Dyspnea(呼吸困难)
呼吸困难诊断评估与处理
呼吸困难诊断评估与处理
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五、呼吸困难判别诊疗
“系统”标准，即呼吸困难不但包括呼吸系统疾病，应扩充判别思绪，包含肺外疾 病，如心血管系统(心功效不全)、神经系统(神经病变)、运动系统(肌肉疾病)和血液 系统疾病等。
“有序”标准，即在呼吸困难判别诊疗中应注意疾病轻重缓急，依照一定标准次序 进行，如先注意排除对生命威胁较大急症和重症，如心脏疾病(急性心功效不全、 心肌梗死及心包填塞等)、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，再进行其它慢性 疾病判别诊疗。
空气渴求感／吸气不足感是一个感觉空气不足(不够用), 经常也有患者表述为空气 饥饿感、吸气不满意或是一个令人不适急促呼吸感。这种呼吸困难表示患者肺通 气与呼吸驱动不匹配, 经过增加呼吸驱动而诱发出来。
患者吸气相不适感多于呼气相, 但仅有极少数患者主动用这类语言来描述呼吸困难, 患者这种呼吸困难描述多由医生提醒或问诊而取得, 研究显示, 含有空气渴求感／吸 气不足感呼吸困难并无疾病特异性。
呼吸困难诊断评估与处理
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呼吸困难分类
按病程分: 急性呼吸困难与慢性呼吸困难。 急性呼吸困难是指病程3周以内呼吸困难。 慢性呼吸困难指连续3周以上呼吸困难。
按病因分: 肺源性呼吸困难、 心源性呼吸困难、 中毒性呼吸困难、 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难， 其中肺源性呼吸困难又分为呼气性、吸气性和混合性 呼吸困难。
呼吸困难诊断评估与处理
呼吸困难
谢谢!
机制：肺部病变广泛或胸腔病变，致呼吸面 积减少，影响换气功能。
常见病因：重症肺结核、重症肺炎、大面积 肺不张、大块肺栓塞、弥漫性肺间质病、大 量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚等。
肺源性呼吸困难临床分类
类型 吸气性 呼气性
时相 吸气 呼气
特点
病因
吸气时间延长 上气道梗阻 呈“三凹征”
呼气时间延长 下呼吸道阻塞
炎症致呼吸中枢功能障碍； 精神因素所致呼吸困难，如癔症等。
发生机制及临床表现
呼吸困难分为如下几种类型 1. 肺源性呼吸因难 2．心源性呼吸困难 3．中毒性呼吸困难 4．神经精神性呼吸困难 5．血源性呼吸困难
1. 肺源性呼吸困难的发生机制
呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺O2和（或）CO2潴留
（比奥式，潮式呼吸） 病因：脑出血、脑外伤、脑膜炎、颅内肿瘤
⑵精神心理因素：
表现：呼吸浅而频数，叹息样呼吸，手足搐搦 机制：过度通气引起呼吸性碱中毒 病因：癔症
5、血源性呼吸困难
①重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红 蛋白血症等，因红细胞携氧减少，血氧含 量降低，致呼吸加速，同时心率加快。
②大出血或休克时，因缺血与血压下降，刺 激呼吸中枢，也可使呼吸加速。
心源性呼吸困难—心源性哮喘
“心源性哮喘” （cardiac asthma） 特点：指重症左心衰病人出现喘息明显、
面色发绀、大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液 性粉红色泡沫样痰，两肺底部有较多湿性 啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困 难即称为心源性哮喘。
病因：高血压性心脏病、冠状动脉性心脏 病（冠心病）、风湿性心瓣膜病、心肌炎 和心肌病等。
呼吸困难的鉴别诊断
+ 有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气
胸、胸腔积液、肿瘤等
+ 超声心动
+ 肺功能
+ 低血压、神志改变、低氧或不稳定心律失常 + 喘鸣和呼吸费力但无呼吸运动（怀疑上气道梗阻） + 气管一侧偏移、低血压、一侧呼吸音消失（怀疑
张力性气胸） + 呼吸频率超过 40次/分 ，呼吸减弱、紫绀和血氧 饱和度减低
+ 呼吸困难发生的诱因 + 呼吸困难发生的缓急 + 呼吸困难与活动、体位的关系 + 伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸
痛等。
+ 呼吸困难+发热：感染性疾病（肺炎、结核、肺脓 + + + &#胸膜炎 呼吸困难+哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘 呼吸困难+泡沫痰：急性左心衰、有机磷中毒 呼吸困难+昏迷：DKA、颅内病变、尿毒症、重症 肺炎、中毒
+ 呼吸增快和肺泡-动脉PO2差增大，动脉血气
血氧分压与基于年龄的预计值差别大 + D二聚体升高时应注意排查 + CTPA或血管造影证据
+ 患者1:一位68岁的女性患者夜间因急性呼吸
困难憋醒。就诊于当地急诊室时，发现双 肺喘鸣音和干啰音，但既往没有哮喘或过 敏史。经给氧、皮下注射肾上腺素以及静 脉注射皮质激素治疗,患者突然死亡。
心源性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩
窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、 严重心律失常、先天性心脏、艾森曼格综合症 综合症 中毒性呼吸困难 一氧化碳、 有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤血液和内 分泌系统疾病 重度贫血，甲亢危象、 糖尿病酮症酸中毒，尿毒症 神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变， 如出血、肿瘤、外伤等，癔症
呼吸困难
