7-4人因失误及防人因失误工具课件

防人因失误工具应用规定课件

各处室责任
培训管理处
1、组织防人因失误工具使用训练； 2、提供防人因失误工具使用训练所需的各类教材、教具、设施等培训需求；
各处室
1、各处室、科室及班组负责人在实际工作中倡导并督促工作人员使用防人因失误工具； 2、各处室、科室负责人在观察指导活动中指导工作人员正确使用防人因失误工具； 3、各处室每一名员工都应正确理解和自觉使用防人因失误的工具； 4、各处室应该组织处内开展防人因失误工具的使用培训。
防人因失误工具应用规定
防人因的流程和规定
1、防人因失误工具内容及称呼规范公司使用的防人因失误工具有以下十个：自检、他检、监护、独立验证、三向交流、使用规程、工前会、工后会、质疑的态度、不确定时暂停。
2、防人因失误工具使用自检
使用条件：所有活动中都必须使用自检使用方法：自检工具的使用依据STAR原则第一步：停(STOP) 工作开始前，停止手头的其它一切工作；将注意力集中到当前的工作对象。第二步：思(THINK) 目前在执行什么工作，工作对象是什么，将要对其进行如何处理；手中使用的规程或者参考资料或者工具等是否适用于当前的工作；工作条件是否已经具备；如此执行后的预期响应是什么，我的工作目标是什么,可能会出现什么异常状况，工作错误的可能后果是什么，应该如何避免或者应对。第三步：行(ACTION) 确认操作对象，手指对象，念出工作对象的名称（及编号）；大声地说出操作内容，确认内容正确；停顿约两秒钟；执行操作。第四步：审（REVIEW）确认系统、设备暂态结束，状态稳定；核实操作结果符合预期；如果出现异常，及时进行汇报，按照预想方案进行响应。
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检查人确认要执行的行动和操作对象是正确的。如果检查人不同意操作人的意见，则终止操作；

如何防范人因失误(41页,人因失误所造成的事故数据,减少避免人因造成安全事件方法,预防人因,减少人因)

知识型失误（1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）
❖ 决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事； ❖ 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析如何进
行工作。
人因失误的10大陷阱
① 时间压力 ② 环境干扰 ③ 任务繁重 ④ 面临新情况 ⑤ 休假后第一个工作日 ⑥ 醒来、餐后半小时 ⑦ 指令含糊或有误 ⑧ 过于自信 ⑨ 沟通不准确 ⑩ 工作压力过重
• “将电源从１段切至2段”
• 其他电站的实例？
应如何予以澄清?
• _____________________ • _____________________
• _____________________
Top Ten Traps
#10
工作压力过重
• 时间压力
失误诱因
• 干扰过多
• 任务繁重
• 监督不力
• 挫折感 • 精疲力竭 • 生理疲劳 • 情绪化
表现
头一次工作时的人因失误率（1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
100% 常规任务的底线
400%
700%
头一次工作（无时间压力）状况
头一次工作（有时间压力）
Top Ten Traps
#5
休假后第一个工作日
• 周末 • 长假
失误诱因
Top Ten Traps
#8
过于自信
• 目光短浅
失误诱因
• 带偏见的决定
• 自满（大脑状态）
• 面临新情况
• 二手经验
• 短期行为
• 时间压力
• 想当然
表现
• 不花时间验证
• 不按规矩办事

防人因失误工具PPT演示课件

– STOP -排除杂念，将注意力集中到眼前的工作中，明确一步只进行一个操作。
– THINK –操作前准确的理解要进行的操作，确定系列和设备正确，明确预期的结果。明确熟悉出现异常或结果不满足预期要求时的应对措施。
– ACT – 锁定要操作的设备，大声说出要进行的操作和设备，进行操作。
– REVIEW – 检查操作结果是否满足要求，确认是否有异常出现。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
自检
• 自检对于操作时的细节进行了要求，严格执行这些细节能有效的防止人因失误。STAR对这些细节进行了如下要求： • 指定或接触到要操作的对象； • 大声说出设备标签； • 大声说出程序中规定的操作； • 延迟一两秒后进行如下操作： – 执行操作； – 检查结果是否正确。
造成跳步。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
质疑的态度
– 什么?
• 由于很难认识到自身的错误，所以让同事、老板、甚至下属都可以在不了解你的行为和决定时对你提出质疑。质疑的工作态度要求工作人员时刻警惕工作中可能出现的问题并在执行下一步操作前解决它。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 什么?
• 同行检查是项协作性很强的工作。通过邀请有经验的人员来观察工作人员在一个关键步骤或多个步骤的工作行为来确定一个正确的行为。
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2019年11月9日
江苏核电有限公司
同行检查
– 怎么做?
• 当某项操作可能会立刻带来不利的后果时，需要执行如下的同行检查步骤： – 开工前执行者向检查者介绍预订的操作。 – 检查者以书面/口头方式确定正确的操作要求和步骤。 – 检查组确定操作条件满足要求并取得相关批准授权。 – 检查者必须就操作的相关事项与操作者进行充分的沟通交流。 – 执行。 – 检查者确定达到预期的效果。

