管理工作模式，开展以合理用药 为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊 断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗 质量”。
（二）我国临床药师制度建设的现状
• 处于探索阶段，法律保障体系尚未形 成： • 《药师法》历尽艰辛，千呼万唤不出 来！
• 美国药师参与临床和提供药学服务的 经验可以归结为： • 实践 →证明 →立法认可 →强化证明 →强化立法的过程。
表1 美国药师参与临床与提供药学服务的阶段及特点 时 间 阶段特点 20世纪50年代 药师只在药品调配中起作用,不直接与患 者接触； 20世纪60年代 药师开始参与直接对患者提供服务； 20世纪70年代 开始研究药师参与对患者提供服务的效 果,并进行经济学比较和评价； 1997年 ACCP提出建立CDTM制度,药师在药学 服务中的地位得到确立； 2001年至今 > 75 %的州立法确认药师参与临床的准 则,政府立法予以考虑,配套补偿措施开始 逐步确立。
三、根据临床药物治疗的需要进行治疗药 物的监测，并依据其临床诊断和药动学、 药效学的特点设计个体化给药方案；
四、指导护士做好药品请领、保管和正确 使用工作；
五、掌握与临床用药有关的药物信息，为 医务人员和患者提供及时、准确、完整的 用药信息及咨询服务；开展合理用药教 育，宣传用药知识，指导患者安全用药；
唯一的依据： 2002年卫生部《医疗机构药事管理暂行规 定》第十七条：“逐步建立临床药师制。 ”
• 2005年医院管理年卫生部《医院管理评价 指南（试行）》药事质量管理与持续改进 考核内容 明确要求：“建立临床药师制。 ” • 此后每年的医院管理年督导检查，均把临 床药师工作作为必检项目予以检查。
二.我国临床药师的制度建设
（一）我国临床药学的发展历程 （二）我国临床药师制度建设的现状
（一）我国临床药学的发展历程
• “我国医院药学发展的历程到目前为止一般 认为只能划分为传统药学阶段与传统药学 向临床药学、药学服务转变的过渡时期二 个阶段。”（《药学概论》第十二章）
• 1980年以前，属于传统药学阶段。 • 医院药学的主要任务为药品的采购供应、 医院制剂的研发与制备等工作。
三.临床药师制度的实践
• 《临床药师制试点单位评估》要求： 1. 建立领导小组：由主管业务院长任组长，由人 事管理、医疗管理、护理管理、药学部门、临 床科室等负责人组成。 2. 建立临床药师制试点工作制度和实施方案； 3. 建立由医、药、护组成的医疗小组（试点的临 床科）； 4. 临床药师工作纳入医院医疗质量管理体系和绩 效评价体系；
• 医院等级评审必检的重点条款（总分3分， 一项不符扣1分）
2009年11月卫生部发布的《综合医院评价标 准（修订稿）》第三十四条 “药事和药物使 用管理与持续改进” （六）和《广东省三级 医院评审标准》“药事管理” 第8条：“建立 临床药师制，配备专职临床药师，按照临 床药师制职责、任务和有关规定参与临床 药物治疗”
• 2001～2003年间 ,美国的参众两院都提出修改《社 会保障法 》( the social security act)以确认药师 为享有医疗保险的患者提供服务的法律地位。 • 到 2003年 ,美国已有 75 %的州立法或在原来各州 的医疗实践法基础上进行修改 ,以促进药师在患者 药物治疗中发挥作用 。美国药师与医生合作进行 药物治疗有了法律保证，临床药师制度得到了确 立。
• 《临床药师管理办法（讨论稿） 》第五 条： “临床药师应当具有高等学校药学院系 临床药学专业或药学专业本科毕业以上学 历的人员，经临床药师规范化培训，并经 临床药师资质认证，取得颁发的相关资质 证书后方可从事临床药师工作。”
广东省要求：“临床药师应是临床药学专业 本科或以上毕业，在二级及以上医疗机构见 习期满，经系统规范化培训；或药学专业 （含医院药学、普通药学）本科或以上毕 业，在二级及以上医院药学部门工作满三 年，再经系统规范化培训的医院药学技术人 员。”
六、协助临床医师共同做好各类药物临床 观察，特别是新药上市后的安全性和有效 性监测，并进行相关资料的收集、整理、 分析、评估和反馈工作；
七、结合临床药物治疗实践，进行用药调 查，开展合理用药、药物评价和药物利用 的研究。
四.临床药师的资质要求
• 《医疗机构药事管理暂行规定》第十七条： “临床药 师应由具有药学专业本科以上学历并按《预防医学、 全科医学、药学、护理、其它卫生技术等专业技术资 格考试暂行规定》和《临床医学、预防医学、全科医 学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试 实施办法》有关规定取得中级以上药学专业技术资格 的人员担任。”