免疫细胞技术治疗知情同意书(定稿)
免疫净化治疗知情同意书
患者进入免疫净化室后，进行双侧的肘静脉穿刺，穿刺成功后进行正式的免疫净化过程。对于动静脉条件不佳或是在免疫净化治疗过程中出现血流速度慢、压力过高者需要另行股静脉置管术（股静脉穿刺针费用另付约800元）。单纯血浆置换的时间是在2-3小时，双重过滤的时间在2.5-3小时，血浆吸附的时间在3-4小时。治疗结束以后，加压包扎穿刺点，回病房休息，同时进行24小时心电监护。
医生签名签名日期年月日
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下免疫净化治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗过程可能发生的风险：
1)我理解我可能出现穿刺部位出血、血肿；软组织肿胀、感染；
2)血浆置换会分离出一部分的血液成份，我理解我可能发生电解质紊乱、低蛋白血症、血细胞减少等不良反应；
3)我理解免疫净化过程中有一定量的（约200ml）血液处于体外循环的状态，因此，我可能有较小的机率发生低血压，严重者可能出现低血容量休克，以及由此引发的心律失常、心功能衰竭等较重的不良反应。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
使用人免疫球蛋白治疗知情同意书
榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。
1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。
1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。
2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。
3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。
4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。
4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。
4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。
5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。
细胞免疫治疗知情同意书
安阳县总医院自体免疫细胞治疗知情同意签字书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：过敏史：病理诊断：自体免疫细胞治疗方法：自体免疫细胞治疗是将自体免疫活性细胞经过体外扩增后输入患者体内，直接杀伤肿瘤细胞和病毒，调节和增强机体免疫功能的一种治疗方法，但在治疗过程中仍有少数患者可能发生以下情况：1．采集细胞过程中可能发生：a.低钙反应：口唇麻木、四肢无力、震颤等。
b.低血容量反应：心悸、心慌等。
c.血管损伤，静脉炎，血栓。
d.抗凝剂过敏，出血倾向加重。
e.危重情况：急性心肌缺血、呼吸困难等。
f. 采集细胞数量不足需多次采集。
g.由于非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。
2．细胞体外培养可能发生：培养细胞污染，需再次采血；细胞生长缓慢，培养时间延长。
3．细胞回输过程中可能发生：a.治疗部位红肿、疼痛、搔痒和溃疡。
b.畏寒、发热、疲乏、胸闷、恶心呕吐。
c.兴奋、失眠，可自行缓解。
d.过敏、低血压、毛细血管渗漏综合症。
4．治疗无效，病情进展。
5．其他不可预料的并发症（如心跳停止）。
医生详细向我说明了自体免疫细胞治疗的应用方法、预期疗效和治疗中可能出现的情况，本人已完全了解《自体免疫细胞治疗知情同意书》的内容和含义。
经过慎重考虑，本人决定接受该项治疗，并特此声明自愿承担由此治疗方法带来的各种风险和责任。
本人郑重授权：该医师在为我实施治疗过程中，如出现预先告知及其无法预测的危及生命的情况，该医师可根据医疗抢救原则，实施其抢救生命的一切措施。
患方签字：患者或委托人身份证号：与患者关系：医师签字：20 年月日。
淋巴细胞免疫疗法(LIT)知情同意书
淋巴细胞免疫疗法（LIT）知情同意书
患者姓名________ 性别____ 年龄____ 病历号________ 身份证号________________________
配偶姓名________ 性别____ 年龄____ 身份证号_____________________________ 主诊医生已告知我患有 ________________________________ 疾病，需作淋巴细胞免疫疗法（LIT），我已知晓以下注意事项：
1、具有做淋巴细胞免疫疗法（LIT）的适应症；
2、需抽配偶静脉血20ml左右，用于淋巴细胞分离液分离提取出淋巴细胞；
3、需在患者左右前臂多点皮下或皮内注射，共注射6-8个点；
4、注射后局部可能出现3-10mm不等红润硬结，第一次注射后皮肤反应可能较重；
