Braden压疮风险评估护理单(修改版)
Braden压疮风险评估
Braden压疮风险评估
Braden压疮风险评估
科别床号姓名性别年龄住院号
注：1、评估时机：患者入院后存在压疮高危因素者本班内进行初次评估,已经发生压疮患者至少每日评估一次,若患者病情发生变化时随时评估,如医生开出压疮护理医嘱,应遵医嘱进行评估记录。
2、危险等级:总分:23分; 极高危≤9；高危10～12；中危13～14；低危15～18。
3、评估分值≤18分者, 须采取措施并在护理记录单上记来;每次评估≤18分者, 每周或根据病情必须进行再评估、并采取措施、在护理记录单上记录。
4、护理措施栏使用相应字母表示(①Q2h 翻身②局部减压③使用气垫床、海绵热④床单元整洁干燥⑤尿失禁护理⑥大便失禁护理⑦营养支持治疗)。
Braden评分及护理措施
严格执行床头交接班制度，皮肤状况有记录。
患者身体受压部位及骨隆突处有保护措施。
做好饮食指导，增加营养的摄入。
评估护士签名
患者或家属签名
备注：1.此表适用于年龄≥15岁；截瘫、大小便失禁、坐轮椅、平车、长期卧床、大手术后、营养不良、病危、病重、意识不清等患者。
剪切力
有问题
1
潜在的问题
2
无明显问题
3
Braden评分得分
预防压疮的措施
瘫痪、昏迷、长期卧床、强迫/被动体位患者，应采取相应的预防措施。
根据病情定时翻身，建立翻身卡并按时记录，翻身角度为30º。
使用气垫床，减压/翻身垫，保护膜，预防压疮用具给予受压部位减压。
指导患者更换体位，避免摩擦力、剪切力(如拖、拉、拽等动作),防止皮肤损伤。
Braden评估及执行单
姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：
项目
日期
分值
评估结果
感觉
完全受限
1
非常受限
2
轻微受限
3
无受限
4
潮湿
持续潮湿
1
经常潮湿
2
偶尔潮湿
3
很少潮湿
4
营养
非常缺乏
1
可能缺乏
2
充足
3
营养丰富
4
活动力
卧床
1
坐位
2
偶尔行走
3
经常行走
4
移动力
完全不自主
1
非常受限
2
轻微受限
3
不受限
预防压疮护理评估单
注：1、评分在15-18分者每周至少评估一次；评分在13-14分者每周至少评估两次；评分10病情稳定需长期卧床的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化随时评估。
3、给予定时翻身，减少组织压力4、在骨隆突处和身体空隙处垫软枕等
5、使用气垫床6、促进局部血液循环
7、保持患者局部皮肤清洁、干燥及床单清洁、平整、无褶皱、无渣屑
8、改善机体营养状况
9、健康教育，指导患者及家属了解预防压疮的防控知识和技能
10、严格交接班，每班进行皮肤检查评估，必要时做好记录
11、根据创面情况及医嘱局部治疗（A换药B敷油纱C压疮膜D抗生素E切痂清创F其它）。
签名
感知
潮湿度
活动
移动
摩擦力和
剪切力
体型/身高
皮肤
新县人民医医院护理部2019年1月8日修订
3、申报难免压疮标准：以强迫体位（如重要脏器功能衰竭，生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身）为基本条件，伴有5项危险因素（高龄大于70岁，白蛋白小于30g/l，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁）中的一项或几项。
皮肤情况是否告知家属：家属签名：护士签名：
评估日期
Braden量表项目评分
总评分
护理措施
护士
新县人民医院预防压疮护理评估单
科别：床号:
姓名：性别：年龄：诊断：住院号：
一、压疮危险因素评估（braden量表）
项目/分值
1分
2分
3分
4分
感知能力
完全受限
非常受限
轻微受限
无损害
潮湿度
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿
压疮风险护理单
压疮风险护理单压疮风险护理单是一种用于评估和记录患者压疮风险的工具，它可以匡助护士和医务人员识别患者是否存在压疮风险，并采取相应的预防措施。
下面是一份标准格式的压疮风险护理单，详细描述了其内容和数据。
