中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策

4、导管留置手术相对快捷进进入血透是否为肾 脏科医生提供方便？ 5、大部分病人通常到了急症透析指针才来医院 诊治，如何更好的进行尿毒针患者的早期转 诊和教育，及时或提前进行内瘘手术是十分 必要的，也是十分艰巨的任务。
6、国内外严格长期静脉导管的使用指针，降低 静脉导管使用比列的呼声越来越高，最近的 透析质量与实践协作研究的一份报告表明， 新入血液透析患者如果由最初的中心静脉导 管改为其他的血管通路如动静脉内瘘或者移 植人造血管，其生存率会有一定的改善。
长期导管的主要并发症
1、导管相关性感染 导管内微生物定植； 出口感染； 隧道感染； 导管相关血流感染，包括相关性菌血症、心内膜 炎、骨髓炎、关节炎或脓肿等。
2、 其中临床上最需重视的是导管相关性感染，其 不仅发生率高，且有转为脓毒血症的风险。导管相 关性菌血症在透析早期出现畏寒、寒战、发热等表 现，也比较容易诊断和治疗，少数患者病情迁延， 但转移性骨髓炎或关节脓肿就比较难确诊，治疗也 较复杂，需要高度重视，积极治疗。
2、是否需要预防性抗菌性封管
预防性封管涉及药物有庆大霉素、万古霉素、牛 磺罗定、米诺环素及头孢噻肟钠等，尽管这大部分 研究表明抗生素性封管相对于单纯肝素封管在短期 内会减少CRBSI的发生率，但多数学者认为长期使 用抗生素封管会带来细菌耐药的风险。 导管表面处理方面，表面处理过的导管能减少表 面细菌的定植和生长，目前导管表面涂层有洗必泰、 磺胺吡啶银盐、米诺环素等，尽管在非透析患者的 临床观察中认为能减少微生物定植及CRB，但药物 涂层作用时间短，不适用长期透析患者。
1、内瘘应该何时及时建立，与医生责任心有关，与 学科是否能够直接实行内瘘术密切相关，无法自行 安排和直接进行内瘘手术势必影响内科的及时建立；
2、有无邀请高水平医生或者转诊血管外科医生，确 定是否无法建立内瘘？ 3、内瘘手术多次失败的原因何在？是否有高年资医 生亲临检查或实施？有无深入检查上臂情况，有无 考虑人造血管搭桥？
长期使用导管的指针
1、内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术的维持性血透 尿毒症患者。
2、有临时导管但不能满足内瘘成熟和无法建立内瘘。
3、内瘘手术多次失败已无法在肢体制作各种内瘘。
4、心功能较差而不能耐受内瘘的患者。
5、腹膜透析转血液透析的患者。
6、病情较重或合并其他系统的严重疾病的患者、
长期导管使用的质疑
中央静脉狭窄和闭塞
1、颈静脉临时导管留置2个月以上、或以往多次留置 临时导管史、或有临时导管感染史，当需要实行长 期导管留置时，经常无法置入长期导管。
2、超声检查或CTA血管造影发现半数以上的患者颈 内静脉狭窄、血栓形成或完全狭窄，这是导管使用 最严重的并发症。个别患者处理十分棘手，国外一 组报道不同部位使用中心静脉插管导致狭窄比列可 高达10-15%。
中心静脉长期留置导管面临的 挑战和对策
中心静脉导管作为血液透析的长期血管通 路主要作用于各种原因不适于动静脉内瘘的 患者，特别是老年患者。在美国有一半以上 的患者依赖静脉导管，75岁以上新入透析患 者85%应用静脉导管，65岁以上，已透析3个 月以上的患者中仍有三分之二在使用静脉导 管。其患者死亡风险、入院风险及并发症处 理费用均高于自体内瘘及人造血管。最有效 的降低导管并发症就是避免使用导管
具体对策
1、选择最合适患者应用中心静脉留置长期涤纶 套导管； 2尽量缩短临时中心静脉导管的留置时间，因为 临时导管质地比较硬，导管顶端比较尖，最 容易损伤中心静脉； 3中心静脉穿刺技术需要娴熟操作，尽量避免反 复穿刺，反复留置临时导管；避免穿刺形成 血肿
4、留置长期导管的选择十分重要，根据不同患 者身高和留置部位选择理想长度的长期导管； 上腔静脉留置长期导管的顶端尽量到达右心 房上部，左侧导管至少比右侧需要长4cm， 股静脉导管应该放置到下腔静脉内，最好到 下腔静脉中段以上，不要停留在髂静脉内；
7、血透病人拔除静脉导管不仅仅是生存率长的 获益，有报道表明无导管通路的患者在生存 质量远高于有导管患者。静脉导管作为异物 的存在与非明显感染情况下的C-反应蛋白有 关。在等待动静脉内瘘成熟的新入透析患者， 拔除导管后六个月其C-反应蛋白较内瘘成熟 失败不得不继续依赖静脉导管的患者相对下 降82%，此外血浆白蛋白、标准蛋白分解率、 eKt/V、血色素及白细胞计数等也有改善。
5、导管感染往往和血栓形成互为因果，感染和 血栓是中心静脉狭窄和闭塞的主要原因，加 强导管的无菌操作，合理应用抗凝剂封管， 提高护理水平，正确认识导管感染的早期临 床表现，及时处理，足够疗程抗菌治疗，就 可以大大降低导管失功和血栓形成，减少中 心静脉狭窄的机会。 6、如有可能，选择先进的新型长期导管，减少 血栓形成概率，增加通畅率，从而减少血路 管在透析过程接卸的次数，减少感染。
对策和建议
目前，临床医生根本无法避免使用临时导管，而 临时导管使用显著多于长期导管，长时间留置临时 导管的危害更甚于长期导管。部分患者使用长期导 管作为长期血透通路，是不得以而为之，正如有的 专家说得好：患者讨厌带着导管生活，但没有导管 无法生存。我们不应该因噎废食，过分扩大长期导 管的缺点，也不应该扩大指针乱用，希望根据具体 情况，努力提高内瘘水平，加强与血管外科、超声 科以及放射介入科的协作，争取最低限度使用长期 留置导管透析。
3、因为临时导管留置后顶端多在无名静脉位置，或 者长期导管放置不够深，导管对静脉内膜的损害， 继发引起纤维增生疤痕形成及血栓形成，时间长者 就可能到导致整个血管腔堵塞，由于奇静脉和半奇 静脉，或者背部侧枝循环，可以解决静脉汇流问题， 无瘘管患者无静脉高压表现。 4、如果制作内瘘后，大量动脉血液分流会造成侧枝 无法回流，或者个别患者奇静脉功能欠缺，就会出 现同侧上肢或头面部浮肿，甚至严重肿胀等静脉高 压症。
7、为了改善血流量和减少中心静脉狭窄，国外 已经采用杂合式长期导管，即PTFE人造血管 和长期导管通过鈦接头连接，人造血管与动 脉连接，长期导管放置入在左心房，穿刺皮 下人造血管节段，长期