颅脑外伤指南的新观点
颅脑损伤病人健康宣教
颅脑损伤病人健康宣教
1、颅脑外伤病人初期嘱家属加强陪护，指导发现头晕、疼痛加重、呕吐、烦躁不安、意识改变等异常情况及时通知护士。
2、加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素的清淡饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力大便。
3、保持病房安静，注意保暖，预防感冒，避免用力咳嗽。
4、神经功能缺损者坚持康复训练，每日定时进行髋、膝、踝、肩及肘关节的被动活动。
对患肢采取推拿，按摩等措施，操作时动作要轻柔，缓慢。
幅度由小到大，每日4-6次，每次15-20分钟。
5、有脑脊液漏病人指导避免填塞、冲洗、用力擤鼻，耳漏病人应患侧卧位，避免逆行感染。
6、有伤口病人做好皮肤护理指导，保持皮肤清洁、干燥，观察伤口敷料情况。
7、绝大多数患者头皮上都留有手术瘢痕，有时会有痒或轻微疼痛的感觉，告诉病人这些都属于正常现象，一般术后一月内不宜洗头，可以用温水毛巾擦拭。
即使一月后可以洗头，也不能用手抓，以防伤口破损而发生感染。
手术中作去骨瓣的患者注意骨窗部位的保护，外出需戴帽，出院后避免去公共场所。
8、3~6个月门诊复查，如症状加重、头痛、呕吐、抽搐、发热、手术部位发红、渗液等及时就诊。
美国ACS TQIP TBI管理实践指南
美国ACS TQIP TBI管理实践指南简介颅脑外伤（TBI）往往给公共卫生和社会经济带来严重后果。
在美国，据统计每年急诊就诊或在院的患者中约有250万与TBI有关，其中约有50000多人死于TBI，有相当比例的TBI患者遭受暂时或永久性残疾。
据估计，TBI 每年对美国经济造成的负担超过760亿美元，且花费在残疾及劳动力丧失保障方面的费用要远高于急救治疗费用。
关于急性TBI的管理，目前设计严密的对照研究数据甚少。
虽然基于循证医学的TBI管理指南已经出版，但是这些指南所依赖的临床研究的质量限制了指南的推荐强度和使用范围。
《TQIP脑外伤管理实践指南》采用了目前已有的、最可靠的证据，对于研究证据不足的某些方面，则采用专家们一致公认的经验和观点。
GCS评分的应用要点：①格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评估意识障碍程度的可靠工具；②对GCS评分必须进行规范的评估和记录；③必须记录每一项的评分（睁眼、言语、运动）；④GSC总分（3-15）对患者的轻重分类及预后评价意义重大。
四十年前Teasdale和Jennett首先发明了GCS评分，GCS评分能由轻到重全方位评估患者意识障碍；现在GCS评分在临床和科研中被国际广泛采用。
GCS评分的目的在于评估三个不同项目的反应：睁眼反应（E）、言语反应（V）、运动反应（M）（表1）。
对于个别患者，所有项目及总分都要作出具体报告，例如E4V4M5，GCS总分13。
GCS总分（3-15）与分组比较水平密切相关，并且为患者的分类及预后提供了一个有用手段/方式。
轻型脑外伤≥13分，中型脑外伤9-12分，重型脑外伤≤8分。
若GCS评分被麻醉原因或者其他混淆因素影响致不能评估的，该原因应当被如实记录。
虽然经常这么做，但是1分不应当被记录，因为真正的1分之差是无法评估的，伴随时间变化的GCS评分曲线将会有助于对早期变化的监测。
既要对患者自然状态下的反应进行评估，又要对其在刺激状态下的反应作出评估。
最新 颅脑创伤诊疗指南和操作规范
15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。20 21年5 月202 1/5/1 42021 /5/14 2021/ 5/145 /14/2 021
16、业余生活要有意义，不要越轨。 2021/ 5/142 021/5 /14May 14, 2021
17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。20 21/5/ 14202 1/5/1 42021 /5/14 2021/ 5/14
中型（Ⅱ级）： GCS 9～12分
➢轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜 下腔出血 ➢无脑受压，昏迷在6小时以内 ➢有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变
重型（Ⅲ级）： GCS 3～8分
➢广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 ➢昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ➢有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行 清创缝合止血；
对于严重撕脱伤、合并颅骨骨折和脑损伤的头皮 伤、明显出血的病人，应该在急诊室行简单清创 缝合止血,再到手术室彻底清创缝合;
24小时内肌肉注射TAT 1500U
颅骨骨折