(2)右心功能不全→体循环瘀血→ (2)右心功能不全→体循环瘀血→静脉压 ↑→水肿。 ↑→水肿。 (3)右心功能不全→体循环瘀血→肝脏淤 (3)右心功能不全→体循环瘀血→ 血→肝功损伤甚至出现心源性肝硬化→ 肝功损伤甚至出现心源性肝硬化→ 白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。 白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。
2、左心衰引起呼吸困难的特点 (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或 (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或 加重，休息时减轻或缓解； (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸； (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸； (3)、常有重症心脏病存在； (3)、常有重症心脏病存在； (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。 (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。
(二)局部水肿 1、局部炎症：红、肿、热、痛。 2、静脉血栓形成致血栓性静脉炎。 3、淋巴回流受阻所致水肿如丝虫病。 4、创伤 5、过敏
三、水肿的诊断
1、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 2、肝源性水肿的诊断：肝脏病史、症状、 腹水、门脉高压征、腹水呈漏出液。 3、水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于 心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。 4、水肿与月经周期有明显关系者可见于 特发性水肿。
(3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H、雌H (3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H 胰岛素、甘草等疗程中。
(4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎 (4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎 只发生在妇女，主要表现在身体下垂部 位，原因未明，认为是内分泌功能失调 所致，立卧位水试验有助于诊断。 (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血 (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血 管神经性水肿等。
四、神经精神性呼吸困难
1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血减 少，剌激呼吸中枢，使呼吸变慢变深， 且常伴呼吸节律的改变。 2、癔症：由于精神或心理因素的影响所 致。特点：呼吸浅律，可达60-100次 致。特点：呼吸浅律，可达60-100次/分， 并常因通气过度而出现呼吸性碱中毒。 3、神经症：叹息样呼吸
呼吸困难的原因及护理措施
呼吸困难的原因及护理措施一、呼吸困难是什么呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
终末期癌症患者呼吸困难是常见的症状。
发生率为29%~74%，且越濒临死亡，呼吸困难发生率越高。
患者可伴焦虑、烦躁不安，并影响休息，使疼痛或其它症状加重，严重呼吸困难可导致呼吸衰竭。
常见病因：1. 呼吸道梗阻，如喉癌、气管癌、支气管肺癌等，肿瘤组织阻塞气道。
2. 呼吸道感染。
3. 肿瘤广泛肺转移，放、化疗引起肺纤维化，癌性淋巴管炎，肺有效交换呼吸面积减少或气体交换障碍。
4. 大量胸腔积液、胸腔巨大肿瘤、广泛胸膜增厚。
5. 大量腹水、腹腔巨大肿瘤使腹压增高，膈肌上抬。
6. 肺动脉栓塞、肺不张、肺气肿、哮喘等。
7. 进行性呼吸肌无力。
8. 心包积液、缩窄性心包炎、左心衰等。
9. 其他原因，如贫血、精神紧张、恶病质、酸中毒、镇静剂过量等。
二、呼吸困难的临床特点1．上呼吸道梗阻，如喉癌、气管癌、支气管肺癌引起的气道阻塞时，临床主要表现为吸气性呼吸困难，即吸气时明显费力，严重者出现“呼吸困难三凹征”，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，可伴有干咳及高调的吸气性喉鸣。
2．阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性细支气管炎时，可表现为呼气性呼吸困难，即呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长，可伴有呼气时哮鸣音。
3．多数患者表现为混合性呼吸困难，如肿瘤广泛肺转移，肺纤维化，呼吸道感染，胸腔积液或胸腔巨大肿瘤、广泛胸膜增厚等因素引起肺呼吸面积减少，换气功能障碍时，吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、呼吸变浅，可伴有异常呼吸音或病理性呼吸音。
在评价呼吸困难患者时，应注意下列病史的询问：发作的时间和方式、每日的变异情况、诱发因素、缓解因素和对药物的反应。
临床检查时应特别注意：患者的体位（心衰时可见到端坐呼吸、慢性气道阻塞性疾病时表现为患者手抓床边扶手前倾位），皮肤粘膜颜色（苍白或紫绀），支气管痉挛，肺塌陷或实变，胸腔积液和心衰体征。
呼吸困难(Dyspnea)
Ref: Dudgeon D,Lertzman M:J Pain System Manage1998:16:212-219 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版
個案NO .1追蹤 個案 追蹤
這位患者有那些因素引起呼吸困難? 哪些是可逆的因素? 何種方法可處理患者的喘氣? ?
譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版
譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版
正方) 使用氧氣治療 (正方 正方
由證據顯示，在研究慢性阻塞性肺疾病(COPD) 及鬱血性心衰竭(CHF)，治療呼吸困難而給予 氧氣是有好處！ Bruera 在隨機抽樣的研究中，14 位低血氧患者， 交互使用 (氧氣5L/min及空氣)，顯示氧氣對 呼吸困難是有正面的效果。
> 11 Absolute
Maximum(絕對最大 Highest possible(最 值) 高可能)
Note: For correct usage and instructions ,see Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales by G.Borg,Champaign,IL :Human Kinetice; 1998. 譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版
個案NO.2 個案
24 歲女性表現嚴重呼吸困難及縱 隔腔腫瘤，經切片證實為何杰金氏 病。故接受化學藥物及類固醇治療。 在等待治療效果時，如何處理 她 的呼吸困難 ?
譯自: 美國臨床癌症醫學會, 學習課程 2001 版
症狀治療 (Symptomatic management)
氧氣 (Oxygen) 鴉片 (Opioids) 抗焦慮劑 (Anxiolytics) 非藥物介入(Non - Pharmacological interventions)
《诊断学》 第八节 呼吸困难
第八节呼吸困难呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
【病因】引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。
1．呼吸系统疾病常见于①气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；②肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等；③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等；④神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；⑤膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。
2．循环系统疾病常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
3．中毒系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
4．神经精神性疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。
5．血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。
【发生机制及临床表现】根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳分为以下五种类型。
1．肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。
临床上常分为三种类型：（1）吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”（three depression sign），表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。
呼吸困难指南
呼吸困难临床诊疗指南【概述】呼吸困难(dyspnea)是指患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。
目前多认为：呼吸困难主要由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能力所引起。
【临床表现】1．症状和体征a肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难：由于异物、炎症、水肿或肿瘤造成喉、气管、大支气管狭窄或梗阻，表现为显著的吸气性呼吸困难，伴有高调的吸气性哮鸣音，可出现吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显下陷，称为“三凹征"。
(考医网)呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱或小气道痉挛所致，表现为呼气费力、呼气时间延长，常伴有哮鸣音。
多见于支气管哮喘，COPD急性发作等。
混合性呼吸困难：由于肺部疾病病变广泛，造成呼吸面积减少，换气功能降低所致，表现为呼吸频率增加，吸气和呼气均感到费力。
COPD急性发作、慢性呼吸衰竭等。
b心源性呼吸困难端坐呼吸：由于坐位减少静脉回心血量，从而减少肺淤血的程度，并利于膈肌活动，表现为仰卧位呼吸困难加重，患者被迫采取端坐呼吸位。
夜间阵发性呼吸困难：常见于左心功能不全患者，由于迷走神经兴奋性增加，使冠脉收缩，心肌供血不足，同时平卧位使静脉回心血量增加所致，表现为睡眠中感到呼吸困难，被迫坐起。
重症者可出现发绀、哮鸣音、双肺哕音、心率加快、略粉红色泡沫痰，称为“心源性哮喘"。
c神经源性呼吸困难：由于脑外伤、脑血管病、脑炎等原因造成呼吸中枢受影响，表现为呼吸深慢，并出现呼吸节律改变。
d中毒性呼吸困难：安眠药、吗啡等中毒时，呼吸中枢被抑制，表现为呼吸缓慢或潮式呼吸。
酸中毒时酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢，表现为呼吸深而规则，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。
e血液性呼吸困难：由于重度贫血、高铁血红蛋白血症等造成红细胞携氧量减少，血氧含量降低，表现为呼吸慢而深，心率加快。
f精神性呼吸困难：由于情绪激动或紧张造成换气过度，出现呼吸性碱中毒，表现为呼吸频速和表浅，常伴有手足搐搦。
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Toxic dyspnea
The overdose of morphine and pentobarbital can depress respiratory center causing slow respiration or Cheyne-Stokess respiration.
