2020年结直肠癌病理指南解读
解读2020版CSCO结直肠癌指南内科治疗的亮点
解读2020版CSCO结直肠癌指南内科治疗的亮点基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之ー。
CSCO结直肠癌诊疗指南自2017年公布以来，有效地提高了医生对结直肠癌标准化诊治的认识，进一步提升了我国结直肠癌的标准化诊疗水平。
2020版CSCO结直肠癌诊疗指南已于4月25日正式与全国临床肿瘤学工作者见面。
对此，医脉通特别连线中国医学科学院肿瘤医院的周爱萍教授，从内科视角解读2020版CSCO结直肠癌诊疗指南更新的亮点。
周爱萍教授主任医师内科中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专业委员会副主任委员中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌/胃癌/智慧医疗专委会常委中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会副主任委员中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤MDT分会副主任委员中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员中国老年学学会老年肿瘤专业委员会(CGOS)副干事长胃肠专家委员会副主任委员医脉通：作为一名临床医生，您认为2020版CSCO结直肠癌诊疗指南内科治疗方面有哪些亮点？周爱萍教授：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南于4月25日正式在线上发布。
2020版指南基于近两年结直肠癌领域内科治疗的最新进展，结合国内结直肠癌领域的诊疗现状和基于专家经验的共识进行了更新。
围手术期治疗方面，2020版指南基于IDEA研究的最新结果对结直肠癌术后辅助化疗的时长进行了进一步的调整，增加了对高危的II 期结肠癌，可考虑3个月的XELOX方案术后辅助化疗。
II期肠癌的高危因素包括：T4，低分化，脉管瘤栓，淋巴结切除数量不足12个、肠梗阻/穿孔。
IDEA研究主要考察结肠癌术后辅助化疗的时长是否可以从传统的六个月缩短为三个月。
研究结果显示对于III期和高危的II期结肠癌患者，总体上三个月的术后辅助化疗不能证明非劣效于六个月的术后辅助化疗。
(2020.V1)NCCN指南解读：直肠癌(中文)NCCN指南
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
1.辅助治疗广泛修改。 十二、REC-14 1.新增下 列治疗方案
·达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性） ·康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性）
2.新增脚注 pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，见 NCCN 癌症相关感染的预防和治疗指南的“INF-A”。
十八、REC-E 放疗原则 1.一般原则 第二个栏目更新：肝或肺转移瘤数目局限为几个时，消融放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验 十九、REC-F 1 of 13
1.在患者适合深度治疗中的初始治疗中移除下列治疗方案： ·5-FU/LV（首选灌注）±贝伐单抗 ·卡培他滨±贝伐单抗 2.对于不适合深度治疗的患者的初始治疗中新增下列方案： （曲妥珠单抗+[帕妥珠单抗或拉帕替尼]）（HER2 扩增和 RAS WT） 3.患者不适合湿度治疗后新增“进展”
NCCN 指南—直肠癌 2.19
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 一、总体修改
1.移除“伊立替康+[西妥昔单抗或帕尼单抗]+维莫非尼 （BRAF V600E 突变阳性）” 2.更新参考文献 二、REC-1
4.功能状态好转后新增“如果之前用过氟嘧啶，见 REC-F 5 of 13” 5.新增脚注 g：对于身体条件比较好的患者强烈考虑 FOLFOXIRI
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
二十、REC-F 2 of 13 1.新增链接至 NCCN 姑息治疗指南 二十一、REC-F 4 of 13 1.将先前用“FOLROXIRI”改成先前用“奥沙利铂和伊立替康” 二十二、REC-F 5 of 13
