上消化道出血
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上消化道出血
上消化道出血的急诊处理浙江省中医院急诊科黄小民上消化道出血一般指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血。
上消化道出血是临床上常见而又严重的疾病，以呕血及/或黑便为主要临床表现。
其严重程度取决于出血的部位、失血数量以及失血速度。
同时和患者在出血时的全身情况（年龄、有无贫血、心肾功能）有关。
由于各种治疗方法的不断更新，消化道出血的止血率明显提高;但病死率仍在10%左右。
上消化道出血急诊处理的步骤出血量的估计出血部位的判断出血原因的判断血容量的补充止血药物及内镜的应用一，出血量的估计潜血阳性8-20ml黑便50-70ml呕血250ml大出血超过1000ml或超过循环血量的20%(有体位性低血压)大出血的判断严重出血--3H内需输血1500ml才能纠正其休克大量出血--一小时需输血300 ml才能稳定其血压，输血1000ml后Hb仍降至10g以下者血容量不足的表现体位性低血压:平卧位变为坐位时血压下降5-20mmHg心率加快10次/分提示血容量明显不足,是紧急输血的指征如收缩压低于80mmHg,心率大于120次/分,提示进入休克状态,为严重大出血Rbc，Hb急性失血早期暂无变化失血3-4H后组织液进入血管内，出现贫血，32H后Hb稀释到最大限度。
出血前无贫血，Hb在短时间内下降到7g以下表示大出血在1200ml以上BUN-大出血数小时后上升，12-24小时达高峰，3-4天内降至正常，再出血则再升高。
原因：大量血液进入小肠，含氮产物吸收，若BUN，CR二者同时升高，表示血容量减少，肾血流量及肾小球滤过率下降判断出血是否停止：肠道内积血约需3天才能排完；一次出血后48小时末再出血，再出血的可能性小，过去有多次大量出史、本次出血量大、24小时内反复出血、出血原因为静脉曲张性者，再出血可能性较大。
活动性出血的指标反复呕血或柏油样大便次数增多，质稀，甚至排出鲜红色或暗红色血液，伴肠鸣亢进，经积极输血输液后，一般情况不见好转，血压脉搏仍不稳定。
上消化道出血
实验室检查及诊断
辅助检查 出血量的估计 观察出血是否停止的参考 继续出血的征象 再出血的危险因素
（一）辅助检查：
• 血液检查：血红蛋白、红细胞反映出血程度； • 血尿素氮↑ ：提示肠源性氮质血症；
• 粪便隐血试验阳性：提示出血；
• 内镜检查 ：在出血后24-48小时内进行，诊断正确
率高达80பைடு நூலகம்~94% 。
（四）贫血和血象变化
• 红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出 血后3~4小时开始减少； • 白细胞在出血后2~5小时升高，可达1万~2 万；血止后2~3 天才恢复正常； • 血小板略升高 • 但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患 者，如原有脾功能亢进，则白细胞、血小 板计数可不增高
（五）发热
• 出血24小时内发烧，多数在38.5℃以 下，可持续3~5天。 发热机制尚不清楚， 一般认为是循环血容量减少，周围循 环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍， 与肠道积血、代谢产物吸收无关。
• 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血。
输血指征：
• 体位性晕厥、血压下降、心率增快 • 失血性休克 • 血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%
血容量补足的指征：
• • • • 四肢末梢由湿冷转为温暖、红润； 脉搏由快、弱转为正常、有力； 收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg； 尿量大于20ml/小时。
1、一般处理：
• 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕 血时血液吸入引起窒息 • 开放静脉通路，查配血。 • 严重出血时吸氧。 • 活动性出血期间尤其呕血者宜暂禁食。 • 严密观察生命体征（心率、血压、呼 吸、尿量及神志变化）
2、迅速补充血容量：
• 应立即配血，在配血过程中，快速输入盐水，代血浆。大 出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先 补充血容量。输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋 糖酐或其它血浆代用品，补液量根据失血量决定，但右旋 糖酐24小时内不宜超过1000ml，应尽早输入足量全血以恢 复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于80～ 100g/l • 输血：血红蛋白的治疗目标是80---100g/L
