GDM早期干预

妊娠期糖尿病具有明显的地域性和种族相关性
重视腰围、髋围和腰髋比 已经成为重要的 指标



孕28周既往无糖尿病病史的孕妇的 研究 WHR和腰围每增加1个标准差， 前者为0.06，后者为8cm， 血糖水平分别升高0.11mmol/L和0.13mmol/L
超声测量的内脏脂 肪厚度是一项简单、 可靠、实用的评价内 脏性肥胖的指标。 内脏脂肪厚度与胰 岛素抵抗成正相关。


几种常用的0GTT标准血糖单位 是mmol/L，(mg/d1)
方法 NDDG 糖负荷 100g 空腹血糖 5.8(105) 5.3(95) 5.3(95) 5.6(100) 7.0(126) 1小时 10.6(190) 10.0(180) 10.0(180) 10.3(185) 11.1(200) 2小时 9.2(165) 8.6(155) 8.6(155) 8.6(155) 6.7(120) 3小时血糖 8.1(145) 7.8(140)
妊娠合并糖病
6. GDM孕妇的远期预后

GDM 孕 妇 产 后 5 ~ 16 年 ， 大 约 有 17%~63%将复 发 率 高 达 52%~69%，而且多发生于妊娠24周以 前。
2.危害性
目前临床上面临的主要问题:
妊娠合并糖病

1.妊娠期糖尿病（GDM）:漏 诊 或 确 诊 晚 ，得不到满意治疗,导致围产儿死亡率 及病率比较高 ;也易引起产科合并症；
（一）妊娠前咨询1
（4）有糖尿病家族史； （5）年龄≥30岁； （6）妊娠次数≥3次 (7)多囊卵巢史等 (8)多饮、多食、多尿、消瘦，且血糖明显升高
围孕期的干预
（一）妊娠前咨询2 1.GDM巳并发严重的心血管疾病、肾功能减退、眼 底有增生性视网膜病变应避孕；如巳妊娠及早终止。 2.糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白量<1g,肾功能正 常者或视网膜病变巳接受治疗，可以妊娠。 3.40％的Ⅰ型糖尿可能合并甲状腺疾病，故孕前 常规查甲状腺功能
妊娠中期
妊娠早期 应每2周检查 一次，一般妊 娠20周时胰岛 素的需要量开 始增加，需及 时进行调整。 •应密切监测 血糖变化，及 时调整胰岛素 用量以防发生 低血糖。 •每周检查一 次直至妊娠第 10周。
对GDM在孕期的动态血糖指标
由于妊娠期，需要进行多次血糖监测， 尿酮体测定：血糖过高或低血糖时应及时测定 尿酮体。 糖化血红蛋白（HbAlC）：妊娠期应每月进行一 次。 严重糖尿病尤其并发有微血管病变者，妊娠期 还需每周监测尿蛋白，定期测定肾功能，进行 眼底检查，血脂测定等。
对GDM孕妇的胎儿监测
畸形 妊娠16～20周B超检查，注意监测胎儿心血 管和神经管等系统的发育，除外胎儿严重 畸形。 妊娠28周后，每周复查一次B超，监测胎儿 发育和羊水情况。 糖尿病合并妊娠者，胎儿先天性心脏病较 常见，有条件的医院可借助胎儿超声心动 检查除外胎儿先天性心脏病或肥厚性心肌 病。
对GDM孕妇的胎儿监测
有高危因素(多胎妊娠、高龄产妇、肥胖、 不良孕产史、尿糖阳性、有巨大胎儿分 娩史等) 者, 于妊娠24~28 周直接行 OGTT.
GDM的筛查方法
75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

OGTT前3天正常饮食 碳水化合物在150～200g以上，禁食8-14h 后查FPG接着将75g或100g葡萄糖溶于200一 300ml水中，5分钟服完。 服糖后1、2、3小时抽静脉血，检测血浆葡 萄糖值.
准备怀孕
血糖 HbA1c 胰岛素 叶酸
调整 到正 常水 平
HbA1c降 至6.5以 下
口服降糖药 的糖尿病患 者怀孕前应 停用降糖药 物，改用胰 岛素控制血 糖，达到或 接近正常。
妊娠前3个月 及妊娠早期， 服用小剂量叶 酸，每天 400μg，预防 神经管系统畸 形。
前驱糖尿病 指在患有高血糖症和低血糖症的 患者中存在的葡萄糖代谢障碍，但其并未达到 标准的2型糖尿病的诊断标准。 空腹血糖受损（IFG） 7.0mmol/L之间。 空腹血糖在5.6-


中度危险

• •
•
有一下现象的需要在妊娠24－28周间进行糖筛查 试验： 中度危险——拉丁美洲裔、非洲裔、美洲土著、 东南亚妇女 高危——重度肥胖、明显II型糖尿病家族史、妊 娠期糖尿病史或高血糖。
高危险性
如果有可能，尽可能早地行血糖检查： 如果未诊断为妊娠期糖尿病，可以在24 －28周间或任何时候孕妇有高血糖的症 状和体征时再次进行血糖检查。
随机≥ 2次以上 FPG≥5.8mmol/l
GDM
体重不增或下降
易妊娠剧吐
早孕期易 真菌感染
WHO糖尿病诊断标准
空腹血浆血糖浓度 空腹血糖异常(IFG) 6.1-6.9mm0l/l 糖耐量异常(IGT) ≤7.0mmol/l 糖尿病 (DM) ≥7.0mmol/l 2小时葡萄糖浓度
并且7.8-11.1mmol/l 或≥11.1mmol/l
胎儿宫内生长受限 主要见于糖尿病伴有微血管病变的孕妇。 妊娠早期高血糖具有抑制胚胎发育的作用， 另外，糖尿病合并微血管病变者，胎盘血 管也常伴发异常，导致胎儿宫内血流供应 减少，影响胎儿发育。
对GDM孕妇的胎儿监测
胎儿肺成熟的评价 GDM血糖控制理想，孕38周以后终止妊娠 者，胎儿肺发育已成熟，不必在终止妊 娠前进行羊膜腔穿刺。 如果妊娠期血糖未控制或控制后不理想 者，胎儿肺发育不成熟，将会受到影响， 尤其因各种原因需要提前终止妊娠者， 为防止新生儿RDS的发生，应该在计划终 止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺。