中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)
中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）导语：结直肠癌是世界范围内发病率和死亡率排名前列的恶性肿瘤之一。
随着人口老龄化的趋势和环境及生活方式的改变，结直肠癌在中国的发病率呈增长趋势。
为了规范结直肠癌的诊疗，提高患者的生存率和生活质量，中国肿瘤学会结直肠癌专业委员会制定了《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》。
一、诊断1. 临床观察：对高危人群进行常规的体格检查和腹部触诊，了解患者病史、症状及体征，重点询问家族史和肠道疾病史。
2. 高危人群筛查：根据年龄、家族史、环境和生活方式等因素对高危人群进行筛查，如粪便DNA检测、结肠镜检查等。
3. 影像学检查：包括盆腔超声、腹部CT、胸部CT以及骨扫描等，以评估肿瘤的分期及转移情况。
4. 病理学检查：通过组织活检或手术标本病理学分级，确定肿瘤的类型、分化程度和淋巴结转移情况。
二、治疗1. 外科治疗：手术切除是结直肠癌的主要治疗方式，根据癌肿的位置和分期选择不同的手术方法，包括肠道吻合术、直肠切除术等。
对于早期癌或无法耐受手术的患者，还可以考虑内镜下黏膜切除术或介入治疗。
2. 化疗：手术后的化疗可减少复发和转移的风险，同时也可以通过新辅助化疗或姑息化疗来缓解症状和控制疾病进展。
3. 放疗：结直肠癌的放疗主要用于术前辅助治疗、术中放疗或姑息治疗，可以通过减少局部复发和控制疾病进展来提高患者生存率。
4. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等靶向药物的应用可以有效抑制肿瘤生长和进展，提高患者的生存率。
5. 免疫治疗：PD-1抗体、PD-L1抗体等免疫治疗药物的应用在结直肠癌治疗中也显示出一定的效果，可用于晚期或转移性结直肠癌患者。
三、术后辅助治疗1. 化疗：对于高危患者，术后化疗可以减少复发和转移的风险，主要通过氟尿嘧啶联合奥沙利铂等化疗药物。
2. 靶向治疗：EGFR抗体、VEGF抗体等可以用于KRAS野生型患者进行靶向治疗，提高患者的生存率。
2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读
2020 CSCO 结直肠癌诊疗指南解读2020年CSCO结直肠癌指南推出备受瞩目，此次结直肠癌诊疗指南包括五个方面的主要内容：指南总则、MDT原则、筛查和遗传学，影像学诊断与病理学诊断，非转移性结肠癌的治疗原则，转移性结肠癌的治疗原则，直肠癌的治疗原则。
对于诊疗指征更加明确，治疗建议更加中肯。
对于患者和医务工作者而言，我们首先要了解，指南推出最重要的目的是什么呢？标准化——诊断、治疗的标准化规范指引肿瘤不同于其他疾病，初次诊治非常重要，初诊初治阶段错一步则后续治疗步步被动，诊断阶段少做一个检查可能造成误诊，让手术功亏一溃，治疗顺序的不严谨不科学，会让整体治疗疗效显著降低。
那么新指南下，我们如何能保证患者的诊治标准化呢？我们按照患者诊治的一个流程来简要说明。
该阐释分两大方面进行介绍：诊断和治疗。
该指南中，肠癌的诊断仍然分为定性和分期两大部分。
当患者出现腹痛、大便颜色变黑、贫血等症状时，首诊科室往往是消化内科或普外科，在这些首诊科室，指南建议必不可少的检查依旧是肠镜，这个检查结果是病变定性诊断的金标准，同时也是肿瘤医生制定后续治疗的重要依据。
肠镜下若发现息肉，新指南建议对于无蒂或怀疑癌变的部分首先明确病理性质，之后再决定是否行镜下切除，这点是不同于以往的。
第二个重要的变化是检查方面，指南建议结直肠癌患者术前常规检查需行胸腹盆增强CT以进行全面分期，避免遗漏肺、腹膜、盆腔等容易出现转移灶的部位，而对于骨扫描、头颅增强MRI、PET-CT指南并不常规推荐，这点需要引起重视，同时本次指南更新还明确了，临床上胸片、腹部超声并不能替代CT检查，再次提醒医学同仁，同时也提醒患者引起注意。
在完备检查的基础上便可为患者制定治疗方案，一般建议肿瘤内科/肿瘤胃肠外科同时参与讨论，如果有条件，推荐去有多学科会诊（MDT）中心的肿瘤医院进行多学科综合会诊，确保诊疗方案客观全面。
指南建议，治疗方面首先考虑可切除与不可切除（此处切除是指根治性切除），肿瘤无残留的状态下，手术类型可分为内镜下治疗（微创）和根治性手术两类。
2020CSCO结直肠癌指南
2020CSCO结直肠癌指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其常见的症状包括腹泻、便秘、便血等。