上消化道出血
湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后经久 不能恢复，体表静脉塌陷
萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝意识模糊 收缩压〈80mmHg； 脉压差〈25-30mmHg 少尿或无尿
临床表现
发热
多数病人大量出血后24h内出现发热，一 般不超过38.5℃，可持续3-5天 与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关 ★注意排除感染引起的发热
积极补充血容量：
迅速建立有效静脉通路，尽量使用大号针，静脉留置针输液，必 要时行中心静脉置管。 遵医嘱用糖盐水，平衡液，右旋糖酐，其他血浆代用品，开始时 快速输液，尽快输入足量全血是改善急性周围循环衰竭的关键。 老年患者或原有心脏病者根据中心静脉压调节输液量，避免输液 输血过多过快而引起心衰肺水肿或诱发再次出血。 肝硬化应使用新鲜血，库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。
上消化道出血
讲课人：高婧
主要内容
定义 分类 临床表现 治疗原则 护理评估 护理诊断 护理措施
定义
上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）
★ 是指自食道起始部至十二指肠屈氏韧带以上的消化
道出血，包括食道、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血 以及胃肠吻合术后的空肠病变出血。
无先兆症状，出血量大，易反复。伴发并多， 预后差；机体代偿能力下降，出血量不大也可 出现甚至神志淡漠，意识不清或多脏器衰竭。 ★注意观察早期症状，部分病人因出血速度快， 可先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑便， 如不能排除上消化道出血，应及早做直肠指检。
护理评估 (症状与身体评估) 护理评估
3.出血量的评估
机体代偿， 心率加快， 保证重要脏器 供血
循环血量1小时内 得到改善，可无自觉 症状或仅有皮肤苍 白，头晕，心悸， 出汗，恶心，口渴 ，黑朦或晕厥
上消化道出血
病因和发病机制—发病机制
---消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造 成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。 ---肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉 压力增高所致。 ---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘 膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常 见原因。 ---血液系统引起上消化道出血的原因往往是因 为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏， 使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。
急性失血的全身症状消失；
血红蛋白和红细胞不再下降，网织红细胞数天内恢复
正常； 血中尿素氮浓度下降渐至正常； 黑便量减少，由稀软转为成形或较干硬，颜色由黑色 转为正常的黄色； 放臵胃管或三腔管者，抽出液清白，未见血液； 肠鸣音不亢进。
鉴别诊断：
与呼吸道出血ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ鉴别
来自呼吸道的咳血常见有支气管扩张、 肺结核等病，血色鲜红，常混有痰液和 气泡，伴咳嗽，喉痒，无黑便。而来自 消化道的呕血常由消化系统疾病所引起， 血色呈咖啡色，常混有食物残渣，伴有 恶心、呕吐和上腹部疼痛，有黑便。
诊断---出血部位与病因的诊断
器械检查
若患者有胃镜检查禁忌症或不愿进 行胃镜检查，或经胃镜检查出血原因不明，疑 病变在十二指肠降段以下小肠段，可进行胃肠 钡餐造影、小肠灌钡造影检查。X线钡餐检查 多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行 为宜。选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记 红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要 适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已 能较确切搜寻十二指肠降段以上消化道病变， 故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。
饮食不节，热蕴胃 肠或燥火伤阴
