病历书写规范+体格检查
1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ）
(A）.指出疾病主要属何系统
(B）。指出疾病的急性或慢性
（C）。指出疾病并发症的可能
（D)。指出疾病的发展及预后
（E)。文字精练、术语准确
您所做的答案:(）
正确答案：（D)
2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ）
（A）。症状及体征的变化
（B）.检查结果及分析
(C)。各级医师查房及会诊意见
(D）。每天均应记录一次
(E)。临床操作及治疗措施
您所做的答案：（)
正确答案:（D）
3. 主诉的含义下列哪项正确( )
(A）。指病人的主要症状或体征及其看病的时间（B）。指病人的主要症状或体征及其起病的时间（C).指病人的主要症状或体征及其持续的时间（病程）(D）。指病人的主要症状或体征及其发作的频率(E)。指病人的主要症状或体征及其严重的程度
您所做的答案：（)
正确答案:（C)
4。病历书写不正确的是( )
（A)。入院记录需在24小时内完成
(B)。出院记录应转抄在门诊病历中
（C）.接收记录由接受科室医师书写
(D）。转科记录由原住院科室医师书写
(E）.手术记录由参加手术者均可书写
您所做的答案:（)
正确答案:(E)
5。有关病志书写不正确的是( ）
(A）.首志由经管的住院医师书写
(B)。病志一般可2到3天记一次
（C）。危重病人需每天或随时记录
(D).会诊意见应记在病志中
(E）。应记录各项检查结果及分析意见
您所做的答案:（)
正确答案：（A）
6. 问诊正确的是( )
(A）。你心前区痛反射到左肩吗?
(B).你右上腹痛反射到右肩痛吗？
(C）.解大便有里急后重吗?
(D）。你觉得最主要的是哪里不适?
(E）。腰痛时反射到大腿内侧痛吗？
您所做的答案：（)
正确答案:(D）
7. 病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者,按病例分型此病例属于( ）
（A）.A型病例
(B）.B型病例
(C)。C型病例
(D）.D型病例
（E）。E型病例
您所做的答案:(）
正确答案：（D)
8. 需紧急处理，但病种单纯的病例，按病例分型此病例属于（)
（A).A型病例
(B）.B型病例
（C)。C型病例
(D）.D型病例
（E）。E型病例
您所做的答案:（）
正确答案：（B）
9。3岁以下的儿科住院病历( ）
（A）.询问预防接种史
(B)。询问生产史
(C）。两者均要
(D).两者均不要
您所做的答案：()
正确答案：(C）
10. 传染科的住院病例（）
（A）。询问预防接种史
（B)。询问生产史
（C）。两者均要
(D)。两者均不要
您所做的答案:(）
正确答案：（A)
1. 儿科特殊病史应包括（)
(A)。生产史
(B）。喂养史
(C）.生长发育史
（D）。预防接种史
（E).生活史
您所做的答案:（）
正确答案：（ABCDE）
2. 过去病史包括下列哪几项（）
（A).传染病史及接触史
（B)。手术外伤史
（C）.家族遗传病史
(D).局灶病史
(E)。预防接种史及药物过敏史
您所做的答案：（）
正确答案:（ABDE)
1。转科记录应由接受科室的经管医师书写，不另页.( ）
（A)。对
（B)。错
您所做的答案：()
正确答案：(B)
2. 手术记录应由手术医师或由手术医师指派第一助记录,手术医师审阅修改后签字，需另页。（)
（A）。对
(B）。错
您所做的答案:（)
正确答案:(A）
3。新病人的入院记录应在入院后24小时完成。（) (A）.对
(B).错
您所做的答案：（）
正确答案:（A）
4。系统回顾是协助病人回顾被遗漏的所患疾病的方法.（) （A）。对
(B）。错
您所做的答案:(）
正确答案:(A)
5。有经验的医师一望即知疾病所在,不必询问病史。( )
(A).对
(B)。错
您所做的答案：（)
正确答案:（B)
1。作年龄推断哪项不正确（）
（A).皮肤弹性随年龄增长而减低
(B）。牙齿脱落大多数老年人均有
（C）。头发变白肯定已属老年
(D).角膜老年环见于60岁以上的老人
(E）。老年人大多肌肉萎缩松弛
您所做的答案：（)
正确答案：（C）
2。第二性征的区别下列哪项不正确（）
(A）。体毛和阴毛分布的特征
(B）.乳房发育及皮下脂肪
（C).肌肉发达程度
(D）。皮肤色素分布
(E)。声音强弱和音调
您所做的答案：（)
正确答案：(D）