监测颅内压的重要性！
脑灌注压＝ 平均动脉压 － 颅内压力 颅内压监测是判断患者脑损伤的重要依据
肺部并发症防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE(神经源性肺 水肿)和肺部感染
尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理 发生NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素
急诊救治原则
➢ 抢救生命 ➢ 解除脑疝 ➢ 复合伤的治疗
中国颅脑损伤诊疗指南最新版
中国颅脑损伤诊疗指南最新版《中国颅脑损伤诊疗指南最新版：守护脑袋的重要“说明书”》嗨，大家好！今天我想跟你们聊聊一个超级厉害又特别重要的东西——中国颅脑损伤诊疗指南最新版。
你们知道吗，咱们的脑袋就像一个超级精密的小宇宙，里面装着好多好多重要的东西，就像电脑里超级复杂的芯片一样，要是脑袋受伤了，那可不得了。
我有个好朋友叫小明，有一次他不小心从楼梯上摔下来，脑袋磕到了。
当时他就晕乎乎的，可把我们吓坏了。
那时候我就想啊，要是医生们有一个特别棒的指南来知道怎么治好他就好了。
这时候啊，这个中国颅脑损伤诊疗指南最新版就像是一个超级英雄出现了。
这个指南里可有好多超级详细的东西呢。
比如说，对于不同程度的颅脑损伤，就像轻度的、中度的和重度的，都有不一样的治疗方法。
就好比把颅脑损伤当成不同等级的小怪兽，那这个指南就是告诉医生们用什么武器去打败这些小怪兽。
轻度的颅脑损伤可能就像小蚂蚁轻轻咬了一口，治疗起来可能相对简单一些，可能就是需要好好休息，再吃点药啥的。
但是中度和重度的那可就像大老虎在捣乱了。
我就问医生叔叔啦，我说：“叔叔，这个指南是不是就像一个魔法书啊？”医生叔叔笑着说：“可以这么说呀，小朋友。
这个指南里告诉我们很多判断病情的方法。
比如说，通过看病人的症状，像头疼得有多厉害呀，有没有呕吐呀，就像侦探找线索一样，能知道脑袋里面伤得有多严重。
”这个指南里还提到了很多先进的检查方法呢。
就像CT呀，MRI呀，这些东西就像是能钻进脑袋里的小眼睛，能把脑袋里面的情况看得清清楚楚。
我就在想啊，这多神奇啊，就像孙悟空的火眼金睛一样。
我又好奇地问医生叔叔：“叔叔，那这些检查会不会很疼呀？”叔叔说：“不会的，小朋友。
这些检查就像给脑袋拍个特殊的照片，一点都不疼的。
”在治疗方面啊，这个指南也有好多好办法。
如果有淤血在脑袋里，就像有脏东西在一个很精密的机器里一样，那就要想办法把淤血弄出来。
有时候可能要做手术呢。
我听医生叔叔说手术的时候啊，那些医生就像超级厉害的工匠，小心翼翼地在脑袋这个最珍贵的“工艺品”上工作。
颅脑创伤临床救治指南
一. 建立创伤救治体系与实施颅 脑创伤早期专科救治
• 所有地区均应建立标准的创伤救治体系和实施颅脑创伤早 期专科救治。
• 神经外科医师应具备的知识与灵活的应变能力以诊颅脑创 伤患者，应能够制定颅脑创伤救治方案，其中包括院前处 置措施。
• 创伤救治机构处置重型或中型颅脑创伤，应具有专门的神 经外科科室，一位值班创伤外科医师，一位能参加急诊手 术的神经外科医师，以及常备可有的手术室、监护病房， CT扫描设备应随时可以使用。
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• 颅脑创伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应证，不宜常规 使用。
• 对于减轻神经损伤、减轻脑水肿、促进神经功能恢复为目的 使用激素时应慎重，因大多数前瞻性随机双盲多中心临床对 照研究证明，激素对降低颅内压和病死率、提高生存质量等 指标均没有明显作用；在没有禁忌症的前提下，激素作为治 疗用药可大剂量、早期、短时应用，目的在于减少颅脑创伤 后内源性损害因子的产生。对于脑创伤后内分泌素乱应常规 使用激素替代疗法。目前，临床常用的激素有地塞米松、泼 尼松龙、甲泼尼龙、氢化可的松、倍他米松等。临床使用剂 量分为常规剂量和大剂量。
2021/11/14
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CT检查价值
• 动态CT检查是确诊颅脑损伤患者的首选方法。有条件的医院应将 CT检查作为颅脑损伤患者常规诊治措施。
• CT应用之前，颅骨平片可以显示大局部骨折，而脑组织损伤仅局
部可以通过脑血管造影这种有创方式检出；对脑挫裂伤、脑水肿、
小的脑内外血肿以及蛛网膜下腔出血那么很难诊断清楚。CT检查
2021/11/14
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二. 重型颅脑创伤患者血压及呼 吸复苏
• 应尽一切可能防止低血压〔收缩压<12kPa)或低氧血症(现 场呼吸暂停、发绀、PaO2<8.0kPa)。一旦出现这些情况应 立即予以纠正。
美国ACS TQIP TBI管理实践指南
美国ACS TQIP TBI管理实践指南简介颅脑外伤（TBI）往往给公共卫生和社会经济带来严重后果。
