浅谈骨肿瘤的诊疗规范

浅谈骨肿瘤的诊疗规范在看到一些因误诊为骨肉瘤而被截肢的医疗事件，一些诊断为骨恶性肿瘤进行刮除病变组织植骨治疗的事件，一些转移性骨肿瘤致病理性骨折按照创伤性骨折进行处理的事件，心中不免一阵悲痛，骨肿瘤因其发病率低，诊断及鉴别诊断困难，不同肿瘤治疗方法大相径庭，致使部分骨科医师对骨肿瘤的规范性诊疗认识有所欠缺，请允许我就骨肿瘤的诊疗抛砖引玉，如有纰漏，请各位老师斧正。

定义及分类凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤统称为骨肿瘤，包括原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤。

原发性骨肿瘤包括良性和恶性，发病率较低，约2-3/10万人，男性稍多于女性，良性多于恶性。

继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤是身体其他组织或器官的肿瘤转移到骨骼系统，属于恶性肿瘤。

多学科协作骨肿瘤的诊断治疗需要由骨科医师、影像科医师（尤其是磁共振医师）、病理科医师、放疗科医师及肿瘤内科医师共同协作完成，尤其是一些难以诊断的怀疑恶性骨肿瘤的病例，一般都需要联合会诊才能明确（我院已成立骨肿瘤诊疗中心，汇集骨科、磁共振科、病理科和肿瘤内科知名专家），手术治疗可能还经常需要联合其他外科专家，如血管外科（尤其是骨盆肿瘤），心胸外科（如胸骨肿瘤），介入科栓塞治疗等。

如果可能最好与专业骨肿瘤内科医师合作进行辅助治疗，有助于随诊和及时发现复发及转移。

三结合诊断原则骨肿瘤的诊断必须临床、影像及病理三者结合，病理组织学检查是骨肿瘤最后确诊的唯一可靠检查，但是绝不能“迷信”病理专家，必须临床症状体征及影像学诊断均一致的情况下才能最终诊断，否则，建议联合会诊，必要时上级医院会诊。

（见过很多病理专家术前穿刺诊断为“骨肉瘤”的病历，经会诊后考虑“骨母细胞瘤”，术后病理最终还是考虑“骨母细胞瘤”。

）细问病情、严查体征首先，临床症状和体征是确诊的首要且十分重要的一步。

多数患者在怀疑其他疾病时因疼痛、包块或体检发现影像学异常改变而就诊，一般，恶性骨肿瘤常主诉静息痛和夜间痛，这是一个比较明确的特征，在良性骨肿瘤中，只有骨样骨瘤常出现夜间痛，不过这通过口服非甾体类药物疼痛明显缓解这一特征和常规影像学检查可以明确的鉴别。

软组织来源的肿瘤很少主诉疼痛，除非一些处于活跃期的恶性软组织肿瘤，更多的是发现包块，但神经鞘瘤是个例，首先主诉疼痛及神经症状。

体格检查主要针对位置、活动度、局部皮温及随体位变化情况。

如好发于骨骺部位的骨巨细胞瘤（骨骼发育成熟者首先考虑）及软骨母细胞瘤（骨骼未发育成熟者首先考虑），好发于骨干部位的尤文氏肉瘤、骨纤维异常增殖症、骨样骨瘤和比较少见的淋巴瘤、造釉细胞瘤，脊柱肿瘤中老年人多倾向于转移瘤（尤其是出现附件破坏或者病理性骨折者）、多发性骨髓瘤（多处疼痛，排除骨质疏松症），血管瘤及多发于骶骨的骨巨细胞瘤和脊索瘤，而于青少年脊柱肿瘤则多为血管瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤和动脉瘤样骨囊肿多见，有时可见两者合并出现。

肿瘤皮温升高、活动度差多倾向于恶性。

全面的影像及实验室检查其次，术前全面的影像学检查和实验室检查是十分重要的，必不可少的。

它可提供肿瘤的特点及对周围骨及软组织的侵犯。

所有可疑的骨肿瘤病人均应行X线片检查，包括软组织包块，因为尽管X线平片对于软组织肿瘤没有诊断价值，但仍可获取有用的信息，尤其在鉴别诊断中，如滑膜肉瘤的钙化，骨化性肌炎等。

与其他任何检查相比，常规X线检查可提供一个整体立体的影像，有时结合患者的年龄及生长部位可做出初步诊断，如：青少年，股骨远端或胫骨近端X线呈典型的日光放射现象，可做出骨肉瘤的初步诊断。

