食源性疾病报告卡
食源性疾病监测报告卡附表3
附表3食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：是□否□（抗生素名称）五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤六、暴露信息*：是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是□否□，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购买地点和进食场所至少填写一项。
注：以下信息可用序号填表1、食品分类：1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式：1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他3、进食或购买场所类型：1、家庭2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市11、零售店 12、零售-其他13、农村宴席14、其他七、生物标本采集是否采集生物标本：□是□否，如果“是”请于表格中填写标本信息八、病例附件九、填报机构信息医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填表日期：年月日《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
食源性疾病报告卡
实用文档
. 附表1-1 食源性疾病病例监测信息表
一、病例根本信息〔横线上填写相关内容，或相应选项的“□〞中打√〕病例编号：〔自动生成〕
□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他
四、就诊前是否使用抗生素：是否〔抗生素名称〕
五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤
□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他
六、暴露信息
是否疑心进食了某些食品后出现以上病症：是否，如果“是〞请于表格中填写食品信息，可填写多行。
食品品牌、生产厂家、购置地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。
购置地点和进食场所至少填写一项。
1、食品分类：
1、肉与肉制品
2、蔬菜类及其制品
3、水果类及其制品
4、水产动物及其制品
5、婴幼儿食品
6、乳与乳制品
7、蛋与蛋制品
8、饮料与冷冻饮品类
9、包装水〔含桶装水〕10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品
2、加工或包装方式：
1、餐饮效劳业
2、家庭自制
3、定型包装
4、散装〔包括简易包装〕
5、其他
3、进食或购置场所类型：
.
1、家庭
2、饭店〔酒店〕
3、食品店
4、街头食品
5、餐饮业-其他
6、单位食堂
7、学校食堂
8、工地食堂
9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他
.。
食源性疾病监测表、疑似食源性异常病例报告卡
附件1:附表附表1-1食源性疾病病例监测信息表 •、病例基本信息 （横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打V ）病例编号：（自动生成） ___________ 门诊号/患者ID 号： 二姓主要症状与体征 * 全出生症状与体征… 1病人热一*、 是否住院：□是□否住院号： （在相应症状或体征的男□”中打"，至少填监一项姓名:r 统日（年龄_ —亠亠亠 统其它县区 :幼丿次童天|学生/ =本县区□恶本 :□散居儿童51吐；人员□干部职员□便痛离退人员时教师海时间*: 急后是否复诊：匚是匚否 岁/天） 联系呼吸系: 心脑血管系统 □本省其它城市漏外呼呼吸短促台□外籍心胸闷”旳 （填写详细） 叱胸工人不详 □气短不详 □其他：訂民工 □商□ 就诊时间」月餐饮食品I 其他 日 时□浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 —1— 1 □粘液便□脓血便□洗肉样变 □鲜血样便□黑便 □其他□肿胀 泌尿系统 神经系统皮肤和皮下组织 □失眠 □尿量减少 □头痛 □眩晕□瘙痒 □畏光 □背部/肾区疼 □昏迷 □眼睑下垂 □烧灼感 □ 口有糊味 痛□惊厥 □肢体麻木□皮疹 □金属味 □肾结石 □谵妄 □末梢感觉障碍 □出血点 □肥皂/咸味 □尿中带血 □瘫痪□瞳孔异常：□黄疸 □唾液过多 □其他：□言语困难 □扩大 □其他：□足/腕下垂 □吞咽困难 □固定 □色素沉着□感觉异常 □收缩□脱皮□精神失常 □针刺感□指甲出现白带□复视□抽搐□其他：□视力模糊□其他：时三、初步诊断*: □急性胃肠炎 □感染性腹泻 □毒蘑菇中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒 □农药中毒 □菜豆中毒 □河鲀中毒 □其他 __________ 四、 __________________________________________________________________ 就诊前是否使用抗生素： □是 □否 （抗生素名称 _____________________________________ ） 五、 既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他 __________食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
医院食源性疾病监测报告制度
医院食源性疾病监测报告制度第一篇：医院食源性疾病监测报告制度医疗机构食源性疾病监测、报告工作管理制度严格执行《中华人民共和国食品卫生法》，临床医生做好有关食源性疾病的登记、报告。
不得瞒报、迟报、谎报或授权他人瞒报、迟报、谎报。
一、业务院长负责食源性疾病监测工作的领导，医务科、门诊部、首诊医师具体负责监测工作，医务科负责全院临床医师的全员培训工作，每年至少培训一次。
二、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作，填写有关项目和登记卡，要项目齐全、字迹清楚，住址写到门牌号，要留联系方式及联系人，不得有缺项、漏项。
三、发现食品安全事故或食源性疾病，除采取抢救措施外，2小时内向医务科电话报告，医务科接到报告后及时向市卫生局报告。
四、发现食物中毒群体性事件，首诊医生除报告外，还应及时联系医务科、检验科等相关科室，封存相关标本，做好登记、抢救记录等资料保存。
五、门诊部每月对医院内的门诊和登记日志进行一次检查核对，配合有关部门做好流行病学调查工作。
六、医务人员在医疗过程中，对疑似或确诊食源性疾病不按要求上报，瞒报、缓报、谎报者，一经查实将给予教育、经济处罚，并及时补报，情节严重者按《食品安全法》、《食物中毒诊断标准及技术处理总则》、《食物中毒事故处理办法》等规定追究行政、法律责任。
第二篇：食源性疾病监测报告制度食源性疾病监测报告制度一、严格执行《中华人民共和国食品卫生法》等相关法律法规要求，做好食源性疾病的监测和报告，首诊医师为食源性疾病的责任报告人，应认真做好有关食源性疾病的登记、报告，不得瞒报、迟报、谎报。