在美国，据统计每年急诊就诊或在院的患者中约有250万与TBI有关，其中约有50000多人死于TBI，有相当比例的TBI患者遭受暂时或永久性残疾。
据估计，TBI 每年对美国经济造成的负担超过760亿美元，且花费在残疾及劳动力丧失保障方面的费用要远高于急救治疗费用。
关于急性TBI的管理，目前设计严密的对照研究数据甚少。
虽然基于循证医学的TBI管理指南已经出版，但是这些指南所依赖的临床研究的质量限制了指南的推荐强度和使用范围。
《TQIP脑外伤管理实践指南》采用了目前已有的、最可靠的证据，对于研究证据不足的某些方面，则采用专家们一致公认的经验和观点。
GCS评分的应用要点：①格拉斯哥昏迷评分（GCS）是评估意识障碍程度的可靠工具；②对GCS评分必须进行规范的评估和记录；③必须记录每一项的评分（睁眼、言语、运动）；④GSC总分（3-15）对患者的轻重分类及预后评价意义重大。
四十年前Teasdale和Jennett首先发明了GCS评分，GCS评分能由轻到重全方位评估患者意识障碍；现在GCS评分在临床和科研中被国际广泛采用。
GCS评分的目的在于评估三个不同项目的反应：睁眼反应（E）、言语反应（V）、运动反应（M）（表1）。
对于个别患者，所有项目及总分都要作出具体报告，例如E4V4M5，GCS总分13。
GCS总分（3-15）与分组比较水平密切相关，并且为患者的分类及预后提供了一个有用手段/方式。
轻型脑外伤≥13分，中型脑外伤9-12分，重型脑外伤≤8分。
若GCS评分被麻醉原因或者其他混淆因素影响致不能评估的，该原因应当被如实记录。
虽然经常这么做，但是1分不应当被记录，因为真正的1分之差是无法评估的，伴随时间变化的GCS评分曲线将会有助于对早期变化的监测。
既要对患者自然状态下的反应进行评估，又要对其在刺激状态下的反应作出评估。
中华医学会神经外科40篇指南共识一览
中华医学会神经外科40篇指南共识一览中华医学会神经外科40篇指南共识是神经外科领域的一项重要成果，它由全国范围内的神经外科专家经过多年的研究和实践共同编写而成。
这些指南涵盖了神经外科领域的各个疾病和治疗方案，对于指导临床实践和提高诊疗水平具有重要意义。
本文将对这些指南共识进行一览，以期为广大医务人员和病患提供参考。
1. 颅脑外伤诊疗指南颅脑外伤是神经外科领域的常见病、多发病，对于其及时、准确的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅脑外伤的基本知识、临床表现、影像学检查、急性期处理、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍，为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。
2. 颅内动脉瘤诊疗指南颅内动脉瘤是一种危重疾病，具有较高的致残和致命性。
本指南从颅内动脉瘤的发病机制、临床表现、影像学检查、手术治疗、介入治疗等方面进行了较为详细的介绍，为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。
3. 脑动脉瘤诊疗指南脑动脉瘤是一种常见的血管畸形，具有一定的致残和致命性。
本指南从脑动脉瘤的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了详细介绍，为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。
4. 颅内动静脉畸形诊疗指南颅内动静脉畸形是一种少见但危重的疾病，对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅内动静脉畸形的分类、病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了系统的介绍，为医务人员提供了一套科学、规范的诊疗指南。
5. 脑积水诊疗指南脑积水是一种常见的神经外科疾病，具有一定的致残和致命性。
本指南从脑积水的病因、病理、临床表现、影像学检查、手术治疗等方面进行了全面、系统的介绍，为医务人员提供了权威、可靠的诊疗建议。
6. 颅内感染诊疗指南颅内感染是一种严重的神经外科疾病，对于其及时、有效的诊断和治疗具有重要意义。
本指南从颅内感染的病原学、病因、病理、临床表现、影像学检查、抗感染治疗等方面进行了详细介绍，为医务人员提供了规范、系统的诊疗指南。
神经外科常见疾病分级诊疗指南 颅脑外伤
神经外科常见疾病分级诊疗指南
颅脑外伤
一.疾病相关情况
颅脑外伤的分类标准复杂。
按照损伤发生时间可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。
原发性颅脑损伤指外伤后立即产生的脑组织损害（脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等）。
继发性损伤指在原发性损伤基础上形成的病变，常见的有脑水肿和颅内血肿。
二.分级诊疗指南
（一）门诊分级诊疗指南
1.三级医疗机构下转标准:
在三级医疗机构经治疗后生命体征及病情稳定，颅内高压缓解，可转二级及以下医疗机构门诊进行随访。