忧思恼怒，肝郁 化火 劳倦过度，肝病胃 病日久，脾胃虚弱 肝病、胃病日 久，气滞血瘀
上消化道出血
Famotidin 40mg+500ml Qd ivdrop 20mg+250ml Bid ivdrop ②PPI：奥美拉唑，兰索拉唑，喷妥拉唑等。 Losec 40mg+NS100ml QD—Bid ivdrop 或
2.内镜治疗：
胃镜下注射疗法，激光，微波，肽钳止血。
3、手术：
药物控制不佳的血管出血，可急诊手术。
诊断
一、UGH诊断的确立
UGH早期识别：少数病人在无呕血、黑便之前， 即有周围循环衰竭征象，注意与内出血区别， 必要时做肛门指检。 排除消化道以外的出血 如咯血，口鼻喉出血，还有黑便但不是消化道 出血的情况：口服铋剂，炭剂，铁剂，动物血
等。
二、出血量的估计
每日消化道出血＞5-10ml→便潜血阳 性 每日消化道出血50-100ml→黑便 胃内储血量在250-300ml→呕血 一次出血量＜400ml→无周身症状 一次出血量＞400ml→全身症状 一次出血量＞1000ml→休克
有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物， 酗酒或应激状态者—急性糜烂出血性胃炎。
有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病 与门脉高压表现者—食管胃底静脉曲张破裂 出血。
中年以上患者，近期出现腹痛，伴消瘦、乏
力、厌食—注意Leabharlann 癌。（二）胃镜检查：
诊断上消化道出血病因的首选检查方法。
急诊胃镜 多主张在出血后 24-48 小时内进行
检查。(血红蛋白>70g/L)
可判断是否有继续出血
内镜下止血治疗。
（三）X钡餐检查：
多主张在出血停止和病情基本稳定后数天进行 为宜。多为胃镜检查所替代。
2.内镜治疗：
胃镜下注射疗法，激光，微波，肽钳止血。
3、手术：
药物控制不佳的血管出血，可急诊手术。
诊断
一、UGH诊断的确立
UGH早期识别：少数病人在无呕血、黑便之前， 即有周围循环衰竭征象，注意与内出血区别， 必要时做肛门指检。 排除消化道以外的出血 如咯血，口鼻喉出血，还有黑便但不是消化道 出血的情况：口服铋剂，炭剂，铁剂，动物血
等。
二、出血量的估计
每日消化道出血＞5-10ml→便潜血阳 性 每日消化道出血50-100ml→黑便 胃内储血量在250-300ml→呕血 一次出血量＜400ml→无周身症状 一次出血量＞400ml→全身症状 一次出血量＞1000ml→休克
有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物， 酗酒或应激状态者—急性糜烂出血性胃炎。
有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，并有肝病 与门脉高压表现者—食管胃底静脉曲张破裂 出血。
中年以上患者，近期出现腹痛，伴消瘦、乏
力、厌食—注意Leabharlann 癌。（二）胃镜检查：
诊断上消化道出血病因的首选检查方法。
急诊胃镜 多主张在出血后 24-48 小时内进行
检查。(血红蛋白>70g/L)
可判断是否有继续出血
内镜下止血治疗。
（三）X钡餐检查：
多主张在出血停止和病情基本稳定后数天进行 为宜。多为胃镜检查所替代。
上消化道出血
预后的评估
（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失 血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、 伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低及需要输血者的 再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清 转氨酶升高者，病死率增高。 （2）Rockall评分系统分级（表2）：Rockall评分系统仍是 目前临床广泛使用的评分依据，该系统依据患者年龄、休克 状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患 者分为高危、中危或低危人群川。 （3）Blatchford评分系统分级（表3）：Blatchford评分包含 了血尿素氮、血红蛋白等实验室检查信息，其价值也逐渐得 到认可
表2 急性上消化道出血患者的Rockall 再出血和死亡危险性评分
年龄（岁） 休克状况 伴发病 内镜诊断 0 ﹤60 无休克a 无 1 60~79 心动过速b --2 ≧80 低血压c 心力衰竭、缺血性心脏 病及其他重要伴发病 3 — 肝衰竭、肾衰 竭和癌肿扩散
内镜下出 血征象
无病变，Mallory-Weiss 溃疡 等其他病变 上消化道恶性疾病 综合征 无或有黑斑 — 上消化道血液潴留，黏 附血凝块，血管显露或 喷血
分类