成年人骨骺段偏心膨胀肥皂泡样改变，是比较典型的骨巨细胞瘤。

即使不能做出明确诊断，对于病变的侵袭性和良恶性也能做出大概的判断的。

比较稳定的病变，边界一般较清晰，周围有反应性成骨，骨皮质完整或有连续骨壳。

而大块骨溶解，无明显界限，皮质骨被突破或破坏，肿瘤周围的反应形成骨很少或完全没有，多提示侵袭性病变。

骨皮质膨胀性病变多见于侵袭性良性病变，但明显的骨皮质破坏通常提示恶性肿瘤。

但是应当注意，不能仅以Codman三角、日光放射或洋葱皮样改变，就诊断为骨肉瘤或者尤文氏肉瘤，虽然这通常是恶性的表现，但也要与慢性感染及组织细胞增多症相鉴别。

虽然在骨肿瘤的诊断中CT绝大部分功能都已被MRI所取代，但其对骨化、钙化及判定骨皮质是否完整仍有不可替代的作用，尤其是骨样骨瘤的确诊，瘤巢的位置（微创CT引导下骨样骨瘤消融），CTA 判定肿瘤与周围血管的位置关系，CT三维重建也为外科手术方案的制定提供重要参考。

肺CT扫描判定是否发生肺转移也是最确切的影像学检查。

全身核素骨扫描是一项非常有意义的检查，主要用于确定是否存在多发病变或骨转移，有条件的情况下可以作为常规检查。

但其原理决定了骨折修复期、良性病变活动期及恶性肿瘤均会出现核素吸收增加，而在多发性骨髓瘤早期和一些转移性骨肿瘤早期骨扫描常常是假阴性，所以要结合其他影像学综合判断。

PET-CT(肿瘤全身断层显像)是将PET和CT整合在一台仪器上，组成一个完整的显像系统，目前最常用的PET显像剂为18F-FDG，是一种葡萄糖的类似物。

在骨肿瘤中主要用于肿瘤鉴别、肿瘤分期、计划活检、效果评估、病灶寻找等方面。

肿瘤鉴别肿瘤组织的重要特点之一就是生长迅速、代谢旺盛，特别是葡萄糖酵解速率增高。

因此，代谢显像是早期诊断恶性肿瘤的最灵敏的方法之一。

尤其是在骨肿瘤良恶性鉴别及原发、转移性鉴别中有着突出的优势。

确定分期，计划活检PET能一次进行全身断层显像，这也是其它显像设备所无法实现的。

除了发现原发部位病变，还可以发现全身各部位软组织器官及骨骼有无转移病变，对肿瘤的分期非常有帮助，并提供准确的穿刺或组织活检的部位，协助临床医生制订最佳的治疗方案。

效果评估对肿瘤各种治疗的疗效进行评估并进行预后判断，指导进一步的治疗。

现在仍处于研究阶段，没有在临床中广泛应用。

病灶寻找通过快速的全身PET-CT扫描，为不明原因的转移性肿瘤寻找原发病灶。

但PET-CT高昂的价格，限制了其在临床中的广泛应用，需要我们进一步去探索。

MRI是骨肿瘤诊断的必备检查，它用于确定骨肿瘤的大小、范围及解剖关系，平扫和增强MRI相结合对于判断骨肿瘤良恶性，确定肿瘤边界及相关神经、血管的关系有着极大的帮助。

一般实验室检查对骨肿瘤的诊断帮助甚微，在原发性骨肿瘤和转移性骨肿瘤的鉴别中，肿瘤标志物和碱性磷酸酶可起到一定的指导作用，怀疑多发性骨髓瘤时，注意检查血清蛋白电泳、尿本周蛋白及球蛋白与白蛋白比值是否倒置。

以上检查检验在条件允许下应全面检查，进行综合评估。

病变的初步诊断、范围及手术切除的可行性对活检的方式、活检的位置选择及病理组织进一步处理均有重要关系。

在这些准备齐全时再精细设计活检这一重要步骤。

活检不是一个小手术活检分为穿刺活检和切开活检，无论穿刺活检还是切开活检，都要明确一点活检通道是被肿瘤细胞污染的，尽量不要跨解剖间室进行活检，深部切口应通过单一肌肉间室，而不要污染肌肉间平面。

