食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案

食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(中华消化内镜学会2000年3月1日至3日在昆明通过)(中华消化内镜杂志2000，17：198-199)一、食管静脉曲张(esophageal varices，EV)(一)记录方法1．形态(Form，F)F。

：EV已消失(作为治疗后的描述)F。

：EV呈直线形或略有迂曲F2：EV呈蛇形迂曲隆起F。

：EV呈串珠状，结节状或瘤状附记：如EV不同形态同时存在，应选择最重的记录。

2．基本色调(color，C)(1)白色静脉曲张(white varices，Cw)(2)蓝色静脉曲张(blue varices，CB)3．红色征(red color sign，RC)无红色征RC(一)；有红色征RC(+)：表现为红斑，红色条纹，血泡样。

4．部位(location，L)EV最重的部位，以其与门齿的距离分为：食管下段(locus inferior，Li)；食管中段(locusmedialis，Lm)；食管上段(1locus superior，Ls)。

附记：伴发食管炎(esophagitis，E)有／无(+／-)粘膜糜烂。

(二)EV内镜分级(grade，G)标准按fl~EV的形态及出血的危险程度分轻、中、重3级。

见表1。

表1 食管静脉曲张(EV)分级(grade，G)标准分级(度) EV形态(F) EV红色征(RC)轻度(G I) EV呈直线形或略有迁曲(F1) 无EV呈(F1) 有中度(GⅡ) Ev呈蛇形迁曲隆起(F2) 无EV呈(F1) 有重度(GⅢ) EV呈串珠状、结节状或瘤状(F3) 无或有二、胃静脉曲张(gastric Varices，GV)记录方法：胃底静脉曲张的部位(Lg)。

1．胃贲门部的静脉曲张(gastric cardia，Lg-C)。

2．离开胃贲门部的孤立(或瘤样)的静脉曲张(gastric fundus，Lg-f)。

附记：(1)有糜烂E(+)，无糜烂E(一)；(2)RC：有RC(+)，无RC(一)；(3)Lg(+)-(-)：指GV经内镜治疗后消失；Lg：E(+)-E(-)表明有效；RC(+)-RC(-)表明有效；(4)红色血栓有／无；白色血栓有／无。

一、EV硬化治疗EV、GV硬化治疗方案1．适应证：(1)急性EV破裂出血。

(2)既往有EV破裂出血史。

(3)外科手术后EV再发者。

(4)不适于手术治疗者。

2．术前准备：(1)对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血，并输血、输液等抗休克治疗；(2)根据病人情况，酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物等；(3)其他同胃镜检查。

3．器械准备：胃镜、硬化注射针、硬化剂(可选用5％鱼肝油酸钠或1％乙氧硬化醇)。

4．操作方法：(1)单纯内镜徒手操作法。

(2)内镜末端附加气囊硬化剂注射。

(3)硬化剂注射主要是静脉内注射，亦可静脉旁+静脉内注射。

5．注射方法：(1)静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射，对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉内注射。

注射剂量：每点注射硬化剂3～10ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40ml。

每次1～4点，注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜。

(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0．5～1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。

继之静脉内注射，剂量同上。

6．疗程：第1次硬化治疗后，再行第2次、第3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。

每次硬化治疗间隔时间1周左右。

建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔2个月复查第2、第3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。

7．术后处理：(1)术后禁食8小时，以后可进流质，并注意休息；(2)适量应用抗生素预防感染。

(3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后要严密观察病情。

二、GV硬化治疗1．适应证：GV原则上以手术治疗为主，但对急诊GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射治疗，为手术创造条件。

如无手术治疗条件者，可继用硬化剂治疗。

2．术前准备：同硬化剂治疗。

器械准备：胃镜、注射针、组织粘合剂、硬化剂。

3．操作方法：组织粘合剂是一快速固化水样物质与血液接触后即时聚合反应，闭塞血管控制出血，为防止粘合剂损坏胃镜要采用下列方法：(1)注射导管内事先注入1ml碘化油，使碘化油在导管内面有一层油性薄膜，预防组织粘合剂堵塞导管，将配制好的：的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内，每点粘合剂剂量不超过1ml。

