3、2012职业医师实践课考试 病例分析思路要点
2012年执业医师技能操作考试-最新技能操作必过秘诀
（一）病史采集病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。
回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。
1.问病史：包括病因、诱因、主要症状的特点、伴随症状全身状态诊疗经过这5部分。
无论什么主诉，大家都一定要严格按照这5个方面来采集病史。
2.相关病史：包括既往史、个人史、家族史、药物过敏史和手术史，这几项也几乎是送分题。
一定要心平气和的全面的写出来。
3.围绕主诉来询问：单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：26岁，男性，发热伴有咳血，则结核的可能性较大；而同样的症状若是发生在57岁男性身上，则首先考虑为肺癌，两者采集病史的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
但，无论什么主诉，采集病史时若按照上面的方式，不遗漏重要项目，则拿到80%以上的分数应该没有问题。
（二）病例分析重点要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。
1.诊断：一定要写全，要主次有序。
第一诊断错误者很少，但第二诊断，如高血压分级、分危险组，糖尿病分1型2型，心绞痛分型等次要诊断写全的很少。
2.诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。
一般情况下，只要把题中提供的病史全抄即可。
3.鉴别诊断：鉴别诊断需要平时的知识积累。
围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种。
4.进一步检查：主要还是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。
有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG.需要注意的是：采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的写在最前面，因为它一定是分值最高的，也是评卷人在找的得分点。
5.治疗：重点写治疗原则，加强疾病教育，戒烟酒，支持治疗，并发症防治。
1）现病史1）患者的年龄、性别：女性患者有停经史考虑妊娠反应；儿童患者不要忘记脑膜炎。
2）针对呕吐的问诊：发病的诱因、急缓，呕吐的时间、与进食的关系、性质、呕吐物性状等（见临床表现特点）。
精!2012年口腔执业医师资格考试实践技能病例分析解题方法
本人花了一笔相当高的费用报名参加了北京一家医师考试考前点题辅导班，该辅导班一年只收两百人。
去年这家辅导班考前提供的押题命中率百分之90以上。
如果考生需要该辅导班陆续发布的押题可以联系我QQ970762250免费索取来者不拒一一发布希望大家都能顺利高分通过拿证浅龋[概述]浅龋病损仅限于牙齿表层，发生于牙冠部者为釉质龋，如发生于牙颈部者，则为牙骨质龋。
位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋。
浅龋一般无主观症状，遭受外界理、化刺激亦无明显反应，故多在口腔检查时被发现，也有少数患者是因牙面变黑而就诊的。
[诊断要点]1.窝沟浅龋（1）视诊窝沟周围有色泽改变，呈墨浸状、不透明。
（2）探诊有粗糙感；或用探针尖端稍加压力即可插入，有软感不易取出（卡针感）；或用探针尖端能钩住浅洞。
2.平滑面浅龋（1）视诊釉质色泽改变，早期呈白垩色，随着时间的延长可变为黄褐色或褐色。
（2）邻面龋早期多无主观症状，也无冷、热、甜、酸等刺激反应，故不易觉察，应用探针或牙线仔细检查，配合x线片作出早期诊断。
注意：早期疑为浅龋时，可定期追踪复查，或借助于其他诊断手段，如荧光显示法检查，可有助于早期诊断。
[鉴别诊断及其依据]1.正常窝沟窝沟浅龋和正常窝沟均可表现为黑褐色，但窝沟龋色素弥散呈墨浸状，探针有时可插入；而正常窝沟的色素多可被刮除，且探诊无卡针感或软感。
有些窝沟较深，色素较重，难以刮除或难以鉴别时，应诊断为可疑龋，定期观察。
2.轻症釉质发育不全平滑面浅龋和轻症釉质发育不全均可有色、形改变，但平滑面浅龋同时有质的改变，即釉质疏松粗糙或变软，而轻症釉质发育不全探诊患处时表现为质硬而光滑。
此外，二者好发牙位及其部位明显不同，也可有助于鉴别。
3.氟牙症氟牙症受损牙面呈白垩色或褐色的斑块损害，患牙为对称性分布，并有地区流行史；探诊患处时表现为质硬而光滑。
[治疗原则]1.光滑面早期龋斑可选用再矿化疗法。
2.接近替换期的乳牙大面积早期浅龋或恒磨牙平滑面初龋可选用药物疗法。
临床执业医师实践技能考试病例分析答题技巧
临床执业医师实践技能考试病例分析答题技
巧
在临床执业医师技能考试的病例分析中，通常会提供60个病历供考生选择。
在病历分析中，关键的抓分点包括诊断、诊断依据和进一步检查。
首先，诊断一定要写全面，要按照主次顺序进行。
例如，对于慢性支气管炎的病历诊断，应包括慢性支气管炎合并感染、阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、心功能级别等。
此外，还应了解一些基本的化验值，如血钾低可能导致低钾血症。
对于一些疾病的基本特征也要掌握，例如膈下游离气体可能是消化道穿孔的表现。
在诊断时,还要注意相关的并发症和可能的并发症。
其次，诊断依据至关重要。
必须利用病史和辅助检查提供的资料，按照诊断的顺序列出相应的依据。
前面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据之一。