也要求我们在手术时活检通道要与肿瘤一起完整的切除，避免肿瘤的医源性扩散。

所以，骨肿瘤的活检前一定要考虑保肢手术的实施和必要时截肢手术的手术切口。

活检取病理标本时，应注意不能仅仅取肿瘤周围的假包膜，如有可能，骨肿瘤周围有软组织浸润时应同时取样，这样可以提高病理的准确率。

我院穿刺活检通常由我科与相关影像科室讨论确定穿刺点后，在CT或彩超引导下取特定区域病理组织进行活检，我们通过回顾性分析研究发现，全部确诊准确率可达百分之九十五左右，对比原来的C型臂透视下活检，准确率确实得到很大的提升。

切开活检是骨肿瘤活检的金标准，抽样误差很少见，但与穿刺活检相比并发症较多，最主要是组织污染面积较大，进行广泛性切除变得更加困难。

对于大部分术前临床和影像学均考虑非恶性病变，我们常规术中快速冰冻，如果术中冰冻组织病理结果符合术前的判断，即可立刻开始最终的刮除术，如果术中冰冻组织结果不支持术前诊断或者无法明确病变性质，最终的手术治疗均应延迟进行，待最后病理完全明确后再行进一步治疗。

骨肿瘤分期骨肿瘤的分期有助于我们做出治疗方案、判断预后及进行各种治疗方法的筛选，良性与恶性骨肿瘤的分期依据Enneking分期方法。

良性肿瘤的分期规定用阿拉伯数字1,2，3表示，恶性肿瘤用罗马数字I，II，III表示.良性肿瘤分期如下：1期，潜伏性；2期，活跃性；3期，局部侵袭性。

其主要特性见图，其中很多偶然发现的并无症状的非骨化性纤维瘤即为1期病变，可定期复查，不予处理。

2期病变一般会产生症状，可能导致病理性骨折，如：动脉瘤样骨囊肿，通常要给予手术治疗，如：病变刮除植骨内固定术。

3期病变通常会突破解剖间室（解剖间室：肿瘤生长的天然解剖屏障，如骨皮质、关节软骨、筋膜、关节囊等），此时磁共振可显示已有周围软组织受波及，例如：骨巨细胞瘤，复发几率较高，甚至发生种植转移和远处转移。

骨与软组织肉瘤的分期如下：I期为病理分级为恶性程度较低者，II期为病理恶性程度较高者，III期为只要发现有转移的任何病变，无论是淋巴结转移或远处转移.I期，II期可细分为I A，II A和I B，II B。

主要标准是前者病变是局限在解剖间室内，而后者已突破解剖间室。

骨肿瘤的治疗良性骨肿瘤主要影响患者的局部骨骼强度，形成包块或导致畸形等，一般局部的手术治疗就可以取得满意的效果，而对于原发的骨恶性肿瘤和继发的转移性骨肿瘤单纯的手术治疗难以达到理想的效果，通常需要配合放射治疗和化学药物治疗。

手术治疗手术是治疗原发性骨肿瘤的主要手段，Enneking根据不同分期的肿瘤存在形式将手术切除范围分为4类：1.囊内切除2.边缘性切除3.广泛性切除4.根治性切除。

囊内切除囊内切除即“肿瘤内切除”，也称为“分块切除”，肉眼可以清晰看到肿瘤，所以一定会残余肿瘤。

此术式主要适用于周围有重要解剖结构不适宜完整切除的良性肿瘤，在继发性骨肿瘤的姑息性治疗中也经常用到。

边缘性切除手术切除沿着肿瘤的假包膜进行切除。

假包膜并不是一层真正的保护膜，是骨肿瘤压迫周围的组织并逐渐被包裹起来，形成的反应组织。

多数良性肿瘤和一些低度恶性肿瘤均可以通过边缘切除达到理想的治疗效果。

对于一些放化疗较敏感的高度恶性肿瘤，难以达到广泛性或根治性切除，配合术前放疗、术前新化疗及术后放化疗，“边缘性切除”也是目前可以接受的一种治疗原则。

广泛性切除当切除平面在正常组织内，即未见到肿瘤组织将之完整切除，称为“广泛性切除”。

如果切除平面在任何点接触到假包膜，手术边界就只能称为“边缘性切除”，而不是“广泛性切除”。

广泛性切除是多数高度恶性肿瘤理想的切除范围，但是往往在手术中难以达到。

根治性切除整体切除肿瘤的全部间室时，就可称为“根治性切除”。

这种手术方式，需要切除整个骨组织及任何受累的软组织的全部间室（可能为多个间室），随着影像学及放化疗等辅助治疗的进一步发展，多数高度恶性骨肿瘤不再过分强调根治性切除，因为广泛性切除也同样能达到相同的肿瘤学结果。