早期发现和治疗可以大大提高治疗的成功率和患者的生存期。
因此，结直肠癌的治疗和管理一直备受关注。
在最近发布的2020年“中国临床肿瘤学会胃肠肿瘤专业委员会治疗、监测与管理指南”中，提出了一些关于结直肠癌的最新诊断和治疗建议。
1、诊断早期结直肠癌的诊断主要依赖于肠镜检查，并结合组织活检来确定是否癌变。
此外，CT、MRI和PET-CT等影像技术可以用于确定肿瘤的位置、大小和深度，以及是否存在远处转移。
2、治疗针对不同的病情，结直肠癌的治疗方案也不同。
常规的治疗方式包括手术、放疗、化疗和靶向治疗等。
有时候，这些治疗方式会进行联合治疗。
手术是结直肠癌治疗的首选方法，它可以尽可能地切除肿瘤组织，并防止其转移至别的部位。
手术的方式包括广泛切除和切除淋巴结等，具体的方式可以根据患者的情况而定。
放疗主要用于术前、术后或联合化疗治疗不可手术的肿瘤。
它可以通过辐射杀死癌细胞，阻止肿瘤的进一步发展。
化疗主要通过用药物杀死癌细胞，并防止其生长和扩散。
靶向治疗则是利用通过研究得到的药物等，通过干扰特定的信号通路来阻止癌细胞生长。
3、监测和管理结直肠癌的治疗不仅仅是一次手术或一段化疗，它需要长期的监测和管理。
这包括定期的随访、影像学检查和生物标志物的测定。
随着治疗的进行和患者病情的变化，治疗计划可能需要进行调整。
因此，在治疗期间，医生和患者需要保持紧密联系，及时调整治疗计划，以确保最佳的疗效和生存质量。
总体上，2020CSCO结直肠癌指南为患者的诊断和治疗提供了新的建议和方法。
虽然这些建议和方法并非适用于所有患者，但在一定程度上可以指导临床医生更好地治疗和管理结直肠癌患者，提高患者的生存率和生活质量。
中国临床肿瘤学会 (CSCO)结直肠癌诊疗指南2020版
无症状健康人群的筛查：高危人群 （III 级专家推荐）
高危 人群
非进展期腺瘤
2-3年复查 结肠镜
复发 未复发
继续 2-3年复查结肠镜
延长间隔至3-5年
结直肠癌的筛查及遗传学
• 无症状健康人群的结直肠癌筛查
见指南第2.1节
• 遗传性结直肠癌筛检和基因诊断原则
见指南第5节
1/3 的大肠癌具有遗传背景
Familial CRC:
≥1位一级或二级 亲属患大肠癌
Lynch HT, et al. 2013
遗传性结直肠癌指南总体框架
遗传性结直肠癌主要包括：
• Lynch综合症 • FAP (家族性腺瘤性息肉病)
典型的FAP
结直肠内息肉数均在100枚以上，癌变 年龄早，癌变风险几乎为100%
AFAP (轻症FAP)
虽然缺乏循证医学证 据，但是专家组具有 一致共识的
良好的大型回顾性研究、病 得共识，而且存在较大争议（支
例-对照研究，专家组取得 持意见<60%）
基本一致共识，但有小的争
议（支持意见60%~80%）
结直肠癌的MDT诊治原则
—— MDT基本概念
核心：以病人为中心，以专家组为依托
来自两个以上不同学科的一组相对固定的专家 在固定的时间、固定的地方聚在一起
• FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。 • 1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。
FAP筛检——II 级专家推荐
结直肠癌 患者
息肉 (≥20枚)
关注家族史
(+) 强烈建议
体格检查
2020版：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)
2020版：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（最全版）第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
15％～25％结直肠癌病人在确诊时即合并有肝转移，而另有15％～25％的病人在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80％～90％）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。
肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，未经治疗的肝转移病人的中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年生存率＜5％，而肝转移灶能完全切除［或可以达到无疾病证据（no evidence of disease，NED）状态］病人的中位生存期为35个月，5年生存率可达30％～57％。
有研究结果表明，部分初始肝转移灶无法根除的病人经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。