(2)三明治夹心法：低粘碘油或生理盐水1ml，接着注入组织粘合剂～1ml，再注入低粘碘油或生理盐水1m1，拔针后快速注入低粘碘油或生理盐水冲洗掉管内残存粘合剂。

4．术后处理：同EV硬化疗法，酌用抑酸药。

5．并发症：偶有异位栓塞，如脑、门脉和肺静脉栓塞。

三、硬化治疗的疗效判断1．急诊止血率：治疗后72h内无活动性出血。

2．出血复发率：包括(1)近期出血(治疗后72h至静脉曲张消失前)； (2)静脉曲张消失后再出血。

3．曲张静脉消失率：根据术后胃镜判定： (1)EV消失：指上中下段静脉曲张消失，有时上中段可见白色血栓形成残留静脉，下段可见静脉愈合疤痕(F0)。

(2)EV基本消失：上中段静脉曲张消失，下段近贲门区可见白色厚壁静脉栓(F1)。

4．生存率：治疗后存活例数。

四、EV的套扎治疗1．适应证：同硬化治疗。

2．禁忌证： (1)EV伴明显GV。

(2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。

3.术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术后24小时，以后流质、半流质。

套扎术前后用药同硬化治疗。

4．操作方法：近几年临床较多应用有三类：多环结扎器、尼龙圈套器、单发结扎器。

操作者要仔细了解操作手法，学习结扎器的套扎法，对于尼龙圈套器术，操作手柄应做收扎标志，以防切割静脉壁。

临床上亦经常应用套扎+硬化的序贯治疗，一般2次套扎治疗后再对残留细小曲张静脉行硬化治疗。

套扎间隔2周后可再行第2次套扎。

5．并发症：(1)术后1周左右因局部溃疡造成大出血。

(2)术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。

EV内镜下治疗和外科手术治疗的界限对EV破裂出血者，原则上都应先采用三腔管气囊压迫止血，药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，出血停止，生命指征稳定后应尽早行内镜检查，确定EV的范围、严重程度，以便决定下一步的治疗方针(手术或内镜治疗)。

一、初次出血的青壮年患者，肝功能属A级或B级，EV部位广泛，程度严重，迂曲粗大，尤其是伴有GV者，宜首选手术治疗，但非绝对。

二、经反复多次内镜治疗后仍有出血的患者，肝功能属A或B级者，应手术治疗。

三、伴有明显脾肿大及脾功能亢进，肝功能属A级或B级的出血患者待病情稳定后应尽早行脾切除及分流手术；当三腔管压迫及药物治疗仍不能控制出血时甚至可考虑急诊分流术。

四、EV部位不广泛，程度属轻或中度，曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜治疗(硬化或套扎)；内镜治疗3次以上仍不能控制出血者应手术治疗(最后的决策尚与患者本人的愿望、医疗单位的技术水平及外科医生的观点有关)。

此外，高龄患者(年龄大于65岁)，肝功能c级，伴明显腹水，心肺功能差或伴有其他严重全身疾患者既不能手术，也不宜内镜治疗者，只能内科治疗。

除伴有脾肿大、脾功能亢进的重度EV的青壮年患者可考虑预防性分流术外，一般不做预防性分流术。

五、既往已做过分流或断流手术又复发出血者，应行内镜治疗。

六、伴有肝癌的EV出血者应行内镜及内科治疗。

七、有条件的地区和医院，有肝移植适应证者，可考虑对肝功能差的EV患者行TIPSS。

食管胃静脉曲张的药物治疗方案药物治疗目的(1)治疗急性出血。

(2)预防治疗后再出血。

(3)预防初发出血。

(4)择期内镜治疗者的术前、中、后的辅助治疗。

二、常用药物1．血管收缩药：(1)血管加压素及其衍生物：垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。

(2)生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。

(3)非选择性?受体阻滞剂：心得安(普奈洛尔)，萘羟心安(纳多乐尔)。

2．血管扩张药：(1)硝酸盐类：如硝酸甘油、二硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝基异山梨酯等。

(2)α1受体阻滞剂：如酚妥拉明等。

(3)钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶等。

(4)其它血管扩张药。

3．抑酸剂：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。

4．其他：如利尿剂、止血剂等。

三、常用治疗方案(一)治疗急性出血1．适用于食管、胃静脉曲张出血，急诊内镜治疗术前、中、后的过程。

2．具体方案：(1)血管加压素(VP)+硝酸甘油。

(2)特利加压素(Terlipressin)。

(3)生长抑素及其类似物：奥曲肽或生长抑素。

三个方案可任选其一，可同时加用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等抑酸药物。

(二)预防再出血急性出血止血后，5～15d开始应用。

(1)心得安(普奈洛尔)10mg 3次／日，每隔3～5天天逐渐增量，至静息状态下心率下降25％为标准，长期不间断维持治疗1年以上(注：出现严重低血压、心率小于55次／min，肝性脑病等应减量或停药，长期用药不得突然停药)。

(2)单硝基异山梨酯 20mg 2次／日，口服，数日后可增加至20mg～40mg 2次／日，长期不间断维持治疗1年以上。

(3)联合方案：如心得安+消心痛，萘羟心安+单硝基异山梨脂，都是可使用的方案。

(4)奥曲肽等生长抑素类。

(三)预防初次出血适用于：(1)内镜下重度静脉曲张。

(2)内镜超声示食管旁静脉、奇静脉及胃粘膜下层血管扩张，而从未出血者。

具体方案同预防再出血药物治疗。

(四)内镜治疗前、中、后的辅助药物治疗适应于内镜择期治疗预防再出血患者。

(1)术前，15～30min静脉注射下列药物之一：奥曲肽100～200μg，特利加压素1mg。

也可在术前口服心得安10mg 2～3次／日，连服4天。

(2)术后应继续维持降门脉压治疗。

食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)中华内科杂志编辑部中华内科杂志，2006，6，45（6）：524－526一、概念食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding, EGVB ）是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压，致使食管和（或）胃壁静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血，临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象。

EGVB 的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病，在我国以肝硬化最为常见。

二、诊断1.临床表现:凡罹患可引起门静脉高压疾病的患者，出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象，如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等，均应考虑EGVB 。

但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。

此外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引起的粪便发黑相鉴别。