胰头肿块型慢性胰腺炎的术前诊断

胰头肿块型慢性胰腺炎的术前诊断胰头肿块型慢性胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特殊类型，约占慢性胰腺炎的30%～50%[1]。

其治疗以手术为主[2]，相较于传统的胰十二指肠切除术（PD）及保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD），近40年的探索研究已经证明保留十二指肠的胰头切除术（Beger术式、Frey术式及Berne术式等）保留了消化道的完整性，对于降低手术风险，减少术后并发症、保护胰腺内、外分泌功能、提高生活质量等方面更具有优势[3]。

但在临床实际中，有很多胰头肿块型胰腺炎患者因术前不能除外胰腺恶性疾病而接受PD或PPPD，导致手术风险增高及较差预后。

因此术前或术中尽可能明确胰头肿块性质，选择恰当的手术方式，对于降低胰头肿块型慢性胰腺炎患者手术风险，提高生活质量有重要意义。

本文就胰头肿块型慢性胰腺炎的术前诊断作一较为全面的论述，以供临床参考。

1病史及临床表现胰头肿块型慢性胰腺炎病因多样，胆道疾病和长期饮酒是我国慢性胰腺炎最常见的病因，我国酒精性CP比例逐年升高，一项303例CP致病相关因素的研究发现酒精所致CP比例37.0%，胆源性为30.7%[4]，甚至有学者称80%以上胰头炎性肿块为慢性酒精性损害所致[5]。

胰头肿块慢性胰腺炎临床表现常不典型，同胰头癌，临床上多因梗阻性黄疸及发现胰头部包块为主要表现，但胰头肿块型慢性胰腺炎具有以下特点：①慢性胰腺炎患者病史相对较长，发病年龄相对偏低，平均（48.9±15）岁[6]，而胰腺癌患者发病年龄较高，主要发生在>60岁老年人，70～80岁为发病高峰[7]；②慢性胰腺炎者常有胆道系统疾病、饮酒史、胰腺外伤史、急性胰腺炎、突发性糖尿病史，而胰腺癌常隐匿起病。

③腹痛、黄疸程度一般较轻，黄疸有波动性，进展较胰腺癌缓慢，而胰腺癌患者腹痛黄疸多进行性加重。

④慢性胰腺炎患者病情相对稳定，一般情况较好。

因此详细的病史及体格检查可以提供诊断慢性胰腺炎的重要线索，临床应予重视。

2相关实验室检查胰头肿块型胰腺炎缺乏特异性的血清检测方法。

陈燕、蔡全才等研究显示CAl9-9、CEA、血直接胆红素连同腹部压痛可作为判别胰腺肿块性质的独立预测因子，其OR值（95%可信限）分别为1.003（1.001，1.005）、1.019（0.988，1.051）、1.011（1.001，1.021）及5.691（1.468，22.07），P值分别为0.003、0.23、0.030和0.012。

联合应用上述4项指标预测胰腺肿块性质的准确率可达到83.3%[8]。

血糖和糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能状态，但只有晚期慢性胰腺炎患者才出现变化。

胰腺外分泌功能检测包括直接胰功能试验、间接胰功能试验及影像学相关检查如胰泌素增强的磁共振胰胆管成像（S-MRCP）。

其中胰泌素试验评估胰腺外分泌功能的”金标准”，但因其具有侵人性、费时、耗力且价格昂贵等缺点而应用少。

目前应用较多的是无管间接外分泌功能试验如粪便检查，但它对早期胰腺外分泌功能不全敏感性低，并受到药物等其他非胰性因素影响[9]。

3影像学检查X线相关检查包括腹部平片、胃肠道钡餐、胆道造影等检查。

因为X线检查提供的有效信息少而且部分检查较繁琐，目前临床已经很少使用。

经腹超声检查简便、无创、经济，是胰腺疾病首选影像学诊断方法，也是临床筛查及随访的主要办法。

胰头肿块型胰腺炎及胰腺癌经腹超声检查均可表现为边缘模糊、形态不规则、内部回声不均质的低回声肿块影，但肿块型胰腺炎患者常伴有病灶内强回声斑块，约50%患者病灶后方回声增强，腹腔淋巴结肿大少见；而胰腺癌多表现为不均质低回声，后方可见回声衰减，出现腹腔淋巴结肿大的几率明显高于肿块型胰腺炎。