静脉曲张性上消化道出血 非静脉曲张性上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvarieealupper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉 曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的 出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起 的出血，年发病率为（50～150）／10万， 病死率为6％一10％[2-3]。
上消化道出血定义名词解释
上消化道出血定义名词解释上消化道出血，这听起来好像是个很专业很遥远的名词，可实际上呢，就像是咱们家里的水管子出问题了，不过这个水管子是在咱们身体里的上消化道部分。
啥是上消化道呢？简单来说啊，就是从嘴巴开始，经过食管、胃，一直到十二指肠这一段的消化道。
这就好比是一条运输食物的高速公路，食物从嘴巴这个入口进去，沿着食管这条大道，到达胃这个大仓库，再经过十二指肠这个重要的中转站。
正常情况下啊，这条高速公路是顺畅运行的，可一旦出血了，那就像这条高速公路上突然出现了红色的警示灯，情况就变得有些麻烦了。
那为啥会出血呢？原因可真是五花八门。
有的时候就像是一个粗心的工人在装修房子，不小心把水管弄破了一样。
比如说，有些人有胃溃疡，胃里就像有个小坑洼，这个小坑洼如果受到胃酸的侵蚀，或者吃了什么刺激性的东西，就很容易把血管弄破，然后就出血了。
还有呢，食管如果被一些尖锐的东西划伤，就像一把小刀在食管上划了一道口子，这也会导致出血。
另外啊，有些人肝脏有问题，肝脏就像是一个大工厂，它生产的东西不正常了，就会影响到食管和胃底的血管，让这些血管变得又粗又脆，就像老化的橡胶管一样，很容易破裂出血。
上消化道出血可不是个小事情。
这就像家里的屋顶漏水了，如果不及时处理，水就会越漏越多，把家里的东西都泡坏了。
在身体里呢，出血如果一直持续，人就会变得虚弱，脸色苍白得像一张白纸。
为什么呢？因为血液可是咱们身体的运输兵啊，它带着氧气和营养物质到处跑。
现在运输兵大量流失了，身体的各个器官就像等着粮食下锅的老百姓，得不到足够的供给，就开始闹毛病了。
人会感觉头晕目眩，就像喝醉了酒一样，走起路来摇摇晃晃的。
那怎么知道是不是上消化道出血呢？这时候身体会给我们一些信号，就像警报器响了一样。
最明显的就是吐血或者拉黑便了。
吐血呢，就像从嘴里吐出红色或者咖啡色的液体，这红色就像是危险的信号旗，咖啡色呢，是因为血液在胃里待了一段时间，被胃酸给“加工”了一下。
拉黑便也很吓人，那黑便就像柏油一样，又黑又亮。
上消化道出血
生长抑素（somatostatin）,14肽首先 250ug缓慢推注，继之250ug/h持续滴注，中 断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢 推注，继之25-50ug/h持续滴注。
气囊压迫：压迫时间最长不应超过24h。
三、止血措施
内镜直视下止血（电灼、喷洒药物、注射硬 化剂、粘合剂、套扎器套扎）。
一、一般紧急措施 二、积极补充血容量 三、止血措施
抗休克、迅速补充血容量放在首位
一般紧急措施
1.保持呼吸道通畅、建立静脉通路、抽血型血交叉备血。 2. 严密监测生命体征，必要时测定中心静脉压测定。 3. 定期监测Hb、RBC、比容、尿素氮、肝功能、凝血功 能、血气分析。 4. 活动性出血期间禁食。
使胃内pH>6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）
内镜 激光、热探头、高频电灼、钛夹、微 波和药物 手术 介入栓塞治疗 选择性血管造影及栓塞治疗（胃冠状 静脉栓塞）。
出血是否停止的判断
经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉 搏、血压平稳或只呕血一次，在48小时再无继续呕血 时，出血可能停止。黑粪不能作为继续出血的指标。 继续出血或再出血，应及时通知大夫给予处理： ①反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转 为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。 ②周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显 改善，或虽暂时好转而又恶化。 ③红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降， 网织红细胞计数持续增高。 ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高。
出血已 经停止的胃 底静脉瘤在 胃腔压力增 大后再次出 血，经过瘤 内注射组织 粘合剂后出 血停止。局 部可见外溢 的碘油和组 织粘合胶混 合物。
三、止血措施
外科和介入 选择性血管造影及栓塞治疗
气囊压迫：压迫时间最长不应超过24h。
三、止血措施
内镜直视下止血（电灼、喷洒药物、注射硬 化剂、粘合剂、套扎器套扎）。
一、一般紧急措施 二、积极补充血容量 三、止血措施
