三甲复审：护理核心条款(3项核心条款)

2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
5．3．3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。
2．患者与医护人员满意度高。
【现场核查】
1.查看2个病区的病房管理有序、环境清洁安静、安全舒适、探视管理制度落实，做到不依赖患者家属或自聘护工做护理。2.查2名责任护士，对所负责患者的诊疗护理信息、健康教育、康复指导和心理护理等的掌握程度≥80%。
3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。
【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各1名，了解督促落实各项查对制度的方法。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
【跟踪核实】医院至少提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采取的措施，由于在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。
3.查医院优质护理服务病房覆盖率达100%。
【访谈调查】
1.随机询问5名患者，知晓自己的责任护士并对其服务满意度≥90%。2.访谈医生、护士各2名对优质护理工作开展满意。
5．3．3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
5．3．3．1
实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）
护理
3．1．2．1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
【现场核查】
1.查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程，全面掌握患者的生理、心理、社会、文化需求，根据患者的个体情况及实际需要制定有针对性的危重患者的护理计划并实施。
2.抽查2个病区对责任护士工作定期与不定期检改效果。
3.抽查职能部门定期对责任制整体护理落实情况进行检查、评价、分析、反馈的资料，评价对所发现的问题，所提出整改意见是否可行，执行的效果。
3．1．2．1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。
2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。
3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
【访谈调查】询问2名患者或家属对疾病和护理的重点内容的了解情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。
【现场核查】
1.核查医院对各科室整体护理工作考核资料（近2年的），有数据说明护理质量持续改进。
2.抽查医院在科室进行的患者满意度调查。
5．3．3．1
实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★重点）
【Ｃ】
1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
【查阅资料】（时限为1个年度）
抽查护理部及两个病区制定的“以病人为中心”的责任制整体护理实施方案。
5．3．2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。
5．3．2．1
优质护理服务落实到位。（★）
【Ｃ】
1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。
2．患者与医护人员满意度高。
5．3．2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。
【Ｃ】
1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。
2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各科室严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.制订的查对制度、方法、核对程序。
2.对相关制度落实情况的检查考核办法。
3.职能部门的检查记录、督查与整改追踪评价报告。
【现场核查】现场查看10名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符合相关规定，符合率100%。
2.医院召开有关职能部门负责人会议（每半年1次）的会议记录，专题研究优质护理工作，建立各部门协调机制。
3.医院组织培训的资料
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
【访谈调查】询问医师、护士各2名，了解对制度、办法与流程的知晓度，知晓率100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各科室严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【现场核查】
1.查看2个病区医务人员执行查对制度的情况，符合率100%；
2.查看科室（临床、医技各抽查1个）对落实查对制度的自查记录，
5.查2个科室有护理人员绩效分配方案和工作量化考核记录，与薪酬分配、晋升、评优等挂钩。
6.核查医院开展优质护理服务病房占所实际开放病房的比例≥80%。
【访谈调查】
1.访谈院长、职能部门负责人（除护理部）各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率≥80%。
2.访谈护理部主任、科护士长、护士长、护士各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。
【现场核查】
1.查2个病区派班情况（本年度的两个月），要求根据患者病情、护理难度和技术要求实施责任护士扁平化分工管理病人，体现为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务。
2.抽查2个病区在架病历各1份，根据病人实际情况制定有针对性的护理计划。
3.医院征求患者意见与建议，以及开展满意度调查的资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。
【现场核查】
1.核查2个科（病）室病人陪检、开餐送餐下收下送等临床支持保障措施的落实情况。
2.核查征求患者意见与建议本。
3.抽查2个科（病）室的护理人员考评资料，相关激励规定是否落实。
4.抽查1个重症监护病区（房）和2个病区各2名患者的优质护理服务措施的落实情况。
5．3．2．1
优质护理服务落实到位。（★重点）
【Ｃ】
1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制订的优质护理服务规划、实施方案与考核办法。