3。肺和胸膜触诊下列哪项不正确（)
(A）。呼吸运动度检查病人应作深呼吸
（B）.应在胸部对称部位作比较检查
（C）.以手掌或掌尺侧缘作语震检查
（D）.应注意病人是胸式或腹式呼吸
（E）。胸膜磨擦感以胸侧壁下部较易触及
您所做的答案：（）
正确答案:（D）
4。肺部比较叩诊不正确的是（)
(A)。叩诊顺序：由上至下,由前至后，左右对称比较叩诊（B).叩诊时应注意音响变化
（C）.叩前胸与侧壁时板指与肋间平行
（D）.叩肩胛间区板指与脊柱平行
（E）。叩肩胛下区时板指可任意放置
您所做的答案：(）
正确答案：（E)
5. 区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）
(A)。超声波检查
（B）。胃肠钡餐检查
(C）。腹部体格检查
（D)。腹部X线平片
（E）。同位素扫描
您所做的答案：()
正确答案：（C)
6. 鉴别右心衰竭与肝硬化的主要点是（）
(A）.有无腹水
（B).有无下肢浮肿
(C).肝脏是否肿大
（D）。颈静脉是否充盈
（E).有无脾脏肿大
您所做的答案：（）
正确答案：（D）
7. 心脏杂音听诊下列哪项错误（)
（A).杂音的部位
(B).杂音的时期
(C）.杂音的性质
(D）.杂音强度均应分级
(E)。杂音传导的方向
您所做的答案:(）
正确答案：（D）
8. 腹部检查下列哪项错误（)
(A）.振水声见于幽门梗阻
（B)。肋下扪及肝脏提示肝肿大
(C).脾脏正常时不能扪及
(D）。肠鸣音消失可见于肠麻痹
(E）。腹主动脉搏动正常人可触到
您所做的答案：（）
正确答案：(B)
9. 检查发现患者胸廓的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为( ) （A）。扁平胸
(B)。鸡胸
（C）.正常胸廓
(D）.漏斗胸
（E).桶状胸
您所做的答案：（）
正确答案：（E)
10。风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具特征性的检查是( ）
(A）.心电图检查
(B）.X线检查
（C).第一心音亢进
(D)。皮下小结
(E).以上均不是
您所做的答案:（）
正确答案:(E)
11。抬举性心尖搏动最常见于（)
(A）.肺心病
（B).心肌炎
（C)。右室肥大
（D)。高心病
（E）。心包积液
您所做的答案:()
正确答案：（D）
12. 一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在( )
(A)。同侧动眼神经
(B).对侧动眼神经
（C）.同侧视神经
（D）。对侧视神经
(E）。视交叉
您所做的答案：（）
正确答案:(C)
13. 三叉神经的功能不包括（）
(A）。面部感觉
（B)。咀嚼运动
（C）。下颌反射
（D）。角膜反射
(E)。面部表情肌运动
您所做的答案：(）
正确答案:(E）
14。病理反射的出现是由于（）
(A).脊髓反射弧的损害
(B）.神经系统兴奋性增高
（C).脑干网状结构损害
（D）。椎体束受损
（E）。基底节受损
您所做的答案:（)
正确答案:（D）
15. 扪查乳房的方法哪项不正确（）
（A）。扪查乳房内半侧时，嘱病人举臂
(B）.扪查乳房外半侧时，嘱病人垂臂
(C）.应用手指掌面循序轻轻触按乳房
（D)。乳房下部肿块,采平卧位举臂触诊
(E).抓捏乳房以利鉴别良恶性肿块
您所做的答案：(）
正确答案：(E)
16。皮肤检查描述哪项不正确( ）
（A）.皮肤粘膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不褪色（B）。皮肤粘膜出，不高出皮肤,<2mm者，为出血点(C）。荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面（D）。皮肤粘膜出血，高出皮肤,有波动,〉5mm为血肿
（E).皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之褪色者为丘疹
您所做的答案:（)
正确答案:(C)
17。腹部触诊内容哪项不正确（)
(A）.压痛及反跳痛
(B）。肌紧张度
(C）。振水声
（D).肝脏
（E）。脾脏
您所做的答案：（)
正确答案:（C）
18. 鉴别颈动脉搏动与颈静脉搏动最关键的是( ）(A）。搏动的位置
(B).搏动的范围
（C)。搏动部位是否伴有血管杂音
（D).触诊指尖的搏动感，动脉搏动感较强.