抗休克、迅速补充血容量放在首位
一般紧急措施
1.保持呼吸道通畅、建立静脉通路、抽血型血交叉备血。 2. 严密监测生命体征，必要时测定中心静脉压测定。 3. 定期监测Hb、RBC、比容、尿素氮、肝功能、凝血功 能、血气分析。 4. 活动性出血期间禁食。
使胃内pH>6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）
内镜 激光、热探头、高频电灼、钛夹、微 波和药物 手术 介入栓塞治疗 选择性血管造影及栓塞治疗（胃冠状 静脉栓塞）。
出血是否停止的判断
经数小时对呕血者的观察，无新的呕血与便血，脉 搏、血压平稳或只呕血一次，在48小时再无继续呕血 时，出血可能停止。黑粪不能作为继续出血的指标。 继续出血或再出血，应及时通知大夫给予处理： ①反复呕血或黑便次数增多，粪色稀薄，甚至呕血转 为鲜红色，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。 ②周围循环衰竭的表现经补液输液而血容量未见明显 改善，或虽暂时好转而又恶化。 ③红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降， 网织红细胞计数持续增高。 ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高。
出血已 经停止的胃 底静脉瘤在 胃腔压力增 大后再次出 血，经过瘤 内注射组织 粘合剂后出 血停止。局 部可见外溢 的碘油和组 织粘合胶混 合物。
三、止血措施
外科和介入 选择性血管造影及栓塞治疗
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临床表现
发热 ＜38℃ 血块等物质吸收，体温调节中枢功能障碍 氮质血症 出血后数小时开始上升 24-48小时达高峰 ＜14.3mmol/L 无继续出血，3-4天降至正常 肠道的蛋白代谢产物大量吸收
诊断标准
上消化道出血诊断的确立
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
出血是否停止的判断
诊断门静脉高压症最有意义的是： A．脾大、脾功能亢进 B．呕血、黑便 C．腹水 D．肝功能障碍 E．食管胃底静脉曲张
上消化道出血最常见的病因是： A 消化性溃疡 B 急性糜烂性胃炎 C 胃癌 D 贲门粘膜撕裂综合征 E 胃底-食道静脉曲张破裂出血
上消化道出血的特征性表现是： A 呕血与黑便 B 腹痛与呕血 C 失血性休克 D 血红蛋白降低 E 氮质血症
HB 细菌 硫化铁
临床表现
失血性周围循环衰竭（出血量大、速度 快时）
头昏、乏力 心悸、口渴
出汗、晕厥
皮肤、口唇、甲床苍白 烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速 尿少、血压下降
循环血量 迅速减少
临床表现
贫血 疲乏、乏力、活动后心悸 头晕眼花、皮肤苍白 早期血常规HB、RBC可正常
血管收缩 红细胞重 新分布
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
讲授目的和要求
1. 掌握上消化道出血的临床表现、实验室 检查手段的选择、诊断、治疗方案。
2. 掌握导致上消化道出血的最常见病因。
3.掌握如何判断上消化道出血出血是否停 止 3. 了解上消化道出血的预防措施。
定 义
上消化道出血
上消化道出血首要的抢救措施是： A 卧位休息、吸氧 B 迅速补充血容量 C 立即药物止血 D 急诊胃镜止血 E 急诊手术治疗
男，68岁，3天呕血2次，下列哪项可以 判断出血停止： A 脉搏波动在130次/min 左右 B 血红蛋白在输血后稳定在输血前 水平 C 尿量少于300ml/24小时 D 血BUN 逐步升高 E 大便由鲜红变为软的黑便
Treitz韧带以上的消化道，包 括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。
病 因
上消化道疾病
全身性疾病（血液病）
病因：上胃肠道疾病
食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食 管损伤（放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： 消化性溃疡 急性胃黏膜损害 胃癌 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形等) 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息 肉、淋巴瘤)
出血的病因诊断
预后估计
上消化道出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降，Ret升高 氮质血症（BUN升高）
注意：
（一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （二）判断上消化道还是下消化道出血