腹部超声对肿块型慢性胰腺炎及胰腺癌诊断的准确性分别为73.7%及77.1%[10]。

但是胰腺为腹膜后位器官，位置深在，经腹超声检查易受腹腔肠道气体干扰而影响检查结果，临床常通过检查前适当饮水来减少干扰。

内镜超声（EUS）及胰胆管腔内超声检查（IDUS）克服了肠道气体干扰，均能更好的显示胰腺实质及胰管病变，但操作相对复杂。

有报道显示IDUS对慢性胰腺炎诊断率可达85.7%，其对胰腺癌的诊断敏感性为100%，特异性为91.7%[11]。

超声造影检查是基于正常胰腺组织及炎性病变与胰腺癌的血流灌注不同，胰腺癌超声造影检查表现为低灌注，胰腺炎性包块及正常胰腺组织则表现为高灌注。

据报道超声造影鉴别胰腺炎症与胰腺癌的敏感性为94%，特异性为100%[12]。

CT是目前临床诊断胰腺肿块性疾病的最佳手段。

通过观察肿块的形态特点和增强扫描不同时相的CT表现，可以良好显示胰腺及胰周病变特点，并可进行血管和胰管的三维重建[13]。

胰头肿块型胰腺炎和胰头癌CT检查均可以表现为边缘模糊的胰头占位影、胆胰管扩张，及周围血管及脂肪组织改变。

当出现胰管不规则扩张、胰管结石、胰腺实质钙化及增强扫描同步强化等慢性胰腺炎典型改变时，诊断胰头肿块型慢性胰腺炎不难。

当CT表现不典型时则应从多方面仔细判断，炎症性肿块相对规则，实质密度均匀稍高，多无分叶，增强扫描多同步强化；而胰头癌肿块边缘常明显不规则，可见分叶改变，肿块较大者可见低密度坏死影，增强扫描强化程度多低于正常胰腺组织；胰头肿块型胰腺炎CT胆总管下端常逐渐变细，管壁可增厚强化，胰管不规则扩张且管壁不光滑，而胰头癌患者常出现胆总管下端截断征，肝内外胆管扩张但管壁无明显增厚及强化，胰管亦表现为于病灶处截断，远端胰管均匀明显扩张；另外肿瘤容易侵犯周围血管及胰周脂肪组织，出现其他脏器转移及淋巴结转移，尤其肝脏，而炎性肿块没有这些特点[14]。

MRI具有多个成像序列，可以全面了解胰腺实质、胰周病变，有助于鉴别诊断胰头肿块型胰腺炎及胰头癌。

慢性肿块型胰腺炎在磁共振扩散加权成像（DWI）上呈不均匀稍高信号，边界不清，胰腺恶性肿块在DWI上则更多呈均匀高信号，边界较清楚，并且肿块型胰腺炎的表观扩散系数值（ADC）高于胰腺癌组织的ADC值[15]。

MRCP是一项安全、敏感的检查方法，不受操作人员技术水平的影响，能够清楚地显示胆胰管情况及其与病变组织的关系，目前临床已广泛应用于胆胰疾病。

胰头肿块型慢性胰腺炎MRCP常表现为胰管串珠样扩张，肿块处胰管穿透征，胆总管逐渐变细并管壁增厚，肝内胆管较少扩张，部分患者可见胰管结石及胰腺假性囊肿；而胰头癌特征性MRCP表现为胰、胆管光滑连续扩张并于肿块处截断，肝内外胆管扩张。

MRCP与ERCP有较高的一致性，在一定程度上可取代ERCP的診断作用，但对分支胰管的显示不如ERCP，对钙化与结石显示不清[13]，不能进行刷取细胞等检查和介入治疗。

经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）可以清楚显示胰胆管的病变部位、梗阻性质、胰胆管的狭窄及扩张情况等，是目前观察胰胆管最可靠的方法。