防人因失误工具应用规定课件

详细描述
某消防部门在进行灭火训练时采用模拟操作方式。模拟火灾现场的环境和条件，让消防员在实际操作前进行模拟演练。通过模拟操作，消防员能够熟悉操作流程和提高应对紧急情况的能力，从而在实际灭火时更加迅速和准确地进行操作。
操作监护制度案例分析
总结词
操作监护制度是通过安排专人监护操作过程，及时纠正操作人员的错误和疏漏，确保操作的正确性和安全性。
防人因失误工具的未来发展趋势
智能化发展
随着人工智能和大数据技术的进步，防人因失误工具将更加智能化，能够自动识别和纠正人因失误，提高工作效率和安全性。
集成化发展
定制化发展
针对不同行业和企业的需求，防人因失误工具将更加定制化，能够提供个性化的解决方案，满足不同企业的实际需求。
未来防人因失误工具将更加集成化，能够整合多种功能于一体，方便用户管理和使用。
03
防人因失误工具的应用规定
核查表的应用规定
核查表是用于预防人因失误的重要工具，应在使用前进行详细审查和修改，确保其完整性和准确性。
核查表应在操作前进行核查，确保所有相关人员都清楚了解操作步骤和要求。
核查表应包括操作步骤、注意事项、安全要求等内容，以便操作人员在使用过程中进行参考和检查。
操作人员的技能水平和安全意识。
操作监护制度
操作监护制度是指在进行重要或危险的操作时，必须由专人进行监护，监督操作过程并确保安全。
操作监护制度可以确保在重要或危险的操作过程中有专人进行监督和指导，及时发现和纠正操作过程中的失误和问题。监护人员通常需要具备相应的专业知识和经验，能够应对各种突发情况和问题，确保操作过程的安全性和可靠性。
操作后复查
操作后复查是指在操作完成后对设备、工具等进行复查，确保操作结果符合预期要求，及时发现和纠正操作过程中的失误。

防人因失误工具应用规定PPT

防人因的流程和规定
工后会使用条件：工作过程中出现了没有考虑到的异常或意外情况；非常规的工作任务（三个月及以上才执行一次的工作）；复杂的工作任务（需要三个及以上工作组紧密配合执行的工作）；工作的参与者认为需要召开工后会的操作。使用方法：由工作负责人主持，主要参与者都参加，以讨论或提问的方式进行。可以是简单的几句话总结讨论，也可以是详细的正式的讨论。工后会的内容可以包含如下方面：任务过程中出现的主要问题及良好实践；规程和工器具是否需要优化；任务安排和实施过程是否需要改进和优化；是否需要对相关知识和技能进行培训。特殊规定：工后会是以总结经验、改进工作绩效为目的，不追究责任。工后会维修使用《工后总结记录表》（MA-QS-112），运行使用《操作任务单》（TMT-QSGOP001）。其他领域可以参考使用附录8.3中的确认单。讨论的各项改进意见和良好实践必须填写状态报告。工前会和工后会具体使用方法请参阅程序HF-QS-2011《工前会及工后会使用细则》。
防人因的流程和规定
独立验证使用条件（在电厂运行工作的口头信息传递过程中必须使用三向交流）：下达操作指令，以及要求接收者采取下一步行动的沟通；对重要的系统、设备状态或参数进行的沟通或确认；涉及到电站、人员安全状况的报告及交流（如汇报现场火情）；职责转移、工作移交时（如：操纵员临时离开岗位，须将工作交待到另外一名授权的操纵员时）；接受电网调度指令。使用方法：（信息发送者）：称呼对方名字，引起听者注意；自报姓名、单位；说出要传递的信息（关键信息减慢语速，口齿清晰，讲普通话）。（信息接收者）：用自己的语言重复听到的信息；（如有需要用笔纸记录下对方的要求如没听清楚要求对方重复）用提问方式澄清对方的重点要求或信息；等待（或要求）对方回答：“是的。” （信息发送者）：发送者核实信息正确后对接收者说“正确”、“对的”等表示肯定；如果信息错误，则重新开始以上沟通流程。特殊规定：传递信息后代表所交待的任务的职责由信息发送者转移给信息接收者。使用专业术语进行交流，禁止使用地方话或俗语。推荐使用字母法进行交流（见附录1《字母法发音表》）。