此外，鉴别诊断也是必不可少的。
围绕着病变的部位和特征，
写出几种可能的疾病，一般至少列出三到四种。
如果对某些疾病不太了解•，可以多列出几种相似的疾病。
在进一步检查方面，举几个例子来说明：
-对于胃癌，可以进一步进行CT检查，以查看是否有肝脏或腹腔的转移。
-对于胸片，要注意是否有肺部转移的迹象。
-对于心绞痛，可以进行24小时动态心电图和监测血清心肌前。
-对于闭合性腹部损伤（如脾破裂），可以进行腹腔穿刺、腹部B 超和腹部X线检查。
最后，治疗方面要重点写明治疗原则，包括支持性治疗、预防复发和健康教育等项目。
不要忘记这些重要的治疗方面。
速看!病例分析应试技巧及答题模板
速看！病例分析应试技巧及答题模板病例分析这部分内容在临床医师实践技能考试中难度较大，掌握答题的技巧以及熟悉答题模板，能大大提高复习效率及得分，快快学起来吧。
病例分析应试方法病例分析这部分内容较难，考生容易出现错误的地方主要是：1. 诊断出现问题：一是主诊断出错，这里错了，意味着整道题的失败，二是漏写副诊断，造成丢分，这里咱们只要能掌握诊断公式，就可以轻松得高分。
2.诊断依据：考生只要诊断写对了，不漏写，都能答对，但注意2013年起评分标准增加“未分别列出各自诊断依据，扣1分”，考生须注意细节，减少不必要的丢分。
3. 漏写鉴别诊断：大多数考生都不能写全，建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则。
多写几个鉴别诊断，因为评分标准是加分制，即多写不扣分，即使写错也不扣分，但漏写会扣分。
这部分内容需要一定的功底，建议大家结合笔试部分一同复习，也可以根据本书中的例题进行复习。
4.进一步检查和治疗原则：这部分是大家最容易漏写的，我会将每个系统常用的检查和治疗原则总结在一起让大家一同记忆，我称之为“应急工具箱”。
病例分析注意事项诊断部分一般占比4～5分，以下是常见注意事项：（1）最重要的一点，千万别答错。
注意：这里的诊断绝无可能超纲，所以严格按照大纲要求来答题，容易漏写的第二、三诊断如何避免——公式解题法。
（2）诊断名称应确切，主次分明，顺序正确，顺序如下：①主要疾病——患者因为什么不舒服来看病（注意：高血压写明几级，危险分级，糖尿病写明1型或是2型）▪②并发症▪③伴发病（3）对于难以肯定的诊断，可在病名后加“？”。
（4）要明确注明左、右侧，急、慢性，弥漫性、局限性等，如局限性腹膜炎。
病例分析答题模板【例1】男性，72岁。
反复咳嗽、咳疾20年，呼吸困难5年，加重2天。
患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5～10ml/日，无痰中带血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。
自服“头孢类”抗生素及止咳祛疾药物，症状可逐渐缓解，此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。
2012年临床执业医师实践技能考试答题技巧分享
一、病史采集1、现病史首先要问诱因。
医师考试交流群118503463大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给0、5分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2、相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
二、病例分析1、诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
宁多勿少。
2、诊断依据诊断依据只要把提供的病史全抄即可。
这里出问题的考生极少。
3、鉴别诊断鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。
基础好的考生都答得不错，要尽量答全。
4、进一步检查主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。
有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG、如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。
总之，只要能想到有点关系的都写上。
采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。
5、处理原则大纲要求就那几个病。
实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。
值得关注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。
医师资格考试中常见的案例分析题解题思路
在解题过程中， 考生需要注重信 息的筛选和整合， 排除干扰信息， 提炼出关键信息， 从而得出正确的 结论。
02
解题步骤
仔细阅读题目，明确题目的要求 和考察点。
仔细审题
结合案例的实际情况，分析题目 中的问题和挑战。
添加标题
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仔细分析题目中的信息和数据， 找出关键信息和线索。
针对问题，提出合理的解决方案 和措施。
建议在备考期间，每天至少完成一定数量的模拟题和真题，保持做题的手感和 思维活跃度。
注意答题技巧和时间分配
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熟悉题型和考试要求：了解案例分析题的常见类型和考试要求， 掌握不同类型题目的解题技巧。
合理分配时间：在考试时，合理分配时间，按照题目难度和分 值大小适当调整答题时间，避免因时间不足而影响最终成绩。
