三里岛核电站事故奶酪模型分析

三里岛核电站事故奶酪模型分析

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1 魏群16120262

2 孙昊天16125113

3 马俊俏16120247

4 金夏垚16125019

5 王怡人16125119

6 许春夜16125125

2016年12月9日

1瑞士奶酪模型

2HFACS分析2.1病原体

2.2不安全行为

在分析不安全行为，也就是直接导致事故发生的原因中发现，主要的工程安全设施都已经自动投入，对于设计方面来说确实存在问题，设备产生故障是最直接因素，但是导致事故最为根本的原因是人，一是检修工人检修完成后未将冷却系统阀门打开，二是在发生故障后操作人员未按照规则先判明泄压阀位置，直接关闭了应急堆芯冷却系统。

2.3不安全行为的前兆

对于不安全行为的前兆，分成三方面：

环境：经济滞涨，廉价的核能可以带来更大的收益，大兴核电站，根本不限制核电站的数量，导致设计建造不规范；通信、人员分布等也有问题；

操作员情况： 操作人员心理；

人员因素：操作者、检修者未按照流程进行操作，核管会审核人员和各方技术人员不专业，设计建造者水平有限；

2.4 不安全监督

监

不安全的监督主要是从核管会方面来说，审核不严，发现问题不上报汇总，由于压力负担不考虑安全问题的审核。

2.5组织影响

在组织方面，就州长和总统等处理上来说，是比较合乎常理的，州长在未下达撤离计划时，已经开始准备各种应对方案，迫于压力，难以抉择，一直在等着核管会主席的建议，并请求总统派人来支援；总统特使登顿的到来很大程度上安抚民心，并且登顿比较有主见，让他的技术顾问再重新计算，发现没有爆炸的可能，最终技术顾问推翻核管会技术人员的的爆炸论。最后总统卡特的到来更加坚定了人们的信心，是一个很好的安抚民心的公关手段。

3建议：

1、加强人员培训，配备专业技术人员；

2、增加检修排查设备次数，完善核电站内部设计，按时检修设备，完备系统安全苛求设计；

3、规范日常操作，规范应急流程，准备应急计划；

4、审核机制严格，提高资质要求；

5、设立专用通信信道，完善信息传输机制；

6、提升专业人员技术要求；

7、重视心理素质培训。