(E)。以上均不是
您所做的答案:（）
正确答案:(D)
19。左心室舒张早期奔马律（）
（A)。高血压性心脏病
(B).心肌炎
（C).两者均有
（D).两者均无
您所做的答案：(）
正确答案:(C）
20. 测血压时,袖带过窄将使测得的血压( ）
（A）。增高
(B）.降低
(C）。舒张压降低，脉压差增大
（D）。脉压差变小
（E）。不受影响
您所做的答案：()
正确答案：(A）
21. 急性肺水肿（）(A）.过清音
(B).鼓音
(C).实音
(D).水泡音
（E)。哮鸣音
您所做的答案：（）
正确答案：（D)
22. 大叶性肺炎( ) (A）。过清音
(B)。鼓音
(C).实音
(D)。水泡音
(E）.哮鸣音
您所做的答案：（)
正确答案:（C）
23。气胸( ) (A）。过清音
(B)。鼓音
(C)。实音
（D)。水泡音
(E）。哮鸣音
您所做的答案:()
正确答案:（B)
24。肺气肿( ）（A）。过清音(B）.鼓音
(C）.实音
（D）。水泡音
（E）。哮鸣音
您所做的答案:()
正确答案:（A）
25. 支气管哮喘( ）(A）。过清音
(B）。鼓音
（C）。实音
（D）.水泡音
(E).哮鸣音
您所做的答案：(）
正确答案：（E)
26. 主动脉瓣区（）
（A）。胸骨左缘第2肋间处
（B).心尖区
(C）.胸骨右缘第2肋间处
(D)。胸骨左缘第3、第4肋间处
(E).胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处
您所做的答案:（）
正确答案:（C)
27。肺动脉瓣区（)
（A）。胸骨左缘第2肋间处
（B)。心尖区
(C）.胸骨右缘第2肋间处
（D)。胸骨左缘第3、第4肋间处
(E).胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处
您所做的答案:（）
正确答案：（A）
28。三尖瓣区( ）
（A）.胸骨左缘第2肋间处
（B）。心尖区
(C).胸骨右缘第2肋间处
(D）。胸骨左缘第3、第4肋间处
（E）。胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处
您所做的答案:(）
正确答案:（E）
29. 二尖瓣区（)
（A)。胸骨左缘第2肋间处
(B）。心尖区
(C）。胸骨右缘第2肋间处
（D）。胸骨左缘第3、第4肋间处
（E)。胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处您所做的答案:（）
正确答案：(B)
30. 身体衰弱的病人，行直肠指检时应采用的体位是( )
（A)。胸膝位
（B）。左侧卧位
（C）.截石位
（D).蹲位
（E）.仰卧位
您所做的答案：（)
正确答案：（B）
31. 需要做双合诊或三合诊检查，行直肠指检时应采用的体位是( ) （A)。胸膝位
(B)。左侧卧位
(C).截石位
（D）。蹲位
（E）。仰卧位
您所做的答案：(）
正确答案:(C）
32. 病人情况良好，行直肠指检时应采用的体位是( ）
（A).胸膝位
(B)。左侧卧位
（C）.截石位
（D)。蹲位
(E)。仰卧位
您所做的答案：（)
正确答案：(A)
33. 了解脱肛、肿物脱出或内痔脱出，行直肠指检时应采用的体位是( ）（A）。胸膝位
（B）。左侧卧位
(C）。截石位
(D)。蹲位
（E)。仰卧位
您所做的答案：(）
正确答案:（D)
34。颈动脉搏动( ）
(A)。主动脉瓣关闭不全
（B）.高血压、甲状腺功能亢进（C).两者均有
(D)。两者均无
您所做的答案：（）
正确答案：(C）
35. 颈静脉搏动( )
(A).主动脉瓣关闭不全
(B)。高血压、甲状腺功能亢进（C)。两者均有
（D).两者均无
您所做的答案：(）
正确答案：（D)
36. Austin Flint 杂音( ）（A）。房间隔缺损
(B)。室间隔缺损
（C).两者均有
(D)。两者均无
您所做的答案：（）
正确答案:(B)
37。Graham Steel 杂音（）(A）.房间隔缺损
(B).室间隔缺损
(C).两者均有
(D)。两者均无
您所做的答案：()
正确答案：（A)
38. 心包摩擦感( ）
(A).心脏收缩期
(B)。心脏舒张期
（C）.两者均有
（D）.两者均无
您所做的答案：(）
正确答案：（C）
39。室间隔缺损产生震颤（)
（A）.心脏收缩期
（B）。心脏舒张期
（C）。两者均有
(D).两者均无
您所做的答案：(）
正确答案：（A)
40。右心室奔马律（）
（A）。高血压性心脏病
(B）。心肌炎
(C)。两者均有
(D）。两者均无
您所做的答案：（）
正确答案:（D)
1. 下列哪些项目属于脑膜刺激征( )
（A).Kernig 征
(B).Lasegue 征
（C)。Brudzinski 征
（D).Babinski 征
（E)。Gordon 征
您所做的答案:()
正确答案：(AC)
2。呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷（) （A）.胸骨上窝
(B）.锁骨上窝
（C)。肋间肌
(D）.腹上角
(E）.肋间隙
您所做的答案：（）
正确答案：（ABE）
3. 引起腹压痛的原因有( ）
(A）。腹部炎症
(B).肿瘤浸润
(C）。脏器郁血
（D）.肠寄生虫病
（E)。手法欠妥
您所做的答案:(）
正确答案:（ABCDE）
4。奇脉常见于下列疾病( )
(A)。冠心病
(B）.心肌炎
（C）。心肌病
(D).心包腔积液
(E)。缩窄性心包炎
您所做的答案：()
正确答案：（DE)
5. 判断成人发育的正常指标是:( )
（A）.胸围约等于1/2身高。
（B).坐高约等于上肢长度。
(C）。身高约等于两手平展之间的距离
您所做的答案:（)
正确答案：（AC)
6. 神经系统检查中浅反射检查有：（）
（A).腹壁反射
（B）.提睾反射
(C）。膝反射
(D）.三头肌反射
您所做的答案:(）
正确答案:(AB）
7。病理反射检查中锥体束征有（）
(A）。克匿格氏征
（B)。巴彬斯基氏征
(C）.霍夫曼氏征
(D）。布鲁津斯基氏征
您所做的答案：（)
正确答案：（BC）
1。心脏望诊正常人心尖搏动均可见于左第5肋间锁骨中线内（) （A)。对
（B）。错
您所做的答案:(）
正确答案：(B）
