口腔门诊病历首页
口腔门诊病例记录(标准版)
口腔门诊病例记录(标准版)病例信息
- 病例编号：[请填写病例编号]
- 就诊日期：[请填写就诊日期]
- 就诊医生：[请填写就诊医生姓名]
- 患者姓名：[请填写患者姓名]
- 年龄：[请填写患者年龄]
- 性别：[请填写患者性别]
- 联系[请填写患者联系电话]
- 就诊原因：[请填写就诊原因]
病史
主观症状
[请填写患者主观症状，例如疼痛、出血、肿胀等] 既往病史
[请填写患者既往病史，如有牙科相关疾病、手术或药物过敏等情况]
诊断
[请填写医生对患者口腔状况的初步诊断]
检查结果与分析
[请填写医生对患者的口腔检查结果及其分析]
治疗方案
[请填写医生对患者口腔治疗方案，包括建议的治疗方法、手术等]
治疗进程与效果
[请填写患者进行治疗后的治疗进程和效果]
处方药物
[请填写医生开具给患者的处方药物及用法用量]
随访计划
[请填写医生对患者的随访计划，包括再次就诊时间或联系方式]
注意事项
[请填写医生对患者的口腔保健注意事项]
以上为口腔门诊病例记录(标准版)的基本内容，请根据实际情况填写相应信息。
门诊病历模板最新版本
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
口腔科门诊病历范文
浅龋患者赵某，女，35岁。
主诉：发觉右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发觉右下后牙牙面发黑，否定冷热刺激痛及自发痛。
自觉阻碍美观，故今来诊要求补牙。
检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龋医治：一、向患者交代病情、医治打算及相关费用，患者知情同意，要求医治。
二、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右边咬硬物。
假设不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否定自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龋医治：一、向患者交代病情、医治打算及相关费用，患者知情同意，要求医治。
二、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右边咬硬物。
假设不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然显现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛当即减缓。
患者未进行医治。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，而且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异样。
诊断：6深龋医治：一、向患者交代病情、医治打算及相关费用，患者知情同意，要求医治。
二、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
口腔科门诊病历范文
口腔科门诊病历范文现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，但一直未进行治疗。
昨天开始突然出现牙疼，疼痛持续，伴随着咀嚼疼痛和冷热敏感。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面可见龋洞，内含软腐及食物残渣。
探针探入有明显不适，探至牙髓区有明显疼痛。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6龋坏透影达牙髓区，牙周膜无明显异常。
诊断：6慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
清理根管，拓宽根管口，测量根管长度，冲洗根管，干燥后填充根管。
修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2直接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
注意口腔卫生，定期复诊。
如出现明显疼痛或不适感，及时就医。
病史：三个月前，XXX发现自己右下后牙有洞，时常有食物嵌入洞内，同时也有少许不适感。
XXX觉得可以忍受，因此没有去看医生治疗。
后来，XXX的右下后牙逐渐出现咬合不适，晚上的症状更加明显。
晨起用凉水漱口也会有刺激痛。
一天前，XXX的牙突然疼痛起来，因此来到医院求治。
口腔检查：在6远中合面窝沟中，可以看到深大的龋洞，里面含有大量的软腐和食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，但未探及穿髓孔。
冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘有少量软垢，颜色为红色。
X-ray检查结果：在6远中，龋坏透影近髓腔，其他部位未见异常。
诊断：XXX患有6慢性牙髓炎。
治疗过程：首先向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，并要求治疗。
其次，医生进行了6去腐未净露髓的治疗，略微扩大了穿髓孔。
隔湿干燥后，使用慢失活剂覆盖，丁香油棉球加上XXX暂时封住。
医生嘱咐XXX一周后再来复诊，继续治疗。
此时，患牙可能会有轻微的不适，若出现疼痛或不适感明显，要及时复诊。
复诊：患牙没有出现不适，因此继续进行治疗。
医生检查了6暂封物在位，叩（-），松（-），牙龈也没有异常。
口腔科门诊病历模板