压疮风险护理单日期: _________ 时间: _________患者信息:姓名: ______________________ 年龄: ________ 性别: ________ 病床号:________风险评估:1. 压疮风险因素评估：- 活动能力: [ ] 无限制 [ ] 轻度受限 [ ] 中度受限 [ ] 重度受限- 营养状况: [ ] 良好 [ ] 中等 [ ] 差- 皮肤状况: [ ] 完整 [ ] 有损伤- 尿失禁: [ ] 无 [ ] 有- 大便失禁: [ ] 无 [ ] 有- 感觉知觉: [ ] 正常 [ ] 减退 [ ] 丧失- 湿度: [ ] 正常 [ ] 湿 [ ] 极度湿- 磨擦力和剪切力: [ ] 无 [ ] 有2. 压疮风险评分：- Braden评分: ________ （总分范围：6-23分，分数越低表示风险越高） - Norton评分: ________ （总分范围：5-20分，分数越低表示风险越高）护理措施:1. 皮肤护理：- 每日检查皮肤：[ ] 是 [ ] 否- 清洁皮肤：[ ] 是 [ ] 否- 保持皮肤干燥：[ ] 是 [ ] 否- 使用保湿剂：[ ] 是 [ ] 否- 避免使用刺激性药物：[ ] 是 [ ] 否2. 压力分散：- 使用合适的床垫：[ ] 是 [ ] 否- 定时翻身：[ ] 是 [ ] 否- 使用特殊垫或者枕头：[ ] 是 [ ] 否3. 营养支持：- 评估患者的营养需求：[ ] 是 [ ] 否- 提供足够的蛋白质和热量：[ ] 是 [ ] 否- 补充维生素和矿物质：[ ] 是 [ ] 否4. 尿失禁管理：- 使用尿布或者尿袋：[ ] 是 [ ] 否- 定时更换尿布或者清洁尿袋：[ ] 是 [ ] 否5. 大便失禁管理：- 使用便盆或者尿布：[ ] 是 [ ] 否- 定时更换尿布或者清洁便盆：[ ] 是 [ ] 否6. 教育和指导：- 向患者和家属提供压疮预防知识：[ ] 是 [ ] 否- 指导患者正确的体位和活动：[ ] 是 [ ] 否评估结果:- 根据风险评估和护理措施，患者的压疮风险等级为：[ ] 低风险 [ ] 中风险 [ ] 高风险- 监测患者的皮肤状况：[ ] 无损伤 [ ] 有损伤- 如果有损伤，请记录损伤的位置、大小和类型，并采取适当的护理措施。
压疮评估护理记录单
压疮评估护理记录单一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 住院号：5. 入院日期：6. 评估日期：二、压疮风险评估1. 压疮风险评估工具：根据医疗机构的规定，选择合适的压疮风险评估工具进行评估，常用的有Braden评分、Norton评分等。
2. 压疮风险评估结果：记录患者的压疮风险评估结果，普通以数字或者等级表示，如低风险、中风险、高风险等。
三、压疮观察记录1. 压疮部位：记录患者浮现压疮的具体部位，如骶部、踝部、耳后等。
2. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为不同的分期，常用的有I期、II 期、III期、IV期。
3. 压疮面积：使用适当的工具测量压疮的面积，可以使用压疮面积测量工具或者通过估算进行记录。
4. 压疮边缘特征：描述压疮边缘的特征，如红肿、渗液、坏死等。
5. 压疮底部特征：描述压疮底部的特征，如肉芽组织、坏死组织等。
6. 压疮疼痛评估：记录患者压疮相关的疼痛程度，可使用疼痛评分工具进行评估。
7. 压疮渗液：描述压疮渗液的性质、颜色、量等。
8. 压疮感染：记录压疮是否存在感染迹象，如红肿、温度升高、分泌物改变等。
9. 压疮处理：记录对压疮的处理措施，如清创、敷料更换、药物治疗等。
四、压疮预防措施1. 翻身计划：记录患者的翻身计划，包括翻身频率、翻身方式等。
2. 保持皮肤清洁：记录患者的皮肤清洁措施，如每日清洗、保湿等。
3. 使用合适的床垫：记录患者使用的床垫类型，如气垫床、泡沫床垫等。
4. 保持皮肤干燥：记录患者的皮肤干燥措施，如使用吸湿垫、时常更换湿床单等。
5. 营养支持：记录患者的营养支持情况，如口服、静脉注射等。
6. 压疮教育：记录对患者及家属进行的压疮预防教育内容和效果评估。
五、护理措施评估1. 压疮护理措施：记录患者接受的压疮护理措施，如按摩、换位、应用敷料等。