因此，通过多学科团队对结直肠癌肝转移病人进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，可以预防结直肠癌肝转移的发生，并提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受原卫生部临床重点学科项目资助（2008－2010年），中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010年、2013年先后进行了两次修订。
2016年联合中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗专业委员会修订了该指南。
2018年，编写组进一步与中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会联合共同修订了该指南。
2020年再与中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组、中国医师协会外科医师分会等一起总结国内外先进经验和最新进展修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2020版）》（以下简称《指南》）。
2020CSCO结直肠癌指南
直系亲属结肠镜检查 三甲/省级专科医院就诊
FAP基因筛检
*CHRPE： 眼底视网膜色素上皮细胞肥大
腹腔肿块
• FAP家系受影响者可出现有多种肠外疾病，我国人群的文献报道，肠外疾病以腹腔内硬纤维瘤和骨瘤 最容易被识别且相对较为常见。因此，怀疑FAP时，应特别注意是否有腹腔内硬块和骨瘤。
• FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。 • 1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。
• FAP患者会出现先天性视网膜色素上皮肥大(CHRPE)，在典型的FAP中发生率可达80%。 • 1/3-1/4的FAP患者无家族遗传史，为该个体胚系新发肿瘤。家族史并不是诊断FAP的必要条件。
FAP遗传基因筛检
• APC 基因 • MUTYH 基因
Lynch 综合症
•2010年前，HNPCC = Lynch (遗传性非息肉病性结直肠癌)，诊断都是基于临床家 系表型； 2010年后，停止使用HNPCC，统一使用Lynch 综合征
FAP筛检——III 级专家推荐
结直肠癌 患者
息肉 (≥ 10枚)
关注家族史
(+) 强烈建议
本人定期结肠镜检查 FAP基因筛检
体格检查
CHRPE* 颅骨骨瘤
*CHRPE： 眼底视网膜色素上皮细胞肥大
腹腔肿块
• FAP家系受影响者可出现有多种肠外疾病，我国人群的文献报道，肠外疾病以腹腔内硬纤维瘤和骨瘤 最容易被识别且相对较为常见。因此，怀疑FAP时，应特别注意是否有腹腔内硬块和骨瘤。
2A类证据：
• 可及性差或者效价比
家推荐 基于高水平证据，如严谨的 基于稍低水平证据，如一般质量
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环切缘的取材
楔形取材方式
4. 肿瘤退缩分级（TRG）
目的：量化治疗后的肿瘤表现，提示治疗效果，预测预后
肿瘤退缩评级
注释
0 （完全退缩） 1 （接近完全退缩）
镜下无可见的肿瘤细胞* 镜下仅见单个或小灶肿瘤细胞*
2 （部分退缩）
有明显退缩但残余肿瘤多于单个或小灶肿瘤细胞*
3. 环切缘（CRM）的评价
1.除了近端和远端切缘外，对于任何无腹膜覆盖或仅有不完整腹膜覆盖的 肠段，都要进行环周（放射状）切缘评估。 2.环周（放射状切缘）代表的肿瘤最深浸润区域相对应的最近的外周软组 织切缘，由外科手术时对腹膜后或腹膜下组织的钝性或锐性分离产生。 3.多因素分析提示环周（放射状）切缘累及是直肠癌局部复发的最重要预 测因子。环周（放射状切缘）阳性使直肠癌复发风险增加3.5倍，疾病相 关死亡率增加一倍。 4.病理报告应该注明肿瘤与环周（放射状切缘）之间的距离。
完全分离直肠系膜和筋膜可减少盆前复发的几率，不完全分 离可能会增加局部复发率。
直肠系膜 (没有明显的缺损)
直肠系膜内 (有缺损但未到达肌层)
完整性评价
直肠系膜
缺失
完整
完整系膜组织，光滑
深度不大于5 mm
肌层 (缺损到达肌层)
锥形
环切缘
无
光滑、规则
较完整 不完整
中等块系膜组织，不规则 小块系膜组织
深度大于5 mm，但未 到 达固有肌层
Ver. 1 2021
热烈欢迎各位领导、 2020年结直同肠仁癌病理指南解读 莅临襄阳市中心医院