口腔科门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主诉：现病史：既往史1.1 既往健康状况：1.11 是否有慢性疾病：1.12 是否有手术史：1.2 既往用药情况：1.21 过敏药物：1.22 长期服用药物：1.3 传染病史：1.31 是否有传染病史：1.32 最近一次体检日期：个人史2.1 生活习惯：2.11 吸烟情况：2.12 饮酒情况：2.13 饮食习惯：2.2 职业病危害因素：2.21 工作环境中有害因素：2.22 长期接触化学物质：2.3 居住环境：2.31 现居地居住时间：2.32 有无环境污染：家族史3.1 家族遗传病史：3.11 直系亲属是否有遗传性疾病：3.12 具体遗传疾病名称：3.2 家族中是否有类似口腔问题：3.21 具体口腔问题描述：3.22 治疗情况：口腔检查4.1 口腔卫生情况：4.11 牙齿排列：4.12 牙龈状况：4.2 牙齿检查：4.21 牙齿颜色：4.22 牙齿松动度：4.3 口腔黏膜：4.31 黏膜颜色：4.32 黏膜异常：4.4 X光片结果：4.41 牙根情况：4.42 牙槽骨密度：4.5 其他辅助检查：4.51 血常规：4.52 尿常规：4.6 特殊检查：4.61 牙髓活力测试：4.62 牙周探查深度：初步诊断5.1 主要诊断：5.2 次要诊断：5.3 诊断依据：5.31 临床表现：5.32 辅助检查结果：5.4 鉴别诊断：5.41 需排除的疾病：5.42 排除依据：治疗计划6.1 总体治疗方案：6.11 手术治疗：6.12 药物治疗：6.2 具体治疗步骤：6.21 第一步治疗措施：6.22 第二步治疗措施：6.3 治疗周期：6.31 治疗开始日期：6.32 治疗结束日期：6.4 注意事项：6.41 患者需注意的生活细节：6.42 治疗期间饮食建议：6.5 随访计划：6.51 随访频率：6.52 下次复查日期：6.6 康复指导：6.61 康复训练：6.62 康复目标：医嘱7.1 日常护理指导：7.11 牙齿清洁方法：7.12 使用牙线频率：7.2 药物使用说明：7.21 服药时间：7.22 注意事项：7.3 复诊提醒：7.31 复诊日期：7.32 复诊准备事项：7.4 生活方式调整建议：7.41 戒烟戒酒建议：7.42 饮食调整建议：7.5 紧急情况处理：7.51 出现哪些症状需立即就诊：7.52 就诊流程：7.6 健康教育：7.61 口腔保健知识：7.62 自我检查方法：7.7 其他注意事项：7.71 特殊情况下的应急措施：7.72 保持良好心态：7.8 预防措施：7.81 日常预防措施：7.82 定期检查：7.9 其他：7.91 特殊注意事项：7.92 其他医嘱：患者签名：____________________________日期：____________________________医生签名：____________________________日期：____________________________。
经典口腔科门诊病历
经典口腔科门诊病历好模板时间：2022年5月13日主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。
一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史：无特殊。
检查：6合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。
余牙未见异常。
6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断：6 急性牙髓炎治疗计划：6 RCT后垫底充填。
治疗：6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT2022年.5.23主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切13斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。
调颌。
嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎2022年-4-23主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板1. 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•职业：[患者职业]•就诊日期：[就诊日期]2. 主诉[患者的主诉]3. 现病史[患者的现病史]4. 既往史•既往口腔疾病史：[患者既往口腔疾病史]•既往一般疾病史：[患者既往一般疾病史]•用药史：[患者用药史]5. 检查结果5.1 口腔检查•牙齿状态：[患者的牙齿状态，包括缺牙、充填情况等]•牙龈状态：[患者的牙龈状态，包括红肿、出血、牙龈退缩等]•口腔黏膜：[患者的口腔黏膜情况，如溃疡、糜烂等]•口腔内其他异常情况：[患者口腔内其他异常情况的描述]5.2 辅助检查•X光片：[患者的X光片结果，如是否有龋齿、牙周炎等情况]•其他辅助检查：[患者的其他辅助检查结果]6. 临床诊断[根据患者的主诉、现病史、口腔检查结果和辅助检查结果得出的临床诊断]7. 治疗方案7.1 非手术治疗•牙面清洁：[患者需要进行的牙面清洁方案，如刷牙、使用牙线或漱口水等]•牙齿充填：[患者需要进行的牙齿充填方案，如修复龋齿或充填缺牙等]•牙周治疗：[患者需要进行的牙周治疗方案，如洗牙或根管治疗等]7.2 手术治疗•牙齿拔除：[患者需要进行的牙齿拔除方案]•牙齿种植：[患者需要进行的牙齿种植方案]•口腔手术：[患者需要进行的口腔手术方案]8. 随访计划•随访日期：[随访日期]•随访内容：[随访内容，如检查牙齿状态、口腔清洁情况等]•随访结果：[随访结果，如是否有口腔疾病复发等]9. 注意事项[对患者的一些建议或注意事项]以上为口腔门诊病历模板，根据实际情况填写相关信息，以便于医生更好地了解患者的就诊情况，并制定相应的治疗方案。