GDM的早期干预
重要性


我国对GDM的研究起步晚，有些地区至今还末开展， 以致出现了严重的母儿并发症，尤其是出现了DKA或 胎死宫内才得以诊断，开展筛查的治疗不规范，产 后管理以及远期的随访工作任重而道远 因此妊娠前和早孕时对高危孕妇或IFG受损和/或 IGT受损进行早期干预， 延缓或者预防GDM的发生， 减少GDM所带来的产科并发症,努力为糖尿病孕妇的 胎儿创造一个正常的宫内血糖环境,有重要意义。
2
血糖 ≥7.8mmol/L （140mg/L）， 视为50gGCT 异 常，应进一步行 空腹血糖检测 (FPG)
3
FPG正常者， 应尽早行OGTT 检查; FPG异常者 （ ≥5.8mmol/ L ），可直接 诊断为GDM。
减少需做OGTT试验30％到15％；
GDM的筛查方法
75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）




WHR


2.肥胖肥胖是发生糖耐量减低和糖尿病的重要 的危险因素， ， BMI≥20.9的孕妇患妊娠期糖尿病的危险是 BMI≤19.1者的2倍 BMI＞32.9的孕妇的糖尿病 的危险是BMI于27.3～32.9组的2.82倍， BMI＜27.3者的3.82倍。

3.种族和成人的2型糖尿病与种族的关系类似



对GDM在孕期的实验检查监测 检查项目
HbAIC. 1-2月 一次
动态监 测血糖 尿常规
肝、肾、 血脂
眼底
对GDM在孕妇并发症的监测
妊娠期高血压疾病 发生率为20%。病程长、伴微血管病变以及 孕期血糖控制不佳者，PIH发生率明显增加. 糖尿病合并肾病（PIH） PIH发生率高达54%。糖尿病孕妇一旦合并 PIH，围产儿预后较差，所以，孕期应积极 预防PIH的发生。

妊娠前咨询

显性糖尿病患者妊娠前应进行全面体格检 查(如心电图.血压.眼底.肾功能),并进行 糖尿病分级,D.F.R.H级不宜妊娠,一但妊 娠,对母儿危害均较大,应尽早终止妊娠。
器质性病变较轻，血糖控制良好者，可在 积极治疗，密切监护下继续妊娠。

围孕期的干预
（一）妊娠前咨询1
一、妊娠期患糖尿病的高危因素 （1）既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿, 新生儿不明原因RDS史等； （2）肥胖（体重指数≥0.24）； （3）既往有糖尿病史（伴发于口服避孕药或 妊娠）；
GDM的早期干预
孕前咨询
孕早期干预
孕中、晚期干预
妊娠前咨询

从孕前开始,在内科医师协助下严格控制血糖值, 确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内。 降糖药D860、优降糖、降糖灵均能通过胎盘，致 胎儿低血糖，有报道降糖药可能致畸，双胍类药 可致胎儿酸中毒。妊娠期不宜使用口服降糖药， 应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖。
上述四项中一项异常即可诊断糖耐量异常(GIGT) 以上血糖浓度均为75g糖耐量试验的静脉血奖血糖。
糖化血红蛋白水平与先天畸形的关系
糖化血红蛋白水平% 4.6-4.7 7.7-8.6 8.7-9.9 10-10.5 >10.6 畸形发生率% 1.9 1.7 6.3 9.1 2.5
对GDM在孕期的血糖监测
对GDM在孕妇并发症的监测


感染
发生率也将增加。故进行产前检查时严防并发症发生； 查阴道分泌物，定期查血糖、尿分析；B超声 进行饮 食调节，对高危人群多宣传。

羊水过多 原因不太清楚，可能与胎儿血糖水平高，导致 高渗透性利尿，胎儿排尿增加有关。胎儿畸形 也是导致羊水过多的原因之一。
对GDM在孕妇并发症的监测
ADA#2001)100g ADA(2001)75g 国内(1993)75g *WHO 75g
DM的诊断
<20周空腹血糖 ≥7.0mmol/l
多食、多饮、多尿
随机 FPG≥11.1mmol/l
DM
体重不增或下降
易妊娠剧吐
早孕期易 真菌感染
GDM的诊 断
0GTT≥2项超过上 述标准
GCT1h≥11.1mmol/l FPG≥5.8mmol/l 1h ≥11.1mmol/l
酮症酸中毒 发生率低，但对母、儿造成的危害严重。妊 娠早期并发酮症酸中毒，将增加胎儿畸形的 发生；妊娠中、晚期并发酮症酸中毒，将加 重胎儿缺氧的程度，严重者导致胎死宫内， 也影响胎儿神经系统的发育