防误措施的讲解及运用pptx.pptx

可逆性
设计应允许用户撤销或回退操作，防止因误操作导致不可逆的后果。
反馈明确
用户操作后，系统应提供明确的反馈，让用户清楚操作是否成功以及系统当前的状态。
操作反馈设计原则
实时性
操作反馈应实时、准确地反映用户操作和系统状态，确保用户始终了解当前情况。
多渠道反馈
除了视觉反馈外，还应提供听觉、触觉等多渠道反馈，以适应不同用户的需求。
评估周期
定期进行效果评估，可以根据实际情况设定周期，如每季度、半年或一年等。
常见防误措施的问题与改进
01
问题一
措施不完善。一些防误措施可能存在漏洞或不足之处，无法完全防止误
操作的发生。改进方法：对措施进行全面审查，发现并完善存在的问题
，及时修补漏洞。
02
问题二
执行不严格。即使有了良好的防误措施，但如果执行不严格，也会导致
直观性
反馈信息应以直观的方式呈现，便于用户快速理解。
适度性
反馈信息的数量和详细程度应适中，避免过多或过少的反馈信息对用户造成干扰。
容错设ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ原则
预防错误
识别错误
通过设计合理的操作流程和界面，降低用户犯错误的可能性。
在用户操作出现错误时，系统应能够及时识别并给出提示。
恢复能力
记录与学习
系统应具有恢复能力，允许用户在错误发生后进行纠正，避免造成严重后果。
方向三：人机协同。加强人与机器之间的协同和交互，构建高效、直观的操作界面，提高操作的准确性和效率。
方向二：流程优化。对工作流程进行梳理和改进，消除不必要的环节和操作步骤，降低误操作的可能性。
通过以上评估、改进和优化，可以进一步完善防误措施，提高工作安全性和效率。

人因失误及防人因失误工具

人的固有局限性
人能连续工作的时间有限人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作，做事的目标通常是满意即可而不是最优。人在一定的条件下，做事不能超过两件，如果同时进行更多的工作，很容易出错。人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关。
精力有限走捷径一心不能二用人的状态波动
二、核电厂人因管理要素
人因管理与工作环境改进
人员在实施某项任务或行动时，除受到个人因素的制约外，还受到外部环境因素的影响。某些特定的工作环境可能引发诱使人员犯错的“失误先兆”。
针对工作环境的改进总体应该包括以下内容：
预测、防止和消除工作现场可能发生的即时型失误，从而降低事件的发生率；识别并消除导致即时型失误及其后果的潜在的滞后型失误，从而降低事件的严重程度；
二、核电厂人因管理要素
• 系统思考
学习型组织
关注的是人际关系而不是线性因果关系链；注重的是过程中的人文因素而不是对某些现象集合体的研究。
• 自我超越
• 思维模式
包括根深蒂固的假设思考习惯，有时这样的假设性思维模式可以影响我们对世界看法。
是继续对个人愿景分解和深化的内在动力，它关注我们的精力、耐性和怎样客观看待现实。
人因失误及防人因失误工具
2014年7月
中国核电安全质量部
培训要求
用心
守时
静音
互动
CONTENTS

一、人因问题概述二、核电厂人因管理要素三、减少人因失误的方法
CONTENTS
一、人因问题概述
二、核电厂人因管理要素
三、减少人因失误的方法
一、人因问题概述
世界核电行业及航空航天领域发生的几起重大人因事故

防止人失误与不安全行为培训课件

防止人失误与不安全行为培训课件
路漫漫其悠远 2020/4/3
第一节防止人失误
路漫漫其悠远
•
防止人失误
从三个阶段采取措施防止人失误：控制、减少可能引起人失误的各种原因
因素，防止出现人失误；
在一旦发生了人失误的场合，使人失误
不至于引起事故，即使人失误无害化；
在人失误引起了事故的情况下，限制事
故的发展、减小事故损失。
可以采用调查法、观察法或关键事件法
等方法进行。
路漫漫其悠远
•
人员定向分析
在工作定向分析的基础上确定从事该职业人员
应该具备的基本条件。
人员应该具备的基本条件包括所负责任，知识
水平，技术水平，创造性，灵活性，体力消耗，训练和经验等八个方面的情况。
定性地和定量地确定人员的生理、心理特征。
在生理方面分析人员的性别、年龄、健康状
性质等特征，确定职业对人员的具体要求。
分析人员的生理、心理特征，确定
人员适合于什么职业。
职业适合性分析包括工作定向分析
和人员定向分析两方面的工作。
路漫漫其悠远
•
工作定向分析
确定职业的特性，如工作条件，工作空
间，物理环境，使用的设备、工具，操作特点，训练时间，判断难度，安全状况，作业姿势，体力消耗等特性。
路漫漫其悠远
•
防止人失误的技术措施
用机器代替人冗余系统
二人操作，核对系统(Check System) 人机并行审查
耐失误设计（Foolproof）
利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误采用联锁装置防止人员误操作采用联锁装置使人失误无害化
路漫漫其悠远Байду номын сангаас