Neuro-Psychogenic dyspnea
Inspiratory dyspnea
Clinical characteristics: visible indrawing over the sternal notch, the supraclavicular spaces, the intercostal spaces and the epigastrium in the inspiration(三凹症). Accompanied by a coarse, low pitched inspiratory wheezing and dry cough. Stenosis and obstruction of larynx, trachea, and bronchi
Left heart failure
Basal diseases: Coronary heart disease Hypertensive heart disease Rheumatic heart disease Congenital heart disease
Left heart failure
How to describe these sensations
Cannot get enough air Air does not go all the way down Smothering feeling in the chest Tightness in the chest Fatigue in the chest
Functional classification
Class Ⅰ– no limitation: Ordinary physical activity does Class Ⅱ– slight limitation of physical activity Class Ⅲ– Marked limitation of physical activity Class Ⅳ– inability to carry or any physical activity without discomfort
Biventricular failure
Left heart failure plus right heart failure may cause severe dyspnea?
Toxic dyspnea
In the metabolic acidosis (uremia尿毒症 and diabetic acidosis糖尿病性酸中毒), the acid metabolites stimulate the respiratory center, causing deep and regular respiration (Kussmanul) with snoring.
Normal
person may experience the physiologic dyspnea during heavy exercise Environment short of oxygen
Respiratory dyspnea
Respiratory dyspnea is caused by abnormal ventilation and gas exchange. Reduction in ventilatory capacity, hypercapnia(二氧化碳潴留) and hypoxemia(低氧血症) resulting from respiratory disease. Three clinical types: inspiratory dyspnea, expiratory dyspnea, mixed dyspnea.
The respiratory center loses the blood supply or is compressed while patient suffering from cerebro vascular disease. The respiration becomes deep, slow and irregular.
Definition
Dilatation of nares(鼻翼扇动), cyanosis(紫绀), use of accessory muscles of respiration Abnormalities of respiratory rate,depth or rhythm
Etiology
Mechanism: Lung congestion decrease gas dispersion Alveoli are stiff and more work is needed to overcome elastic recoil The high alveolar pressure stimulate stretch receptor High pulmonary circulation pressure stimulate respiratory nerve center
Right heart failure
Basal diseases: Acute cor pulmonale(肺心病) which caused by pulmonary embolism(肺栓塞) Chronic cor pulmonale which caused by chronic obstructive pulmonary disease(慢阻 肺)
Right heart failure
Mechanism: The pressure of right atria and superior vena cava is the natural stimulus of respiratory center. Hypoxemia and the accumulation of the acid metabolites stimulate respiratory center. The restriction of the respiratory movement caused by enlargement of liver,ascites and pleural effusion.
Left heart failure
Clinical representation: Exhausted dyspnea(劳力性呼吸困难) Orthopnea(端坐呼吸) Paroxysmal nocturnal dyspnea( 夜间阵发性呼 吸困难)
Exhausted dyspnea
Dyspnea
Definition
Dyspnea is defined as an awareness of difficulty in breathing. Most patients suffer from actual difficulty, some patients just taste an awareness of hyperventilation(换气过度).
Cardiac dyspnea
Cardiac dyspnea is usually attributable to pulmonary vascular congestion resulting from the left and/or right heart failure. Dyspnea is the primary symptom of left heart failure.
Expiratory dyspnea
Clinical characteristics: expiration is prolonged and laboured with wheezing. Cause: the decrease of lung elasticity and spasm narrowing of the bronchioles and smaller bronchi. Familiar diseases: emphysema(肺气肿), bronchial asthma(支气管哮喘) and chronic asthmatic bronchitis(喘慢支).
Respiratory disease Cardic disease Toxic Nero-Psychogenic Haematological disease Increase of abdominal pressure (massive ascites(腹水), pregnancy(怀孕) etc)
Paroxysmal nocturnal dyspnea
The patient awakes short of breath at night, but often obtain relief by sitting up for a period of time. Physical examination: moist rales at the both lung bases, tachycardia, wheezing and bronchospasm (cardiac asthma心源性哮喘).
Paroxysmal nocturnal dyspnea
Reason: Supine posture for sleep impel more blood into pulmonary circulation, and decrease vital capacity. Vagus excitement cause coronary artery constriction and bronchioles spasm.