重点考察考生对医学知识的 综合运用能力和问题解决能
力。
模拟实际医疗场景，考察 考生临床思维和判断能力。
题目设计注重逻辑性和连贯 性，要求考生全面、系统地
分析问题。
综合考察
考察临床思维能力和分析能力 涉及多学科知识，要求知识面广 注重实践性和应用性，考察解决实际问题的能力 考察对医学知识的理解和运用能力
分析问题
仔细阅读题目，明确问题要求 提取关键信息，确定解题思路 结合相关知识，进行逻辑分析 得出结论，给出答案
联系知识点
确定案例涉及的知识点
回顾相关知识点的内容
将知识点与案例实际联 系起来
结合知识点对案例进行 分析和解答
形成答案
仔细阅读题目， 明确题目的要求 和要点
针对每个要点， 列出相关的知识 点和内容
06
执业医师考试实践技能病历分析答题公式
执业医师考试病历分析答题公式（一）慢性阻塞性肺疾病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸+过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭PaO2<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH<7.35 酸中毒pH>7.35 碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)胸外伤+骨擦音=肋骨骨折胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) （八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层危险因素和病史 1级SBP140-159或DBP90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ：无其他危害因低危中危高危Ⅱ：1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危Ⅳ：并存临床情况极高危极高危极高危劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常（新加内容，助理不考）青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗① V1－V6广泛前壁心梗② V1－V3前间壁心梗③ V3－V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音+左心扩大=左心衰水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰（十二）心脏瓣膜病主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质二狭舒张期开隆隆样二闭收缩期关吹风样主狭收缩期开喷射样主闭舒张期关叹气样例如：胸骨左缘第3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全。
执业医师应试指导——病历分析答题技巧及病例解读
病历分析测试项目一、执业医师病种75类（助理49类病种）见大纲（一）呼吸系统5类（二）心血管系统4类（三）消化系统15类（四）泌尿系统（含男性生殖系统）3类（五）女性生殖系统2类（六）血液系统3类（七）内分泌系统2类（八）神经系统2类（九）运动系统2类(十)风湿免疫性疾病1类(十一)儿科疾病4类(十二)传染病4类（十三）其他5类病历分析答题技巧病历分析答题时给出一个病例，提供病史摘要。
答题要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上（回答5个问题）。
（一）诊断1．诊断要全面：作出诊断时切忌答出一个主要疾病的诊断，忽略了其他必要的疾病诊断，而是要作出全面诊断。
诊断内容：从以下六个方面诊断思考（1）病因诊断；（2）病理解剖诊断；（3）病理生理诊断；（4）并发症的诊断；（5）伴发病的诊断；（6）疾病的分型与分期诊断。
2．诊断内容及格式诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）急性前壁心肌梗死心房颤动心功能Ⅲ级颈椎病过敏性鼻炎3. 要抓住病例中的主要阳性资料，其中包括：病史、症状、体征和辅助检查的内容。
一般试题所给的阳性资料相对比较典型、全面。
当然，其中也会有一些起干扰作用的资料，必须予以鉴别确认。
4. 要注意客观诊断：（1）如血压156/90mmHg，高血压的诊断（2）如血红蛋白100g/L，贫血的诊断（二）诊断依据诊断依据主要总结病例中的阳性资料，包括病史、症状、体征和辅助检查中的阳性资料，包括有鉴别诊断意义的阴性资料。
方法和形式如下：1.病历只有一个诊断：分别列出病史、症状、体征、辅助检查的阳性资料。
（1）病史、症状的阳性资料（2）主要阳性体征（3）辅助检查中的阳性资料2.病例有二个及以上的诊断：将二个或以上的主要诊断分别给予列出诊断依据。
（1）右肺继发性肺结核①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝。
②结核中毒症状。
③右下叶背段空洞，结核好发部位。
④抗感染治疗效果欠佳。
公卫医师实践技能考试答题技巧之病例分析
1.诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
宁多勿少。
2.诊断依据诊断依据只要把提供的病史全抄即可。
这里出问题的考生极少。
3.鉴别诊断鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累。
基础好的考生都答得不错，要尽量答全。