2.二级及以下医疗机构上转标准:
二级及以下医疗机构接诊颅脑外伤病人主要以急诊为主，凡超出该类机构诊疗水平的伤员应转三级医疗机构就诊。
病情危重应就地抢救，病情符合转运条件及时转运。
（二）住院分级诊疗指南
1.三级医疗机构下转标准:
三级医疗机构诊断明确的颅脑外伤患者，经治疗生命体征及病情相对稳定，可于二级医疗机构住院继续康复治疗。
2.二级及以下医疗机构上转标准:
于二级及以下医疗机构门诊随访或住院康复的颅脑外
伤患者，原有病情加重，或出现新发神经功能障碍，二级及以下医疗机构无法完善或完成相关诊疗工作，病情需要住院者。
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与之前版本指南差别：纳入两项新研究。
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颅内压阈值 推荐级别 IIB 推荐ICP＞22mmHg时给予处理，因该数值以上与死亡率增加相
关。 推荐级别 III 可结合ICP值和临床及头颅CT表现用于治疗决策。 与之前版本指南差别：新纳入2项研究，并替代3版指南中的II
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10深低分静子脉肝血素栓或预小防剂量（普De通e肝p 素Ve可i结n 合Th器ro械m预bo防si使s用。 Pro但p是hy，la有x颅is内）出血推增荐加级风险别。III
除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出 血增加风险，可以考虑药物预防。
尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂 量及时机。
推荐至少（有研究在24-48h后即开始补充热卡）在 伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量 补偿。（约20kcal/kg）
推荐级别 IIB 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎（返流误
吸导致的）发病率。 与之前版本指南的差别：更加强调早期给予营养及
给予途径，其余无变化。
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导EEG下的爆发性抑制。（容易出现低血压） 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂
量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚可用于控制颅内压，但不推荐用于改善
死亡率或6月后预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将 导致显著并发症（高脂血症、肝功能异常）。 与之前版本指南差别：无。
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3高渗疗法（ Hyperosmolar Therapy）
剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制 升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压＜ 90mmHg）。
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2-3%高渗盐水能更有效地降低颅内压。
。 但是并不改善患者的短期死亡率。需要进一步的研究
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4脑脊液引流（Cerebrospinal Fluid Drainage ） 证据级别 III 较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续
于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是， 早期PTS与不良预后无关。 就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，与苯妥英相 比，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。 与之前版本指南差别：无。纳入6个新研究。
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1颅在内所压有监可测能挽推救荐的级T别BI（II复B 苏术后GCS评分3-8 分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。异 常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、 脑疝或基底池受压。