2. 护理效果评估：根据患者的压疮观察记录和疼痛评估结果，评估护理措施的效果，并记录在此处。
手术室压疮风险评估单
手术室压疮风险评估单（Braden ）姓名： 性别： 年龄： 体重： 科室： 住院号： 术前诊断： 手术名称： 根据Braden 压疮风险评估表评分得分是 分。
估计病人手术期间可能会发生不可避免的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。
告知时间： 病人/家属： 巡回护士： 护士长：备注：15－18分提示轻度危险；13－14分提示中度危险；10－12分提示高度危险；﹤9分提示极度危险。
术 前 评 估评 估 项 目 评 分 细 则得分 感觉 完全受损 1分 非常受损 2分 轻度受损 3分 未受损害 4分 潮湿 持久潮湿1分 非常潮湿 2分 偶而潮湿 3分 很少潮湿4分 活动 卧床不起 1分 局限于椅 2分 偶而步行 3分 经常步行 4分 移动 完全不能 1分 严重受限 2分 轻度受限 3分 不受限 4分 营养 非常差1分 可能不足2分 适当3分 良好4分 摩擦力有问题1分 有潜在问题2分 无明显问题3分术 中 护 理 措 施减少摩擦力 提式床单移动病人□ 使用过床板□ 床单、衣服干燥，平整、无皱折□压力减缓用具的使用 粘贴部位：骶尾部□ 髂部□ 其他： 充气手套□ O 形棉圈□ 水垫□皮肤护理保暖□ 液体恒温□ 防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：棉签醮干□ 加垫布巾□ 保护眼角膜□ 耳廓、眼眶不受压□体位观察 与护理 安全稳固□ 肢体功能位□ 良好暴露术野□ 肢体无接触金属□ 各管道、电极线无受压 □术 后 评 估检查受压皮肤：完好□ 有压疮，描述：. 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】医药文档交流 2。
住院患者压疮危险因素修改后评估及预防措施记录单 复件
科室：
患者一般 状况首次 评估 □意识不 清 感觉 □瘫痪
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
评估日期及得分
诊断：
危险因素评估项目 （Braden量表） 完全受限（1分）
相应预防措施 及健康教育
□癌症晚 期 潮湿 □年龄65 岁以上
□肥胖 活动 痛
□石膏固 定 营养 □发热 □大小便 失禁 □使用镇 定剂 □其它
摩擦 力和 剪切 力
1.检查皮肤情 况，做到“六 非常受限（2分） 勤”，即勤观 轻度受限（3分） 察、勤翻身、 勤按摩、勤擦 未受限（4分） 洗、勤整理及 持续潮湿（1分） 勤更换，每班 严密观察并严 潮湿（2分） 格交接患者皮 有时潮湿（3分） 肤状况 2.鼓励患者适 很少潮湿（4分） 当运动 限制卧床（1分） 3.给予定时变 换体位，减少 可以坐椅子（2分） 组织压力，建 偶尔步行（3分） 立翻身卡 4.在骨隆突处 经常行走（4分） 和身体空隙处 完全无法移动（1分）垫软枕体位垫 等 严重受限（2分） 5.使用气垫床 轻度受限（3分） 6.骨突处皮肤 使用半透膜敷 未受限（4分） 料或水胶体敷 料保护 非常差（1分） 7.保持患者局 可能不足够（2分） 部皮肤清洁干 燥及床单位清 足够（3分） 洁 非常好（4分） 8.改善机体营 有问题（1分） 养状况 9.健康教育， 有潜在问题（2分） 指导患者及家 无明显问题（3分） 属了解预防压 疮的知识和技 总分 能
相应措施 护士签名 患者或家属签名
注：1.选项时，“相应措施”栏内填写相应预防措施及健康教育的序号，“患者一般状况”在相应选项方框内打“√” 2.评分≤18分患者有发生压疮的危险,应每周至少评估两次，并采取相应的护理措施，病情变化时随时评估。
压疮风险评估单(新)
摩擦和剪切力
有问题1分有潜在问题2分
无明显问题3分
得分
危险等级
护理
措施
床单位整洁、干燥
Q2h翻身
使用①气垫床②水垫③垫圈
尿失禁护理
大便失禁护理
使用压疮减压贴
营养支持治疗
减轻剪切力：注意半卧位≤300侧卧位＜300（特殊情况除外）
其他：
评估护士签名
护士长签名