慢性胰腺炎ERCP主要征象为主胰管的僵直硬化、粗细不均、扭曲、广泛扩张、多处狭窄，呈串珠样，发现胰实质的假性囊肿与胰腺结石有助于慢性胰腺炎诊断。

而胰腺癌ERCP常表现为胰管狭窄、闭塞，病变部位胰管分支消失。

据报道其诊断慢性胰腺炎的灵敏度为71%～93%，特异度为89%～100%[16]，诊断胰腺癌的准确率90%[17]。

不足的是ERCP是一种侵入性检查，有痛苦大、存在对比剂过敏可能、术后并发症多等缺点，且ERCP对早期慢性胰腺炎诊断困难，并无法诊断与胰管不交通的假性囊肿等。

因此，目前ERCP不推荐作为慢性胰腺炎临床一线的诊断手段，而是作为其他影像检查的补充，或者已确诊病例的介入治疗手段[16]。

核医学显像对胰腺疾病诊断基础是胰腺或胰腺病变组织的代谢或生物学特征，其在慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断的方面有很大的价值。

目前正电子发射断层显像（PET）临床应用较多，通过对病变组织氟化脱氧葡萄糖（18F-FDF）的代谢进行定量分析，慢性胰腺炎患者葡萄糖标准摄取比值通常小于3.0，而胰腺癌患者则多大于该值[18]。

其对肿瘤淋巴结转移以及远处脏器的肿瘤转移也具有很高的敏感性。

PET-CT融合了核素显像与断层显像的优点，PET提供病灶的功能与代谢信息，CT提供病灶的精确解剖定位，可同时获得组织的功能及解剖信息，王开琼等研究显示PET-CT在肿块型胰腺炎及胰头癌的鉴别诊断中具有显著意义，其诊断胰腺癌灵敏度（87.1%）、特异性（83.3%）以及准确性（86.6%）均较高，并对于术前胰腺癌可切除性评估具有指导性意义[19]。

4基因检测近年，对慢性胰腺炎相关基因的研究逐渐增多，如K-ras、p53、R122H、N291、CFTR基因等，其中K-ras基因突变的检测对于慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断越来越受到人们的重视[20]。

据报道胰腺癌的突变发生率可达70%～100%，且被认为是胰腺癌发生的早期事件，可以用于胰腺癌的早期诊断。

但进一步的研究表明，K-ras突变与胰腺导管上皮增生有关，亦可见于存在增生的癌旁组织、良性胰腺疾病及正常胰腺[21]。

因此相关基因检查的诊断作用还需进一步研究证实。

5病理学诊断病理学检查是诊断肿块型胰腺炎的金标准。

在术前可通过超声或CT引导下行胰腺穿刺术、内镜超声引导下的细针穿刺活检术（EUS-FNA）或ERCP刷取细胞和抽取胰液等途径获取胰腺组织行病理检查。

EUS-FNA造成腹膜种植的风险低，操作安全，是目前推荐的方法，其对胰腺癌诊断的敏感性与准确性分别为92%和95%，但是有一定假阳性率及2%的合并症，受操作者技术水平影响较大。

ERCP刷取细胞和抽取胰液进行细胞学检查和基因突变检测，在一定程度上有助于慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别，并可协助诊断胰头肿块对十二指肠的压迫、胆总管狭窄、胆道结石、胆管炎等，但其细胞学诊断阳性率并不高，且对病理诊断技术要求较高[22]。

对于部分术前诊断不明但高度怀疑胰头癌的患者可行腹腔镜检查，如此可避免部分晚期肿瘤患者开腹手术的痛苦和风险，腹腔镜不能确定者可进一步行开腹探查及取胰腺肿块组织进行病理学检查，争取能在术中明确肿块性质以指导下一步手术方式。

据报道术中直视下胰头肿块细针多点穿刺活检的敏感性约在90%[23]。

然而胰腺癌的周围常有慢性炎症组织覆盖包绕.表面取材或穿刺并不总能取到癌组织而是取到了炎性组织而导致误诊，因而强调反复多处取材送检[24]。

综上所述，对于胰头肿块性疾病的患者，应该详细收集病史、临床症状体征、实验室检查、相关影像学检查及术前或术中穿刺活检结果，仔细分析，对胰头肿块型胰腺炎患者尽可能明确诊断，以指导手术治疗方式，从而降低手术风险并提高患者生活质量。

尽管EUS、螺旋CT、MRI/MRCP、ERCP、EUS-FNA等等复杂检查技术广泛应用于临床，部分胰头肿块型慢性胰腺炎患者在术前仍不能得到明确诊断，对于这一部分患者，则应该综合考虑病变的具体情况和患方的意愿，做出合理的临床选择。