4.进一步检查主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。
有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG.如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。
总之，只要能想到有点关系的都写上。
采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。
医学教育网搜集整理5.处理原则大纲要求就那几个病。
实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。
值得关注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。
跟着第一部分来，20分就全扣了。
这种情况也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当场。
第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。
最后还是要强调：卷面整洁者不多，冤枉丢分。
估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。
第二站容易失分的考点（考官总结）1.消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。
2.戴手套：基本操作部分的带无菌手套，是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。
3.电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。
医学教育网搜集整理4.简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期，是考生失分最多的一题。
5.心电图机：要知道几个电极导联的连接（电极颜色相对应）。
临床病例分析思维方法
临床病例分析思维方法一、临床思维的两大要素（一）临床实践（二）科学思维二、临床诊断思维需要遵循的思维原则（一）实事求是（二）“一元论”（三）常见病→少见病→罕见病，逐一推敲（四）可治疾病→难治疾病，器质性疾病→功能性疾病，逐一思考三、临床思维的步骤与方法（一）定位诊断从解剖学观点，对疾病作定位的诊断，即受累系统和主要受累脏器，以缩小思考的范围。
（二）临床诊断1、病史、年龄、性别及病程长短2、主要症状的特点3、体征（以阳性为主）4、实验室及特殊检查资料5、病史中有意义的阴性病史根据上述资料，结合定位诊断，得出最可能的临床诊断。
（三）鉴别诊断1、鉴别诊断的重要性（1）从正反两方面论证诊断的可靠性（2）扩大临床思路，防止漏诊（3）为进一步检查提出合理的检查方案2、鉴别诊断的范围（1）从同一系统的常见病及少见病，依症状体征和实验室检查进行相应的鉴别（2）对全身相关疾病的局部表现也进行必要的鉴别对提出的疾病应注意其支持点和不支持点，并进一步提出检查项目。
（四）进一步检查方案1、内容（1）完善临床的常规检查（2）鉴别诊断需要排除的检查项目2、方法的选择原则简单→复杂，无创→有创，廉价→昂贵。
但要注意对疾病有决定性诊断意义的指标。
3、熟悉各种检查适应症及禁忌症，诊断的敏感性、特异性，以提出最佳的选择。
还应注意各种诊断方法的互补性。
（五）综合治疗方案的确立1、病因治疗2、综合支持治疗3、监护及病情观察记录，疗效观察如遇特殊情况及时处理4、如果发现临床诊断有误，必须及时检查，加以纠正主讲：湖南中医药大学博士生导师王净净教授（根据湘雅二院凌奇荷教授讲稿修改）。
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题组号: __________
医师（ ）助理医师（ 得分：________ 一、诊断及诊断依据
题号: _______
） （请在本人考试级别后括号内划“√”） 考官签名：_______ _______ _________
答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）
二、鉴别诊断
三、进一步检查
四、治疗原则
考试中心印制
四、传染病（3类，5种病） (二十六)病毒性肝炎 甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎## (二十七)细菌性痢疾 (二十八)艾滋病 ##
五、泌尿系统（3类，7种病） (二十九)急、慢性肾小球肾炎 (三十)尿路感染（肾盂肾炎、下尿路感染） (三十一)慢性肾衰竭 ## (三十二)尿路梗阻：尿路结石、前列腺增 生 ##
解读考试大纲
带 ## 为助理不考
一、呼吸系统（7类，13种疾病）
(一)慢性阻塞性肺疾病 (二)肺炎 (三)支气管哮喘 (四)肺癌## (五)呼吸衰竭（肺心病、肺炎、COPD等所致I、II型呼衰） ## (六)结核病 肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、 肠结核。 (七)胸部闭合性损伤：肋骨骨折、血胸和气胸。
八、运动系统（2类，9种病） (四十)四肢长管状骨骨折和大关节脱位 脱位：肩、髋、桡骨头
骨折：肱骨干、肱骨髁上、挠骨、股骨颈、胫骨、 腓骨
九、中毒（2类，2种病） (四十一)一氧化碳中毒 (四十二)有机磷中毒
十、神经系统（3类，4种病）
(四十三)化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎) ## (四十四)脑血管疾病：脑出血、脑梗死。 (四十五)闭合性颅脑损伤： 急性硬膜外血肿。 ##