请患者如实填写病历信息，以保证医生可以做出准确的诊断和治疗。
口腔诊所门诊病历模板
口腔诊所门诊病历模板以下是一个口腔诊所门诊病历模板，供你参考：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系电话：- 地址：- 初诊日期：- 主诉：- 现病史：- 既往史：- 家族史：二、口腔检查- 牙齿：- 部位：- 形态、数目、色泽及位置：- 牙体情况：- 修复情况：- 咬合关系：- 缺牙情况：- 牙龈：- 形态、色泽及坚韧度：- 盲袋情况：- 牙石：- 其他：三、诊断- 疾病名称：- 次要疾病名称：四、治疗计划- 治疗目标：- 治疗方案：- 治疗步骤：- 治疗时间：- 治疗费用：五、治疗过程记录- 上次治疗情况：- 治疗效果与反应：- 治疗项目：- 配合治疗使用的药物及医嘱：六、医生签名- 签名：- 日期：以上是一个口腔诊所门诊病历模板的示例，你可以根据实际情况进行修改和完善。
下面是一个包含具体病例的口腔诊所门诊病历模板：口腔诊所门诊病历一、患者基本信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 民族：[患者民族]- 职业和劳动条件：[患者职业以及工作环境]- 出生地、成长地：[患者出生地和成长地]- 主诉：[患者的主要症状和持续时间]- 现病史：[包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等]- 既往史：[有关的重要部分记录]- 家族史：[家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏]- 诊断：[把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”]- 治疗计划：[根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划] - 治疗过程记录：[包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱]二、口腔检查- 牙齿：- 牙齿部位的记录符号：以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
口腔门诊病历首页
New patient dental history form
了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！
It is important to know details of your medical history as these could affect the success of your dental treatment and how we can provide you with effective treatment safely. Please note that all the information on this medical & dental history will remain strictly confidential. Please complete in CAPITAL LETTERS.
个人信息Patient Details
过敏史Allergy History:
药物Medicine：食物 Food：其他Others：
系统性疾病史Medical History (请在下面打勾 P lease tick “√”)
心脏病Heart Disease○否N○是Y甲亢Thyroid Problems○否N○是Y
心脏起搏器Cardiac
Pacemaker
○否N○是Y肾脏疾病Kidney Disease○否N○是Y
高血压Hypertension○否N○是Y肝炎Hepatitis or Liver
Disease ○否N○是Y
病历号:
糖尿病Diabetes○否N○是Y恶性肿瘤Malignant Tumor○否N○是Y
获得性免疫缺陷HIV/AIDS○否N○是Y重大手术史Major Operation○否N○是Y
○否N○是Y骨质疏松症Osteoporosis○否N○是Y
出血性疾病Excessive
Bleeding
癫痫史Epilepsy○否N○是Y其他
Others:
以上全否‘NO’ for all: ( )
女性患者 For female：您是否怀孕Are you pregnant （○否N ○是Y）
您是否长期服用某种药物如阿司匹林，可的松等。
（○否○是）如果有，请列出：
Are you taking any medications, pills or drugs （○No ○Yes） If yes, please explain:
客户/监护人签字：与客户关系：
Signature of Patient/ Guardian: Relationship:
日期：年月日
Date： YY MM DD
口腔检查表
4、恒牙列○ 乳牙列○ 混合牙列○
5、有无活动义齿修复体（○有，○无）若有，请记录：
6、有无种植修复体（○有，○无）若有，请记录：
图例说明 龋损或阴影 冠修复体 充填 缺失 桩核 牙冠伸长
移位，倾斜
其他情况请用文字标注说明：
1、软垢指数：0 1 2 3
2、牙石指数：0 1 2 3
3、牙龈指数：0 1 2 3 初诊病历
就诊时间： 20 年 月 日 贴
X 线 片 栏
贴 X 线
片 栏
主诉： 现病史： 既往史： 检查： 诊断：。