2. 为减轻痛苦，病人所采取的体位称强迫体位（)
(A）。对
（B）.错
您所做的答案：(）
正确答案:（A）
3。皮肤弹性检查，常检查手背及前臂内侧部位( ）
（A）.对
（B）。错
您所做的答案:（）
正确答案:(A)
4。左锁骨上窝淋巴结发现转移性癌症时，原发病灶一定来自胃肠道（) (A）.对
（B）.错
您所做的答案：()
正确答案：（B）
5。下腔静脉梗阻综合征病人，曲张的腹壁静脉血流方向均向下（)
(A)。对
(B)。错
您所做的答案:()
正确答案:(B)
6. 头围测量是通过枕骨粗隆和眉间所测的一周长度（)
(A）.对
（B）。错
您所做的答案：()
正确答案：（A)
7。正常人常见的胸廓横径与前后径之比是1。5：1( )
（A）。对
（B）。错
您所做的答案:(）
正确答案：（A）
8。昂伯征主要是查感觉性共济失调( )
(A）.对
(B）。错
您所做的答案:（)
正确答案：(A）
9. 发育正常的人胸围为1/2身高，身高等于两手平展之间距离，坐高等于下肢长度（) （A).对
（B）.错
您所做的答案:()
正确答案:(A）
10。哮喘发作端坐呼吸属于被动体位（)
(A）.对
(B）.错
您所做的答案:()
正确答案:（B）
11. 心界叩诊宜采用轻叩法( ）
(A)。对
(B）.错
您所做的答案:（)
正确答案:（A）
12。肝硬化腹壁静脉曲张时，脐上静脉血流向上，脐下静脉血流向下（)
（A）。对
(B）.错
您所做的答案:（）
正确答案:（A)
13。吸气时脉搏增强，呼气时减弱称奇脉（）
（A)。对
（B）。错
您所做的答案：（）
正确答案:(B）
14。胸围约等于1/2身高是判断成人发育的一项正常指标。（）
(A）.对
(B）.错
您所做的答案:（）
正确答案:（A）
15。正常心音分为一、二、三、四心音,通常听到的是第一、二、三心音。（) (A）.对
（B）.错
您所做的答案:()
正确答案：(B)
16。肝下界与结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差.( )
（A)。对
（B)。错
您所做的答案：()
正确答案：(A)
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板 篇一：体格检查的病历 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg 一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）. 头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。 耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。 颈部颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征（-）。双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。未闻及颈部血管杂音。 胸部双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸）、局部无膨隆(或凹陷)，胸壁无压痛（包
病历书写规范+体格检查
1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ) (A).指出疾病主要属何系统 (B).指出疾病的急性或慢性 (C).指出疾病并发症的可能 (D).指出疾病的发展及预后 (E).文字精练、术语准确 您所做的答案:() 正确答案:(D) 2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ) (A).症状及体征的变化 (B).检查结果及分析 (C).各级医师查房及会诊意见 (D).每天均应记录一次 (E).临床操作及治疗措施 您所做的答案:() 正确答案:(D) 3. 主诉的含义下列哪项正确( ) (A).指病人的主要症状或体征及其看病的时间 (B).指病人的主要症状或体征及其起病的时间 (C).指病人的主要症状或体征及其持续的时间(病程) (D).指病人的主要症状或体征及其发作的频率 (E).指病人的主要症状或体征及其严重的程度 您所做的答案:() 正确答案:(C) 4. 病历书写不正确的是( ) (A).入院记录需在24小时内完成 (B).出院记录应转抄在门诊病历中 (C).接收记录由接受科室医师书写 (D).转科记录由原住院科室医师书写 (E).手术记录由参加手术者均可书写 您所做的答案:() 正确答案:(E) 5. 有关病志书写不正确的是( ) (A).首志由经管的住院医师书写 (B).病志一般可2到3天记一次 (C).危重病人需每天或随时记录
(D).会诊意见应记在病志中 (E).应记录各项检查结果及分析意见 您所做的答案:() 正确答案:(A) 6. 问诊正确的是( ) (A).你心前区痛反射到左肩吗？ (B).你右上腹痛反射到右肩痛吗？ (C).解大便有里急后重吗？ (D).你觉得最主要的是哪里不适？ (E).腰痛时反射到大腿内侧痛吗？ 您所做的答案:() 正确答案:(D) 7. 病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者，按病例分型此病例属于( ) (A).A型病例 (B).B型病例 (C).C型病例 (D).D型病例 (E).E型病例 您所做的答案:() 正确答案:(D) 8. 需紧急处理，但病种单纯的病例，按病例分型此病例属于( ) (A).A型病例 (B).B型病例 (C).C型病例 (D).D型病例 (E).E型病例 您所做的答案:() 正确答案:(B) 9. 3岁以下的儿科住院病历( ) (A).询问预防接种史 (B).询问生产史 (C).两者均要 (D).两者均不要 您所做的答案:()
病历书写规范+体格检查