食管静脉曲张内镜下套扎治疗
其他病因所致上消化道大量出血的止血措施
抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂
内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射 疗法、上止血夹
手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗
内镜下止血钳止血治疗
内镜下注射治疗示意图
内镜下热探头治疗示意图
全身性疾病
血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛 细血管扩张等 血液病：血友病等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤
过敏性紫癜患者肠道表现
临床表现
呕血与黑便
失血性周围循环衰竭
贫血和血象变化
发热 氮质血症
临床表现
呕血、黑便、便血（取决于出血的部位、 性质、失血量、出血速度） HB+胃酸 正铁HB 幽门以上 常伴呕血 幽门以下 也有呕血 呕吐物为咖啡色 可为鲜红色 黑便
Mallory-weiss综合征
贲门粘膜撕裂综合征
急性胃粘病变
食管静脉曲张（伴红色征）
胃底静脉曲张
胃底血管瘤
胃窦溃疡并活动性出血
胃溃疡并血痂附着
Type II a. Visible vessel
上胃肠道邻近器官或组织的疾病
胆道出血
胰腺疾病 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
血便颜色：黑便、柏油样便及隐血便；暗红、鲜红色血便
大便性状:血量多、粪质少、血与粪便均匀混合 血液附在粪便表面、或大便时滴血 伴随症状:上腹痛 下腹痛、脐周痛或里急后重
病因病史:溃疡病、胃炎、及肝病史者
出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
每日出血5～10ml OB(+)
50～100ml 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 >400～500ml可出现全身症状：头晕、乏力 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
出血程度的判断
轻度出血 ＜500ml 临床表现：头昏、乏力 中度出血：1000ml左右 临床表现：烦躁、心悸、口渴 生命体征尚平稳，HB70-100g/L 重度出血： ＞1500ml 临床表现：面色苍白、脉细速，血压下降 HB＜70g/L
出血是否停止的判断
反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音 亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳 定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高
出血的病因诊断
临床与实验室检查提供的线索
胃镜检查：首选，病变部位、病因、 出血情况；出血后24～48h内进行 X线钡餐检查 率低
注意加重出血，阳性
其他检查：选择性动脉造影
治 疗
一般急救措施
积极补充血容量
止血措施
一般急救措施
卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食
重症监护：观察呕血、黑便情况、
上消化道大出血后多数患者出现发热， 其主要原因是： A 合并感染 B 肠道内致热原被吸收 C 血循环不良，散热下降 D 出血后肌体代谢亢进，产热过多 E 体温调节中枢功能障碍
成人每日消化道出血量超过多少毫升， 粪便OB出现阳性： A 5～10毫升 B 50～100毫升 C 100～150毫升 D 250～300毫升 E 400～500毫升
生命体征改变，尿量、神智改变
紧急输血体征
改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快
失血性休克：收缩压＜90mmHg,P＞120次/分
血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%
食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素
气囊压迫止血 容易引起粘膜糜烂坏死 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 肝内门-体静脉分流术 介入治疗：选择性肠系膜动脉造影并栓塞
女，28岁，反复中上腹饥饿性疼痛4年， 再发3周。因工作劳累，1小时前呕血1次， 感头晕、心悸。体检：血压 106/70mmHg，P84次/min，肝脾未触及。 可能的诊断是： A 食管静脉曲张破裂出 血 B 消化性溃疡并出血 C 急性胃粘膜病变 D 胃癌并出血 E 胃底-贲门粘膜撕裂综合征
复习思考题
上消化道大出血的紧急处理原则和主要处 理措施。