5、每疗程4次，每次间隔2-3周注射一次，若第一疗程后未产生封闭抗体可根据情况需要进行下一疗程免疫治疗；
6、虽然淋巴免疫疗法（LIT）疗效好，成功率可达90%，但仍有不成功病例，因此，对此项技术应科学客观的对待。
7、其它______________________________________________________________________
患者确认签字（手印）日期：年月日
患者配偶签字（手印）日期：年月日。
CIK 细 胞 治 疗 知 情 同 意 书
医师陈述：
我已经告知患者（患方）有关CIK细胞治疗的目的、方法、治疗可能存在的不良反应以及治疗费用等事项，解答了关于治疗相关的问题。并已明确告知本次住院期间同样的治疗，视为患者同意，不再签署知情同意书，如有异议请事先声明。
回输在化疗或放疗的间歇期进行，次数由医生根据病人的病情决定，每次间隔一周或更长。
三、CIK治疗的副作用：
目前尚未见由于CIK治疗引起的明显不良反应或导致死亡的病例报道。
治疗后，可见自限性发热，偶见头痛，恶心，头晕，瘙痒及心动过速等症状，主要原因是机体免疫系统被活化引起。若感觉不适需及时告知医生或护士，医生将根据情况对症处理。
XXXXXXX医院
CIK细胞治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我目前诊断为，根据我的病情，需要行CIK细胞回输治疗。
一、CIK治疗的目的：
本项目是一项细胞免疫治疗，其目的是结合放、化疗对肿瘤患者进行治疗。另外对放、化疗治疗效果不理想的，目前没有明确的有效治疗方法的肿瘤患者也提供了一种新的可能有效的治疗方法。CIK（Cytokine Induced Killer，CIK）是细胞因子诱导的杀伤免疫细胞的简称，可结合放、化疗，提高治疗效果，对肿瘤患者提高生活质量和生存率等方面的具有一定的作用。
医师签名
患者的知情选择：
医师已告知我有关CIK细胞治疗的目的、方法、治疗可能存在的不良反应以及治疗费用等事项，并解答了关于治疗相关的问题。我已详细阅读并充分了解以上内容，我同意接受CIK治疗，并愿意承担可能出现的医疗风险及相应经济负担。
患者签名：
免疫细胞协议书
免疫细胞协议书甲方（提供方）：____________________乙方（接收方）：____________________鉴于甲方是一家专注于免疫细胞治疗研究和应用的机构，乙方希望接受甲方提供的免疫细胞治疗服务。
双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就免疫细胞治疗服务事宜达成如下协议：第一条定义1.1 免疫细胞治疗：指通过提取、培养、修饰和回输免疫细胞以达到治疗疾病目的的一系列医学活动。
1.2 免疫细胞：指从乙方体内提取的用于治疗目的的活体细胞。
1.3 治疗协议：指本协议。
第二条服务内容2.1 甲方负责为乙方提供免疫细胞治疗服务，包括但不限于免疫细胞的提取、培养、修饰和回输。
2.2 乙方同意接受甲方提供的免疫细胞治疗服务，并按照甲方的要求提供必要的身体检查报告和个人健康信息。
第三条双方权利与义务3.1 甲方的权利与义务：3.1.1 甲方有权根据乙方的健康状况和治疗需求，决定是否提供免疫细胞治疗服务。
3.1.2 甲方有义务按照国家相关法律法规和行业标准，为乙方提供安全、有效的免疫细胞治疗服务。
3.1.3 甲方有义务对乙方的个人信息保密，未经乙方书面同意，不得泄露给第三方。
3.2 乙方的权利与义务：3.2.1 乙方有权了解免疫细胞治疗的相关信息，包括但不限于治疗原理、可能的风险和预期效果。
3.2.2 乙方有义务按照甲方的要求，提供真实、完整的个人健康信息。
3.2.3 乙方有义务按照甲方的指导，配合完成免疫细胞治疗的各个环节。
第四条费用及支付4.1 甲方根据服务内容和治疗周期，向乙方收取相应的免疫细胞治疗费用。
4.2 乙方应在甲方提供服务前支付全部费用，具体金额和支付方式由双方协商确定。
第五条风险与责任5.1 甲方应提前告知乙方免疫细胞治疗可能存在的风险，并取得乙方的书面同意。
5.2 因甲方原因导致乙方在接受免疫细胞治疗过程中受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。
5.3 乙方应严格遵守甲方的治疗指导，如因乙方原因导致治疗失败或出现不良后果的，甲方不承担责任。
生物免疫治疗知情同意书
1、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的风险及其他意外情况并且解答了我关于此次治疗的相关问题，我同意此治疗方式。
2、在治疗中风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
3、我并未得到治疗百分之百的承诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
如因个人原因中途放弃治疗本人愿意承担自体血标本前期处理成本费用2000患者知情选择1我的医生已经告知我将要进行的治疗方式此次治疗中及治疗后可能发生的风险及其他意外情况并且解答了我关于此次治疗的相关问题我同意此治疗方式