二、心血管系统（6类，14种病） (八)高血压病 (九)心律失常（房早、室早、房颤、阵上速、室速）## (十)冠心病（心肌缺血、心肌梗死） (十一)心力衰竭 (十二)心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、 主动脉瓣关闭不全 ）## (十三)休克##
三、消化系统（12类、36种病） (十四)胃食管反流病## (十五)胃炎（急性胃炎、慢性胃炎） (十六)消化性溃疡 （十二指肠溃疡、胃溃疡） (十七)溃疡性结肠炎## (十八)肛门、直肠良性病变（痔、瘘、肛周脓肿、肛裂） (十九)肝硬化 (二十)胆石病、胆道感染（胆结石、胆囊炎、急性梗阻性 化脓性胆管炎） (二十一)急性胰腺炎 (二十二)急腹症 (急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿 蒂扭转##、卵巢囊肿破裂##、盆腔炎##) (二十三)消化系统肿瘤 食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌。 (二十四)腹部闭合性损伤 ： 肝、胆##、脾、肠、肾损伤 ## (二十五)腹外疝 （直疝、斜疝、股疝）
2012实践技能
第一站 病例分析
（二）病历分析 一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓 分要注意三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。 1. 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写： 1）慢性支气炎合并感染 2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各 个系统中的疾病并不多，很容易判断出来， 特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可 断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化 验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症； 一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则 为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬 膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊 断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可 以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
病例分析部分考题每年更新，但万变不离其宗。本书总结的“答题公 式”(包括诊断、进一步检查和治疗原则)只要正确领会，取得理想分数 并不难。当然，把这些内容当做投机取巧的办法，也就违背当初总结 这些公式的初衷。同时我们总结的“答题公式”与网上见到有很大不 同，也并非每年更新之缘故。
病例分析： 最难、最容易丢分的是 诊断出错！ 比诊断出错更容易丢分的却是诊断 不全！ 15分的目标并非简单
一、初步诊断及诊断依据 7分 （一）初步诊断 慢性髓（粒）细胞性白血病 （二）诊断依据 1.慢性隐袭性起病。 2.体格检查：胸骨有压痛，脾脏肿大。 3.实验室检查：白细胞增高，分类出现中、晚幼粒细胞，嗜酸性、嗜碱性粒细 胞增多，血红蛋白、血小板正常。 二、鉴别诊断 5分 1.类白血病反应 2.骨髓纤维化 3.其他骨髓增值性疾病 4.其他疾病引起的脾脏肿大（寄生虫、肝脏疾病） 三、进一步检查 5分 1.骨髓检查（包括形态学和NAP） 2.细胞遗传学检查（Ph染色体）。 3.BCR/ABL融合基因检查。 4.JAK2 V617F基因突变检查。 四、治疗原则 5分 1.对症治疗。 2.羟基脲，α干扰素。 3.有条件者进行异基因骨髓移植。 4.酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼）分子靶向治疗。
答题技巧
1.答题时间合理分配 6+9 2.严格按照答题格式:标序号和竖排 3.字迹工整 4.诊断要全 5. 鉴别诊断只要写出3-5种病名，是否要说明理由， 各地评分标准可能有差异； 6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。 7. 治疗原则表述要求细化。如，十二指肠溃疡的治疗 必须写明：“促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药， 可加用粘膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合 除菌治疗。”而不是简单的“内科药物治疗”。