压疮危险评分等级：低危（L）15-18分 中危（M）13-14 高危（H）10-12分 极高危(H+)＜9分。
①严重不足（非常差）：很少能摄入所给食物量的1/3。②不良（可能不足够）：通常只能摄入所给食物量的1/2。偶尔能摄入规定食物量。③中等（足够）：可摄入供给量的一半以上。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。④良好：每餐能摄入绝大部分食物。不需要其它补充食物。
6.摩擦和剪切力
①有：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。②有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。③无：能独立在床上和椅子上移动。
2.潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度。
①持久潮湿：皮肤一直处于潮湿状态。②十分潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。③偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。④很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
3.活动力：躯体活动的能力。
①卧床不起：限制在床上或无能力起床。②局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。③ 扶助行走：帮助的情况才能行走。④活动自如：能自行活动。
备注：①入院、转科时进行评估，然后根据得分情况决定评估次数。②评估13—18分，每周评估一次；13-14分，每三天评估一次；≤12分每日评估一次，评估得分小于12分必须报告护士长，护士长组织科内压疮管理员进行会诊，当患者病情和自理能力变化应再次评估；③护理措施请在适当的栏目画“√”。④评估为难免压疮报
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水垫
其他
4、
皮
肤
护
理
每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位
加强基础护理，例如床上擦浴、更换衣物、床单平整
加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时及时清洁
干燥皮肤使用润肤霜
长期受刺激浸润部位使用水凝胶贴膜
使用纸尿片或纸尿裤
使用尿套或外置引流装置
留置导尿管
大便失禁者及时清洗或定时给予便器
其他
5、
Braden压疮风险评估护理单
床号：姓名：性别：年龄：科室：诊断：
评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分非常危险。13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估。18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≤18分应采取预防压疮的措施。
日期
项目
评估得分
护士签名
患者及家属签字：护士长签字：
日期
措施
1、
体
位
转
换
鼓励转动体位
协助变换体位，翻身、叩背
每天下床坐椅子
2、减少摩擦力和剪切力
移动患者时要正确使用移动技巧
摩擦处粘贴保护膜
保持半坐卧位，床头摇起应≤30˚，特殊情况除外
侧卧位＜30˚，特殊情况除外
3、
压力减缓用具的使用
气垫床
肘部和足后跟使用压力减缓装置，如气圈
支
持
营
养
合适的热量和蛋白质的摄入
请营养师会诊
鼻饲
静脉高营养
监测饮食摄入和排出
其他
责任护士签名
注：已执行的项目在措施栏内打“√”。
感觉
完全受限1分非常受限2分
轻ห้องสมุดไป่ตู้受限3分未受损者4分
潮湿
持久潮湿1分非常潮湿2分
偶尔潮湿3分很少潮湿4分
活动
卧床不起1分局限于椅2分
偶尔步行3分经常步行4分
移动
完全不能1分严重受限2分
轻度受限3分不受限4分
营养
非常差1分可能不足2分
适当3分良好4分
摩擦和
剪切力
已有问题1分
有潜在问题2分
无明显问题3分