CRRT治疗的原理及模式1
CRRT概念及原理
汇报人： 2023-12-27
目录
• CRRT概念 • CRRT工作原理 • CRRT设备与耗材 • CRRT治疗模式与适应症 • CRRT操作流程与护理 • CRRT研究进展与展望
01
CRRT概念
定义
连续肾脏替代治疗（CRRT）是一种 模仿肾脏功能的体外血液净化技术， 通过持续、缓慢地清除体内的水分和 毒素，以替代受损的肾脏功能。
预防感染
严格执行无菌操作，定期更换 管路和滤器，预防感染的发生
。
并发症预防与处理
01
02
03
04
出血
观察患者是否有出血征象，如 皮下淤血、牙龈出血等，及时
调整抗凝剂的使用。
感染
保持操作过程中的无菌环境， 定期检查患者的体温和血象变 化，及时发现并处理感染。
电解质紊乱
监测患者的电解质水平，根据 需要调整置换液的成分和输注
CRRT经历了从间断性血液透析（IHD）到连续性肾脏替代治 疗（CRRT）的发展过程，技术不断改进和完善，提高了治疗 的安全性和有效性。
应用领域
急慢性肾功能不全
CRRT可以清除体内的水分和毒素 ，减轻肾脏负担，改善患者症状 。
重症急性胰腺炎
通过清除炎症介质和内毒素， CRRT可以减轻胰腺炎的炎症反应 ，改善患者预后。
操作流程
建立血管通路
在医生或护士的操作下，建立合 适的血管通路，确保血液能够顺 利进入机器。
开始治疗
启动机器，设置治疗参数，如血 流速、超滤率、置换液流速等。
监测与调整
在治疗过程中，密切监测患者的 生命体征、电解质、凝血功能等 指标，根据需要调整治疗参数。
准备阶段
确保设备、管路、置换液等准备 齐全，并对设备进行预热和检查 。
18-CRRT的治疗原理及主要治疗方式
CRRT的治疗原理及主要治疗方式连续性肾脏替代治疗（CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。
由于治疗原理和方法的差异，各种常用治疗方式有各自的适应症，适合不同疾病或不同病理状态的治疗。
一、溶质清除机制（一）弥散弥散的动力采自半透膜两侧的溶质浓度差，可以透过半透膜的溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，最终两侧浓度逐渐达到相等。
血液透析主要通过弥散清除溶质。
弥散的速度主要取决于溶质分子自身的布朗运动，即分子的热运动。
相同条件下布朗运动剧烈程度同分子的质量呈负相关，分子量越小，布朗运动越剧烈。
因此，弥散机制更有利于小分子物质的清除。
（二）对流当半透膜两侧的液体存在压力差时，液体就会从压力高的一侧流向压力低的一侧，液体中的溶质也会随之穿过半透膜，这种溶质清除机制即为对流。
半透膜两侧的压力差称为跨膜压，是对流的源动力。
血液滤过清除溶质主要凭借对流机制。
对流机制溶质清除的动力来自跨膜压，影响对流机制溶质清除的因素有滤过膜的面积、跨膜压、筛选系数和血流量等。
中分子量物质可凭借对流机制予以清除。
（三）吸附溶质分子可以通过正负电荷的相互作用或范德华力同半透膜发生吸附作用，为部分中分子物质清除的重要途径之一。
吸附作用与溶质分子的化学特性及半透膜表面积有关，而同溶质分子浓度无关。
炎症介质、内素素，部分药物和毒物可能通过滤膜的滤过和吸附两种机制清除。
当吸附作用达到饱和后，清除效率也会随之下降。
吸附作用达饱和的时间可能同溶质分子的特性和滤膜表面积有关。
二、常用CRRT治疗模式1.缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration, SCUF) SCUF主要是通过连续缓慢的超滤来清除水分，适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体；需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人；由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。
CRRT的原理和模式讲义稿 陈伟
基本原理
超滤
Ultrafiltration
基本原理
弥散
Diffusion
基本原理
弥散
Diffusion
基本原理
对流
Convection
基本原理
对流
C对流运动
基本原理
吸附
Adsorption
}
“middle”
????
Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80)
? Urea (60)
? Potassium (35)
??
Phosphorus Sodium (23)
(31)
} “small”
基本原理：物理学机制
? 溶质清除机制
dialysate in
Outside the Fiber (effluent) Inside the Fiber (blood)
blood out
基本原理：血流与透析液
? 透析液
基本原理：透析物的分子量
? 分子量
100,000 50,000
10,000
5,000
molecular weight, daltons
概述:比较
治疗方式 溶质清除方式 等渗性消除水份 中、大分子炎症介质清除 血流动力学稳定性 可调离子浓度的置换液 溶质浓度反跳
常规血透 间歇、快速疗法 弥散 否 不能 不好 无 有
实施静脉高营养 膜的生物相容性 膜的吸附能力 膜的通透性
不能 不好 弱 低
CRRT 缓慢、连续疗法 对流为主 是 能 好 有 无
crrt模式及原理
crrt模式及原理CRRT模式及原理简介•CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性肾脏替代治疗，主要用于重症患者体外排除体内废物、调节体液平衡和电解质水平。
本文将详细介绍CRRT的模式与原理。
CRRT的模式CRRT主要包括以下几种模式： 1. 持续静脉血液滤过模式（CVVH）：通过血泵抽取患者的静脉血液，经过滤器（滤膜）进行滤过，再将滤过液体返回至患者体内。
2. 持续静脉血液透析模式（CVVHD）：在CVVH的基础上，向滤过液体中加入透析液，使得废物和毒素更加彻底地被清除。
3. 持续静脉血液滤过透析模式（CVVHDF）：结合CVVH和CVVHD两种模式的优点，同时进行滤过和透析，以实现更全面的治疗效果。
4. 持续静脉血液滤过灌注模式（CVVHI）：除滤器外，通过血泵将血液引出由药物溶液充满的外部IV 盒（滤器之外）。
药物溶液与血液混合，并重新输入患者体内。
CRRT的原理CRRT的基本原理是通过滤膜的作用，将患者体内的废物、过多的液体及电解质排除。
以下是CRRT的原理解释： 1. 血液引流：在CRRT开始前，血液引流管被插入患者的静脉，通常在颈静脉或股静脉。
通过血泵的作用，将患者的静脉血液抽出，进入CRRT系统。
2. 滤过：血液在滤过器中通过滤膜，滤膜上的微孔能够过滤掉血液中的废物、毒素以及过多的液体。
这些废物和液体被称为超滤液，经过滤后的血液称为透过液。
3. 废物清除：滤膜上的微孔根据废物的分子大小和电荷选择性地清除不同类型的废物。
较小的废物通过微孔，较大的分子则被滞留在滤膜上。
通过调整滤膜的特性，可以促进废物的清除效果。
4. 透析：对于某些需要更彻底清除的废物和电解质，透析液可以加入到滤过液中，以进一步提高清除效果。
透析液中含有特定的成分，与血液中的废物进行交换，使废物从血液中转移到透析液中。
5. 返回血液：经过滤过和（或）透析后的透过液再经过另一条管道，由血泵输送回患者体内，与尚未经过CRRT的血液混合。
CRRT原理及治疗模式
CRRT原理及治疗模式连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种用于治疗急性肾损伤和重度肾功能不全的治疗方法。
它通过不断地清除体内多余的水和代谢产物，维持身体内的电解质和酸碱平衡，减轻肾脏负担，达到维持体内内环境稳态的治疗目的。
CRRT一般应用于重症患者，如重型肺炎、休克、严重创伤等情况下出现急性肾功能不全。
CRRT的原理是利用血液透析器将患者的血液与透析液进行接触，并通过温度控制、平衡液体激活、废物清除、置换和病人得到物质来维持酸碱和电解质等指标的平衡，并在血透过滤和患者血液透析之间实现废物的清除。
CRRT的治疗模式分为持续性血液滤过（Continuous Hemofiltration，CHF）、持续性静脉-动脉血液透析（Continuous Venovenous Hemodialysis，CVVHD）和持续性静脉-静脉血液透析（Continuous Venovenous Hemofiltration，CVVH）。
其中，CHF主要通过透析器与血液接触，利用渗透压差逼走体内废物，类似于体内的自然血液滤过过程；CVVHD主要通过透析器与透析器之间的透析膜进行物质交换；CVVH则是将CHF和CVVHD两者的原理相结合。