病例摘要-----测试一下，你能得多少分？15分目标并不容易！ 男性，40岁。发现脾肿大、白细胞增多1天。 患者一天前进食凉拌菜后出现腹泻，解水样大便3次，无脓血。 在单位卫生所就诊发现脾脏肿大，白细胞53.4x10 9/L，故门诊就 医。自述无发热，腹泻症状经口服“黄连素片”已好转。近3个 月有时夜间盗汗。食欲尚佳，睡眠可，体重无明显减轻，大小便 正常。既往体健，无药物过敏及手术史。 查体：T36.5°C，P84次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。神志 清楚，皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染， 胸骨下段压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界不大，心率 84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳 痛，肠鸣音稍活跃，肝肋下未触及，脾肋下I线6.0cm，II线8.0cm， III线+1.0cm，质中。双下肢无水肿。 实验室检查：WBC56.5x10 9/L，分类见中幼粒细胞0.04，晚幼粒 细胞0.08，杆状核粒细胞0.12，分叶核粒细胞0.44，L0.16，M0.02， E0.08，B0.06，Hb146g/L，Plt230x10 9/L。 要求：根据以上病理摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、 进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考官评卷回顾
病例分析部分从2010年开始由20分增加到22分，考试时间尽管延长到15 分钟，但答题时间还是比较紧张。
大纲涵盖了120种病。100人同时进场考试，每个人的试题不重复。 除诊断依据外，各个环节出现的错误有：诊断不全面、鉴别诊断偏离 方向、进一步检查不完整、治疗原则详略不当等。 适度超纲，病例分析已经成为综合笔试的压缩版。建议从一起步就按 照综合笔试的要求来学习。比如， COPD，完全可以把综合笔试中 COPD的内容复习完后，回头再复习病例分析的内容，然后通过本书的 试题举例体会答题要求。如果单纯就考题死记硬背所谓“分析”不符 合新大纲考核要求：必须真正掌握疾病的病因、病理、症状、体征， 才能掌握诊断的方法和治疗的原则。不鼓励考生死记硬背答题公式。
三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中2项得5 分) 1.立位腹部平片---诊断穿孔，可见膈下游离气 体。确诊 2.B超---除外胆囊炎和异位妊娠 3.血尿淀粉酶-除外胰腺炎 四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分) 1.一般治疗：休息、生活指导 2.病因治疗：抗感染、胃肠减压、输液、观察 3.对症治疗：镇痛 4.手术治疗：开腹探查，穿孔修补或胃大部切 除术
六、血液系统（3类，6种病） (三十三)贫血 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性 贫血。 (三十四)特发性血小板减少性紫癜 ## (三十五)白血病（急性白血病、慢性髓细 胞白血病）
七、内分泌系统、风湿免疫系统（4类，5种 病） (三十六)甲状腺疾病:甲状腺功能亢进症、甲 状腺肿瘤##（原发性醛固酮增多症） (三十七)糖尿病 (三十八)系统性红斑狼疮 (三十九)类风湿关节炎 ##
病史摘要
女性患者，30岁。间断上腹痛2年，早晨6点突发剑突 下撕裂样痛，伴全腹痛。上午11：30分就诊。 近2年来，常于夜间及饥饿时剑突下疼痛，每于进 食后缓解，未诊治。1周来上述症状加重。早晨起床漱 口时突发剑突下撕裂样疼痛，剧烈难忍。伴恶心、出大 汗，继而全腹痛，不敢翻身，不敢大喘气，来院急诊。 查体：P 90次／分，BP 112／86mmHg，Hb100g/L。 急性病容，右侧卧位，屈髋屈膝，平卧后见腹式呼吸受 限，板状腹，有明显压痛和反跳痛，叩诊肝浊Байду номын сангаас区变窄， 移动性浊音可疑，听诊未闻及肠鸣音。肛查：直肠膀胱 窝饱满其他未见异常。
临床类病历分析试题答题纸
姓名：___________ 单位:___________________ 准考证号：___________________________________ -------------------------------------------------------------------------------------
十一、妇、儿疾病（4类，10种病） (四十六)妇科肿瘤 子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌## (四十七)小儿腹泻 (四十八)营养性维生素D缺乏性佝偻病## (四十九)小儿常见发疹性疾病（麻疹、急疹、风疹、 水痘、猩红热）
十二、其他（2类，7种病） (五十)软组织急性化脓性感染 （痈、疖、蜂窝织炎） (五十一)乳房疾病 急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤、 乳腺纤维瘤
（1）肺炎链球菌肺炎=受凉＋高热＋咳铁锈色痰+叩诊浊音 （2）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节痛+抗生素无效 (3) 支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难（鼻翼扇动、三 凹征阳性） （4) 金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 2.结核病 （1）肺结核= 青年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗+抗生素无 明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+ 叩诊实音/呼吸音消失） （3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困 难+上腹部闷胀+心界向两侧扩大 +心音遥远+颈静脉怒张 ） （4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔 韧感） （6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏（非大 纲要求）