提纲
1. 一般原则 2. TME手术标本系膜完整性评估 3. 环切缘（CRM）的评价 4. 肿瘤退缩分级（TRG） 5. TEM标本的病理评估 6. 恶性息肉（pT1）的病理评估 7. 肿瘤出芽 8. MSI/MMR的检测 9. 结直肠癌的分子标志物检测
TRG评分的要求：取材
• AJCC：肿瘤原发部位全部检查 “… specimens from patients receiving neoadjuvant chemoradiation should be thoroughly examined at the primary tumor site, in regional nodes and for peritumoral satellite nodules or deposits in the remainder of the specimen…”
2. TME手术标本系膜完整性评估
TME的质量控制必须包括病理医师的系统检查
手术标本环状切缘涂 色沿着系膜对侧切开
评价系膜 铺板固定
取材
*TME = Total Mesorectal Excision
TME病理报告内容
• 对手术完整性进行宏观评估 • 测量最深入侵点与切除边缘之间的距离 • 评估新辅助治疗的效果
• 环周（放射状切缘）阳性：肿瘤距墨汁标记的非腹膜性表 面≤1mm。
• 环周（放射状切缘）阴性：肿瘤距墨汁标记的非腹膜性表 面＞1mm。
• 肠系膜切缘（mesenteric resection margin）：对于有 腹膜覆盖区域的肠段（如：横结肠）切除，肠系膜切缘是 仅有的与环周切缘相对应的概念。如果此切缘有肿瘤累及， 应该予以报告，即使浆膜面未被肿瘤穿透。
危因素等需要再次手术
• 高危患者（差分化、淋巴管或血管侵犯）的局部复发率20%，低危者仅6% • 切缘阳性患者局部复发率高达46% • pT1的淋巴结转移率 6 -13% • 淋巴结转移与肿瘤分化程度、淋巴管、血管侵犯、癌浸润深度、肿瘤出芽有
关
Dis Colon Rectum 2006; 49: 1492–1506 Dis Colon Rectum 2002;45:200-206
深达固有肌层
不明显 是
不规则 不规则
3. 环切缘（CRM）的评价
CRM：手术标本上无腹膜覆盖的整个表面
升结肠、降结肠、盲肠和上段直 肠（仅部分有腹膜覆盖）：建议 手术者注明 中、下段直肠：整个切除标本表 面均为CRM 横结肠、乙状结肠和盲肠：除非 肿瘤侵犯其它相邻器官或组织， 标本表面均有腹膜覆盖
1. 一般原则
病理诊断的一般流程
脱水 包埋
固定 取材
切片 染色
标本 预处理
体30分钟内固定最佳） 使用新鲜的3.7%中性缓冲甲醛固定液 固定液的量应为组织的10倍 固定时间8–48小时 建议钉板固定
组织学分型
WHO消化系统肿瘤分类2019版
WHO组织学分型
AJCC Cancer Staging Manual (8th Edition). Chicago: Springer，2017.
考虑到中国大部分病理科室的工作负荷，建议： TRG评
分为0和1时，需保证原肿瘤区域已全部取材
5. TEM*标本的病理评估
• cT1、组织学分化好-中等的息肉状病变，可以选择TEM • 术后标本需要仔细检查，如果切缘阳性、T 分期升高、有组织学高
3 （退缩不良或无退缩）残余肿瘤范围广泛，无明显退缩
ØTRG评分仅限于原发 肿瘤经放化疗后的病灶 评估；
Ø*肿瘤细胞是指存活的 细胞，不包括退变、坏 死细胞；无细胞成分的 黏液湖不能被评估为肿 瘤残留。
AJCC Cancer Staging Manual (8th Edition). Chicago: Springer，2017.
* TEM，Transanal Endoscopic Microsurgery，经肛内镜下微创手术
6. 恶性息肉（pT1）的病理评估
恶性息肉（malignant polyp）: 息肉伴有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的癌（pT1）
内镜下切除可能会有一定的复发率、甚至死亡 率。病理评估的意义在于不仅判断有癌及癌的 类型，还要评估复发及转移的风险
根据肿瘤腺体形成的程度进行分级
非特殊类型腺癌
特殊类型腺癌
黏液腺癌 印戒细胞癌 髓样癌 锯齿状腺癌 微乳头状癌 腺瘤样腺癌 腺鳞癌 伴肉瘤样成分的癌
低级别腺癌 黏液腺癌
高级别腺癌 印戒细胞癌
• TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版 • pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期