1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ） (A）.指出疾病主要属何系统 (B）。指出疾病的急性或慢性 （C）。指出疾病并发症的可能 （D)。指出疾病的发展及预后 （E)。文字精练、术语准确 您所做的答案:(） 正确答案：（D) 2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ） （A）。症状及体征的变化 （B）.检查结果及分析 (C)。各级医师查房及会诊意见 (D）。每天均应记录一次 (E)。临床操作及治疗措施 您所做的答案：（) 正确答案:（D） 3. 主诉的含义下列哪项正确( ) (A）。指病人的主要症状或体征及其看病的时间（B）。指病人的主要症状或体征及其起病的时间（C).指病人的主要症状或体征及其持续的时间（病程）(D）。指病人的主要症状或体征及其发作的频率(E)。指病人的主要症状或体征及其严重的程度 您所做的答案：（) 正确答案:（C) 4。病历书写不正确的是( ) （A)。入院记录需在24小时内完成 (B)。出院记录应转抄在门诊病历中 （C）.接收记录由接受科室医师书写 (D）。转科记录由原住院科室医师书写 (E）.手术记录由参加手术者均可书写 您所做的答案:（) 正确答案:(E) 5。有关病志书写不正确的是( ） (A）.首志由经管的住院医师书写 (B)。病志一般可2到3天记一次 （C）。危重病人需每天或随时记录
(D).会诊意见应记在病志中 (E）。应记录各项检查结果及分析意见 您所做的答案:（) 正确答案：（A） 6. 问诊正确的是( ) (A）。你心前区痛反射到左肩吗? (B).你右上腹痛反射到右肩痛吗？ (C）.解大便有里急后重吗? (D）。你觉得最主要的是哪里不适? (E）。腰痛时反射到大腿内侧痛吗？ 您所做的答案：（) 正确答案:(D） 7. 病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者,按病例分型此病例属于( ） （A）.A型病例 (B）.B型病例 (C)。C型病例 (D）.D型病例 （E）。E型病例 您所做的答案:(） 正确答案：（D) 8. 需紧急处理，但病种单纯的病例，按病例分型此病例属于（) （A).A型病例 (B）.B型病例 （C)。C型病例 (D）.D型病例 （E）。E型病例 您所做的答案:（） 正确答案：（B） 9。3岁以下的儿科住院病历( ） （A）.询问预防接种史 (B)。询问生产史 (C）。两者均要 (D).两者均不要 您所做的答案：()
病历书写基本规范完整版
病历书写基本规范完整版 病历书写基本规范 门（急）诊病历书写规范 一、门（急）诊病历基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明： （一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 （二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 （一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 （二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，
未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 （三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。 （四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。 初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。 （五）治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。 （六）医师签名：应当签全名，书写工整规范、字迹清晰。 四、续页内容说明 （一）首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征。必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本院为首次就诊，基本内容同首页记录。 （二）复诊记录：指患者所就诊疾病在本院一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同；专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 （三）同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点i己录上次检查后送回的报告单结果，病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断尤变化
病历书写基本规范
病历书写基本规范 《病历书写基本规范》 一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板 体格检查病历书写模板 篇一：体格检查的病历 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg 一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）. 头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。 耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 。 口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（部分章节）解读 一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
体格检查病历书写模板 篇一：体格检查的病历 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 /mmHg 一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。 淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.