CRRT的治疗模式选择取决于患者的具体情况和治疗目的。
CHF适用于血容量较少、需要更多的水分去除的患者；CVVHD适用于需要更多废物清除的患者；CVVH适用于需要平衡水分和废物清除的患者。
CRRT的透析速度和治疗效果可以根据患者的具体情况进行调整。
通常情况下，CRRT的透析速度为25-35ml/kg/h，超过这个速度可能会导致低血压、脱水等并发症。
治疗效果则通过监测患者的生理指标（如尿量、尿液比重、电解质浓度等）来评估。
在治疗过程中，需要密切监测患者的血压、心率、中心静脉压、肺动脉嵌顿压等指标，及时调整治疗参数，以确保治疗效果和患者的安全。
CRRT原理及治疗模式PPT课件
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凝血功能障碍及出血风险
凝血功能障碍
CRRT治疗过程中，由于血液与 体外循环管路、滤器等异物接触 ，可激活凝血系统，导致凝血功 能障碍。表现为滤器凝血、管路
堵塞等。
出血风险
抗凝药物的使用、血小板减少等 因素可增加出血风险。表现为皮 肤黏膜出血、消化道出血、颅内
血管通路类型选择
根据患者病情、血管条件和治疗需求 ，选择合适的血管通路类型，如临时 性、半永久性或永久性血管通路。
穿刺部位选择
血管通路维护
定期检查血管通路通畅情况，及时处 理并发症，如血栓形成、感染等。
优先选择血流量充足、易于穿刺和固 定的部位，如颈内静脉、股静脉等。
抗凝策略选择与调整
1 2
抗凝剂种类选择
调整治疗参数
根据儿童和新生儿的生理特点，调整CRRT的治疗参数， 如血流量、置换液量等，以保证治疗的安全和有效性。
加强营养支持
儿童和新生儿处于生长发育阶段，需要充足的营养支持。 在CRRT治疗期间，应加强营养支持措施，如静脉营养或 肠内营养等。
妊娠合并急性肾损伤患者CRRT治疗策略
01
保护胎儿安全
血流量一般设置在150-300ml/min 之间，透析液流量根据患者病情和透 析器性能调整。
注意事项
需关注透析器凝血、透析液污染等并 发症的预防和处理。
连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）
原理
适应症
结合对流和弥散两种方式清除溶质和水分 ，同时模拟肾小球滤过和肾小管重吸收功 能。
适用于多种急慢性肾功能衰竭、中毒等患 者，尤其适合伴有水肿或高钾血症的患者 。
出血等。
CRRT治疗时机及剂量
CRRT剂量的争论
“什么剂量对于ARF病人是足够的？”
剂量——结局
35ml/kg/h剂量优于20ml/kg/h 45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症患者的存 活率
因此Ronco提出CRRT剂量应分为
• •
“替代肾脏治疗的剂量”20-35ml/kg/h用于纠正氮质 血症及水、电解质、酸碱失衡 “治疗脓毒症的剂量”>42.8ml/kg/h清除脓毒症和多 脏器功能障碍综合征中炎症介质
SCUF的模式图
CVVH的模式图
CVVH前后稀释的比较
前稀释 滤器内血液 滤过分数 稀释 低 后稀释 无稀释 高
滤器内凝血
滤过效率 置换液需求
不易发生
低 高
易发生
高 低
CVVHD的模式图
CVVHDF的模式图
应用CRRT模式选择
临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的 CRRT模式及设定参数
Kellum et al, Curr Opin Crit Care 2002
RIFLE 不同分级下CRRT疗效
Bell, et al, Nephrol Dial Transplant 2005
在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数
住院死亡率: 5.5% 8.8%
风险
11.4%
损伤
治疗时机对生存率的影响
CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更 早的开始)
无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率
Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00
CRRT基本原理和模式参数解读