生物免疫治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行生物免疫因子治疗。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的风险，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
生物免疫因子治疗方法经过长期的临床证明，对提高免疫、修补免疫缺陷、清除病毒、延缓肝硬化的发展及杀伤肿瘤细胞都有极好的疗效，而且安全、持久、无痛苦、无毒副作用，操作简便易行。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下生物免疫因子治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何侵入性操作均可能存在风险。
2、治疗中或治疗后1-2天内可能出现发热、寒颤、皮疹、恶心、兴奋、烦躁、失眠等症状。
3、因个体差异，可能出现过敏反应导致休克，甚至危及生命。
免疫治疗知情同意书
免疫治疗知情同意书（ver1.0）姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我进行单抗靶向治疗。
治疗方案治疗方式□全身□胸腔内□其他医师告诉我单抗靶向治疗潜在风险有：医师告知我免疫单抗治疗的必要性及可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
本次免疫治疗药物是一种抗____________________单抗，该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症或死亡，特此向患者或代理人说明治疗可能存在的下列（包括但不限于）风险：1.高血压，心肌炎，肾炎；2.腹泻、腹痛，恶心，呕吐，结肠炎，胰腺炎，小肠穿孔，肝炎；3.皮疹，瘙痒症，白癜风，乏力，脱发，皮炎，湿疹，体重下降、外周性水肿；4.肝损害；5.血栓、栓塞；6.干眼症，葡萄膜炎，头痛，头昏，味觉障碍，癫痫，嗜睡，外周神经病变，脑炎，肌无力综合征；7.肺炎，咳嗽，呼吸困难；8.输液相关反应，过敏反应，器官抑制排斥反应；9.疲劳，虚弱，水肿，发热，寒战，食欲减退，糖尿病，电解质紊乱：10.甲状腺功能亢进或减退，垂体炎，肾上腺功能不全，甲状腺炎；11.贫血，白细胞减少，血小板减少，淋巴细胞减少等，溶血性贫血，免疫性血小板减少性紫癜；12.治疗无效，假性进展，超进展。
13.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、其他特殊合并用药，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
14.我理解治疗中如果不遵医嘱，可能影响治疗效果或导致严重后果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
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**************医院
免疫细胞治疗知情同意书
姓名:性别:年龄:岁科别: 床位号: 住院（门诊）号:
尊敬的病员及家属同志：你们好！
感谢你们对我院的信任，我们将竭诚为你们服务，争取使病员早日康复。
为了使您对病情有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将您的疾病情况及您在住院期间所要注意的事项向您告知：
1，您目前的诊断和病理报告：
2，目前建议采取的治疗措施：免疫细胞治疗（患者曾经做过手术、化疗、放疗或其他治疗，但疗效欠佳或病情得不到控制，或是其他原因。
）
3，【告知内容】：首先医师承诺将严格按照医疗操作规范进行操作。
同时，我们提醒您注意：免疫细胞技术治疗是一种新的临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情特殊或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学水平所达不到的。
如果您决定接受免疫细胞技术治疗您的疾病，我们提醒您可能发生以下一些意外情况：
1）发热反应；
2）过敏反应；
3）感染；
4）个别患者因个体差异等原因治疗后效果不明显，临床症状和体征的改善与您的期望存在偏差；甚至治疗无效，或症状及体征加重；
5）其他：
4，应注意的事项：
1）请您如实全面提供过去病史及病情经过，以便我们更好地分析病情。
2）授权委托代理人，必须签定授权委托书。
3）请不要自行邀请院外医师会诊，或擅自外购药品服用，以免造成不良后果。
4）住院期间如需咨询或有什么要求和建议，可随时向床位医师或值班医护人员提出，我们将尽可能给予帮助。
5）住院期间请不要擅自离院，以免发生意外，否则由此产生的后果将自行负责。
6）其他：
5，【患者声明】：我已经阅读了上述有关本次治疗的介绍，并且有机会就本次治疗与医生讨论并提出问题。
我提出的所有问题均得到满意的答复。
我已经充分了解并且愿意接受免疫细胞技术治疗可能产生的风险和受益。
患者签名：医师签名：
或家属签名：
（与患者关系）年月日。