脑室外引流可更为有效地降低ICP。 可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于
6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。 与之前版本指南差别：该观点为第四版指南
新增内容，脑脊液引流可能可以有效降低ICP。
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分压≤25mmHg)。 5通推气荐治过疗度（通V气en作ti为la临ti时on措T施he用ra以pi降es低）颅推内荐高 级别压。IIB 伤后24小时内，当脑血供显著减少时，应避
免过度通气。 过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或
脑组织氧分压以监测供氧。 与之前版本指南的差别：名称由过度通气更
改为通气治疗。
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6麻醉、镇痛和镇静（Anesthetics, Ana为l预ge防si颅c内s,高a压n进d 展Se，da不t推iv荐es使）用巴推比荐妥级类药别物I诱IB
去骨瓣减压(DC),已逐渐成为重症TBI常用的处理手 段
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2预防性低温治疗(Prophylactic Hypothermia ) 推荐级别 IIB
为改善弥散性TBI患者预后，在早期 （2.5小时内）及短期（伤后48小时）， 不推荐使用预防性低温治疗。
与第三版指南差别：第三版指南通过 meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的 疗效差别。本次研究因纳入高级别研究 （2级及以上），而不再使用meta分析。
美国重型颅脑损伤诊疗指南 （第四版）浅析
福建省立医院 重症医学三科 神经重症专业组 王开宇 主任医师 2016-10-14
精品课件Βιβλιοθήκη 这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南，各方期待，原文全文244页。
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1、去骨瓣减压（Decompressive Craniectomy DC对）弥散推性荐重型级T别BI患I者I（A无实性占位），及1小时内
推荐级别 III
9感染预防（ Infection Prophylaxis）
抗菌剂包被的导管可能预防脑室外引流期间导管 相关感染。
与之前版本指南差别：删除“插管的围操作期使 用抗生素以降低肺炎发病率”的推荐意见。本指 南处理两个新问题：1. 预防通气性肺炎。2. 预 防EVD相关的感染。
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7类固醇药物（Steroids） 推荐级别 I
不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。对严重 TBI患者，禁忌使用大剂量甲泼尼龙，因其与死亡率 增加有关。
与之前版本指南的差别：增加CRASH对照试验对于发 病后6月预后研究结果。但具体建议方案无改变。
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8营推养荐支级持别（IINAutrition） 推荐级别 IIA
颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一 线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该 预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评 估）。但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住 院天数。 推荐使用大额颞顶减压去骨瓣（不小于12×15cm或 直径15cm）。
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与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC 被归入手术指南。
与之前版本指南差别：弹力袜的使用被纳入药物性 预防措施，机械性预防为常规标准预防手段。本指 南推荐为特指TBI的深静脉血栓预防。
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11癫痫预防（Seizure Prophylaxis） 推荐级 别 不I推IA荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫
（PTS）。 当预期效果优于相关并发症风险时，推荐苯妥英用