头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。 耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。 颈部颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征（-）。双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。未闻及颈部血管杂音。
体格检查病历书写范本
体格检查病历书写范本 1. 健康人体格检查的病历书写 体格检查 体温36.8℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压120-80mmHg，身高170cm，体重56kg.一般状况发育正常，养分良好，自动体位，神志清晰，对答切题，检查合作.步入病房. 皮肤色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣. 淋巴结颊下颌下颈部7a64e59b9ee7ad9431333231626334 锁骨上腋窝腹股沟淋巴无肿大. 头部及器官 头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布匀称. 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透亮，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常. 耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常. 鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血. 口腔：唇不发绀，无龋齿，义齿，缺齿.牙龈不肿胀，无溢脓及色素镇静，口腔粘膜无溃疡，出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中.
颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉特别搏动， 甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中. 胸部胸廓无畸形，乳房两侧对称.胸式呼吸为主，呼吸节律规整. 肺脏 视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称. 触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增加，无胸膜摩擦感. 叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间； 左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm. 听：两侧呼吸音清楚，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音. 心脏 视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm. 触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动. 叩：心清音界如附表. 右（cm）肋间左（cm） 2.5 Ⅱ 3 2.5 Ⅲ 4 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8.5 锁骨中线距前正中线9cm. 听：心率76/min，心律齐，第一心音无增加，各瓣膜区未闻及杂 音和心包摩擦音.
体格检查病历书写模板
体格检查病历书写模板(总 37页) 本页仅作为文档封面，使用时可以删除 This document is for reference only-rar21year.March
体格检查病历书写模板 篇一：体格检查的病历 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 /mmHg 一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）. 头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。 耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。 口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。
病历书写基本规范
《病历书写基本规范》（部分章节)解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》.新《规范》自对2010年3月1日起施行.此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条） 第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。 第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料,并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为. 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范. 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文. 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确. 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名.进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录.例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成:2011-07-11,15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签