CRRT基本原理和模式参数解读CRRT（连续性肾替代治疗）是一种用于治疗重度急性肾损伤（AKI）等病症的治疗方法，其基本原理是通过清除体内的废物和过剩的水分，维持电解质和酸碱平衡。
CRRT分为几种不同的模式，包括连续静脉内血液滤过（CVVH）、连续静脉内血液透析（CVHD）、连续静脉内血液滤过透析联合（CVVHDF）等。
CRRT的基本原理是通过将患者的血液引入到滤过器中，利用滤过器的孔隙大小来清除废物和水分。
在CRRT过程中，血液被引入到滤过器中，经过滤过膜以滤除废物和过度的流体，然后被回输到患者体内。
这种连续性的治疗过程使得废物和水分可以更加有效地清除，避免了存在于间断性血液透析中可能出现的重复和急性的体液变动。
CRRT的模式参数包括滤过速度（F）和透析液流速（D）。
滤过速度指的是每小时滤过血液的量，通常为20-35 ml/kg/h，取决于患者的情况。
透析液流速指的是每小时通过血液透析器的透析液的量，通常为500ml/h。
在CRRT中，还有其他一些重要的参数需要考虑，包括置换率、置换液的组成以及血流速。
置换率是指置换液流入体内的速率，通常为1-2L/h。
置换液的组成取决于患者的电解质和酸碱平衡状态，可以根据患者的实际情况进行调整。
血流速指的是血液从患者身体抽取和回输的速率，通常为100-200 ml/min。
此外，还有一些与CRRT相关的监测指标，包括血液浆外液摄入量、尿量、电解质水平和酸碱平衡。
这些指标可以帮助医生评估治疗效果并及时调整治疗方案。
总结起来，CRRT是一种通过连续性清除废物和过剩水分的治疗方法，可以有效地治疗急性肾损伤等疾病。
其模式参数包括滤过速度和透析液流速，通过调整这些参数以及其他相关指标可以达到最佳的治疗效果。
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理
原
理
原
理
原
理
原
理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 常见溶质的分子量
小分子物质
尿素 肌酐 尿酸 60 113 168
中分子、大分子物质
多肽 维生素B12 β2微球蛋白 肌球蛋白 白介素1β 蛋白酶 肿瘤坏死因子 白蛋白 778 1355 11800 17000 17000 35000 39000-225000 66000
常见溶质的清除机制
CVVH
含钙置换液
自配不含钙
原
理
原
理
原
理
•血浆容量约35-40ml/kg •以血细胞比容（Hct)为基准 •理想的血流速度为100-150ml/min •分浆速度不超过血流速的25%
血 浆 置 换
血浆吸附（免疫吸附）
MARS（分子循环再吸附）
DFPP（双重血浆置换）
•历史及由来
•治疗原理 •治疗模式 •CRRT的应用
发展概况
1960年Scribner等人提出CRRT
1977年Kramer等人将CAVH首次应用于临床
1979年Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者
1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用 1984年CRRT被全世界大多数学者认可 1995年第一节国际CRRT学术会议命名为CRRT 2000年第五届CRRT国际会议提名为CBP
需要深静脉插管/创伤性操作 存在潜在的导管感染 抗凝治疗导致的出血 静脉血栓形成
谢谢！
合并肾功能丧失危重病人的死亡率
多脏器支持疗法
•历史及由来
•治疗原理 •治疗模式 •CRRT的应用
原
理
分子/溶质转运机理 弥散作用 高 → 低（浓度差） 对流作用 高 → 低（压力差） 吸附作用 粘附（阴阳离子电荷复杂）
液体转运机理 超滤作用
原
理
弥散
对流、吸附
原
理
原
理
原
理
原
弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需用透析液、不用置换液；加热 弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器； 需用透析液、不用置换液； 加热 弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需要透析液、置换液；加热
以高容量清除，主要用于中大分子毒素，尤其是炎症因子、免疫因子； 去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净 化后血浆及所需补充的置换液输回体内。 分离的血浆通过吸附器，吸附血浆里的大分子物质，