二、疾病预防控制科负责食源性疾病的日常管理工作，对急诊科、消化内科等重点科室常规进行督导检查，及时发现问题并督促整改。
三、临床医生必须按规定做好门诊日志的登记工作，有关项目要填写齐全、字迹清楚，住址要具体，并留存患者联系电话，不得有缺项、漏项。
四、发现食品安全事故或食源性疾病病例，除采取抢救措施外，首诊医师应于2小时内向疾病预防控制科电话报告，疾病预防控制科接到报告后应及时向金水区疾控中心报告。
疑似食源性异常病例异常健康事件报告
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
• 2000年12月15日，金华市卫生防疫站在金华市区五 里牌楼农贸市场内查获1500公斤的“毒瓜子”。这些 西瓜子生产中掺了矿物油，同时福建、河南、广东、 南京等地也发现了“毒瓜子”。 • 2001年3月至9月期间，广东河源某饲料公司因购买 “瘦肉精”即盐酸克伦特罗生产猪用混合饲料，导致 11月7日河源484名市民因食肉中毒。 • 2001年9月3日，吉化公司所属的16所中小学校发生 严重的豆奶中毒事件。万余名学生饮用学校购进的 “万方”牌豆奶后，6362名学生集体中毒。至今，仍 有多名饮用豆奶的学生被不同的病症缠身，其中3名 学生患上白血病。
LOGO 疑似食源性异常病例/异常健康事件报告流程
患者就诊
医生填写纸质版疑似食源性异常病例/异常健 医生填写纸质版疑似食源性异常病例 异常健 康事件报告卡 康事件报告 报告传染病管理科
传染病管理科专职人员收集 报告卡 请示主管院长召开相关科室 会诊 进行异常病例会诊
根据会诊结果， 根据会诊结果，由传染病管理科 专职人员报告市疾病预防控制中 心
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
疑似食源性异常病例/异常健康事件报告 LOGO
• 《中华人民共和国食品安全法》已由中华 人民共和国第十一届全国人民代表大会常 务委员会第七次会议于2009年2月28日通过， 现予公布，自2009年6月1日起施行。 • 第二章第十一条规定：国家建立食品安全 风险监测制度，对食源性疾病、食品污染 以及食品中德有害因素进行监测。
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• 湖南省卫生厅等6部门联合印发《2011年湖 南省食品安全风险监测方案》（湘卫监督 发〔2011〕5号文件） • 《2011年湖南省食品安全风险监测计划实 施细则》（湘卫监督发〔2011〕4号文件）
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明及相关字典解释
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
出生日期：填写病人出生日期。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。
原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
购买地点类型：填写购买地点类型序号。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所类型：填写进食场所对应的序号。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：在相应的选择前打√。
是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但病人与生物标本要对应。
标本类型：在相应的类别前打√。
标本数量及单位：填写采样量及对应单位。
食源性疾病病例监测表格
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
附录1食源性疾病监测相关表格
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
附表1-4食源性疾病病例监测编码规则
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。
医院编码：系统为每一家哨点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择哨点医院，系统将自动提供一个编码；
食源性疾病个案报告卡
附表3 食源性疾病个案报告卡
编号：
一、基本情况：
姓名：性别：年龄：民族：就诊日期：
家庭住址：职业：联系电话：
发病时间：调查地点：
二、主要临床症状：
恶心：①有□②无□呕吐：①有□②无□发热：①有□℃②无□
腹痛：①有□②无□（若有，性质：①阵发性绞痛□②钝痛□③压痛□）
腹泻：①有□②无□（若有，次数：①3次□②3～5次□③6～10次□④10次以上□）粪便性状：①水样便□②米泔水样便□③脓血便□④黑便□⑤粘液便□
共同就餐者出现上述症状：①有□②无□（若有，人发病）
其他症状与体征（请注明）：
三、治疗情况：
治疗：①有□②无□输液：①有□②无□（若有，输液名）抗生素药物使用：①有□②无□（若有，药名）住院：①有□②无□四、可疑饮食史：
发病前72小时内摄入的食品调查（自出现症状时间算起向前推溯72小时）
备注：请病人要回忆最可疑的餐次和食物，一定要认真填写出其可疑主要食物名称。
五、临床初步诊断：
六、标本名称：实验室检测结果：
调查人签名：调查日期：年月日。
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附件食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡
《食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡》填写说明
1.加＊项：为必填项。
2.发生日期：指食源性疾病（包括食物中毒）事件发生的时间。
3.报告日期：指负责调查的疾控接到事件报告（口头报告或电话等形式）的时
间。
4.住院人数：仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。
5.首发时间：指首发病例出现症状的时间。
6.潜伏期：统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。
7.潜伏期中值、病程中值：指统计学上“中位数”的概念，即一组数据从小到
大排序后，处在最中间位置的一个数（或者是中间两个数的平均数）。
8.食品所属分类、原因食品分类：1）植物类：粮食类、蔬菜、水果、食用菌、
糕点面制品、豆制品、其他 2）动物类：肉与肉制品、乳与乳制品、蛋与蛋制品、水产品、其他 3）其他食品：软饮料、固体饮料、冷饮、酒类、食用油、糖果蜜饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品 4）保健食品、混合食品、多种食品、不明。
从中选择相应的分类，填入表格中。
9.采样数量、阳性数量：均填相应的样本的份数，而非体积。
10.致病因素： 1）化学污染物：重金属、有机污染物、农药残留、兽药残留、
食品添加剂 2）生物污染物：细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫类 3）天然毒素：动物毒素、植物毒素、贝类毒素 4）混合因素 5）不明。
从中选择相应的分类，填入表格中。
11.诊断名称：如事件为豆角中毒，请在“致病因素”选项选择天然毒素-植物
毒素-植物毒素其他；“诊断名称”处填豆角中毒。