CRRT的特点
血流动力学稳定性高 持续的控制液体平衡 持续缓慢的清除液体 溶质清除率高 通过液体补给 营养支持 清除炎性介质
大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎 性介质的清除率
建对议血流动力学不稳的病人采用CRRT， 而非间断RRT
CRRT的适应症
肾脏疾病 非肾脏疾病
CRRT常用的治疗模式
模式 SCUF 缓慢超滤 特点 单纯超滤水分；高通滤器；不用透析液、置换液；不加热
CVVH 持续滤过
CVVHD 持续透析 CVVHFD 持续高流量 透析 CVVHDF 持续透析滤 过 HVHD 高容量透析 PEX 血浆置换 PAP 血浆吸附
对流为主，清除中大分子毒素；高通滤器；不用透析液、需用置换液；加热
CRRT治疗的原理及模式
•历史及由来 •治疗原理 •治疗模式 •CRRT的应用
定 义
连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT） 是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、 缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。传统的 CRRT技术持续治疗24 小时以上，目前临床上常根据 患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已 不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到 常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重 要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地 位同样重要。
酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 低钠血症 高钠血症 高钾血症 全身性炎症反应综合征 脓毒症 重症急性坏死性胰腺炎 挤压综合征 严重烧伤 乳酸酸中毒 心肺旁路 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 热射病 肿瘤溶解综合征
CRRT的治疗剂量
指南
建议经常测评实际达成剂量来调整处方 根据患者需要，提供可以达到电解质，酸碱 和液体平衡需要的剂量 建议CRRT达成的流出液量至少20-25ml/kg/h， 这常需要给以25-30ml/kg/h
CRRT作为一种新技术是医疗领域的一项突破性进展， 是近20年来血液净化领域最新成就之一，其在肾性和非肾 性重症疾病治疗方面都显示出不可替代的优势，合适的治 疗时机/剂量和方式的选择，药物浓度的调整等,能有够有 效地挽救患者的生命。 国内外的ICU对CRRT的应用很普遍，由于CRRT的良好清 除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为 ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。
根据患者的实际情况选择治疗模式，设计剂量应增加20-30%， 用以补偿损失的治疗时间和滤器效能。 最低治疗剂量为25-30ml/kg/h 最低治疗剂量为25-35ml/kg/h
最高治疗剂量为45-50ml/kg/h
CRRT的缺点
需要连续治疗，所以抗凝是关键
滤器管路凝血
滤器凝血
指南
如何预防滤器凝血
血流不可发生断流 保证有效的血流量（速） 避免血泵停转 防止置换液走空 血路管的血液不可分层 滤器纤维颜色不可变暗
指南
治疗开始时机
Early is better?
有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制 容量控制 对其他非肾脏器官功能支持 减轻炎症/氧化应激反应 改善预后
Early is not better?
代表物质
小分子溶质 （MW<500） 中分子溶质 （MW500～5000） 小分子蛋白 （MW 5000～50000） 大分子蛋白 （MW>50000） 尿素、肌苷
清除机制
弥散
多肽、VitB12
炎性介质 β-微球蛋白 白蛋白 肿瘤坏死因子
对流
对流 吸附 吸附
•历史及由来 •治疗原理 •治疗模式 •CRRT的应用