透析病人贫血

肾性贫血治疗的益处（七）
❖ 对免疫功能的影响 ❖ ()增加血透患者淋巴细胞对有丝分裂原的
反应。 ❖ ()一定程度上改善多形核白细胞的吞噬功
能。 ()可以直接或通过介导来刺激淋巴细 胞使抗体产生增加。 ❖ ()通过改善肾性贫血而提高细胞的活性, 自然杀伤细胞数目增加。 ❖ ()可增强免疫调节，但机制不清。
体力下降以及左心室肥厚。 ❖ 皮肤粘膜苍白
肾性贫血治疗的益处（一）
❖ 对预后的影响
❖ 透析患者的病死率是普通人群的倍，最常
见的死因是心血管疾病，贫血与高血压是独 立的危险因素。
❖ 美国年研究：例患者
❖
<的患者比—的患者死亡高倍。 ：，
❖ 当提高到时，病死率，住院率与住院天 数进一步下降。
肾性贫血治疗的益处（二）
输血相关的并发症降低
肾性贫血治疗的益处（三）
❖ 改善生活质量 ❖ 不同的评价方法，如积分、值与，已经证实
治疗的患者生活质量与功能状况的改善。患 者感到不疲乏，他们的运动能力增加，瘙痒、 性功能与腿痉挛可改善
肾性贫血治疗的益处（四）
❖ 左心室肥厚的逆转 ❖ 左心室可以通过肥厚而对贫血进行代偿，
这种改变可导致心脏发病率与死亡的危险性 增加。在开始治疗的个月内，通过超声心动 图检查可证实左心室肥厚的逆转。此外，运 动中缺血性心电图改变也明显好转。
贫血的处理
❖ 促红细胞生成的制剂： 及（半衰期比 大约长 三倍）<?首先治疗铁缺乏
❖ 静脉铁剂
>？
< ？；
<？
参数，铁参数，网织，便潜血
正常？ 铁缺乏？
治疗
铁剂治疗 贫血未纠正
血液学检查 贫血纠正，定期随访
红细胞生成素的应用（一）
❖ 开始治疗
❖ 皮下注射方式：成人皮下注射剂量应为～ （通常 ），分～次注射。
❖ 透析前患者已存在 ❖ 年轻人 ❖ 体力活动量大 ❖ 无缺血性心脏病的证据
使用使正常的坏处
❖ 血透通路失败率增加 ❖ 原已存在心脏病者病死率增加 ❖ 铁负荷增加 ❖ 剂量增加至倍 ❖ 医药费用增加
红细胞生成素的应用（三）
❖ 使用治疗过程中的剂量调整
• 如经治疗周，血红细胞压积（）的上升幅度小
于
❖
❖ 静脉注射方式：血液透析病人静注的剂量 应为～（通常 ），分次注射
红细胞生成素的应用（二）
❖ 使用治疗需达到的血红蛋白及红细胞压积目 标
—推荐： 透析患者的血球压积目标为～， 血红蛋白目标为～。
设定治疗目标的研究依据
❖ 透析前 的病人发生率高，死亡危险系 数较 >增加倍
❖ 透析病人当贫血部分纠正后，部分缓解
透析病人的贫血
❖ 北京大学第三医院 肾内科
付纲
❖ 在终末期肾病（）时，患者血红蛋白水平与 死亡风险之间有显著的相关性。
❖ 血红蛋白水平的增加导致生活质量，锻炼能 力，认知功能，性功能，免疫反应，营养， 睡眠模式等方面均有明显改善。
❖ 心脏状况也可以改善：左心室肥厚及扩张减 轻，心输出量减少，心绞痛发作减少。
皮下注射时，保持原每周总量不变，分次使 用 ❖ 对于达标的血透患者，使用原每周总量的三 分之二
红细胞生成素的应用（三）
❖ 如何从皮下用转变为静脉注射
❖ 不能耐受皮下注射治疗者 ❖ 静脉注射的用量应比皮下注射的用量多，或
给予，分次给药
红细胞生成素的应用（四）
❖ 反应不足
❖ 原因：最常见的原因是铁缺乏。其他原因有：
件下） ❖ 铁缺乏 ❖ 铁负荷过重 ❖ 叶酸或维生素缺乏 ❖ 甲状腺功能低下 ❖ 甲状旁腺功能亢进性纤维性骨炎 ❖ 活动性失血（血透、胃肠道出血） ❖ 溶血
❖ 男性： ＜ ❖ 女性： ＜
症状及体征
❖ 最常见是乏力和呼吸困难 ❖ 头晕，睡眠障碍，畏寒及头痛等 ❖ 严重贫血时心输出量增加明显，可出现心悸，
贫血的原因
❖ 主要是因为的相对缺乏。 ❖ 血浆水平通常在正常范围内（），但是并未
能增加到在其他严重贫血时所达到水平 （＞）。这是因为减少的肾组织不能对贫血 时的缺氧刺激物产生应答。 ❖ 贫血通常发生在＜时，且随着下降而加重。
其他的原因
❖ 红细胞寿命缩短 ❖ 尿毒症及红细胞生成抑制因子的存在（尤其在感染及炎症条
❖
感染炎症
❖
慢性失血
❖
继发性甲状旁腺功能亢进致纤维性骨炎
❖
铝中毒
❖
叶酸或维生素缺乏
❖
多发性骨髓瘤
❖
营养不良
❖
溶血
❖
红细胞生成素的应用（五）
❖ 与治疗相关的可能的制或上升速度和终点水平， 可减少甚至避免的副作用。
❖
高血压
❖
癫痫有癫痫样发作
肾性贫血治疗的益处（五）
❖ 认识功能 ❖ 治疗后，生理水平（机体诱发电位反应时
间）与临床水平（认识功能试验）的认识功 能均改善。患者感到注意力集中。
肾性贫血治疗的益处（六）
❖ 止血功能改善
❖ 患者当血球压积≤时，通常伴出血时间延长， 治疗后，贫血纠正后，这种状况改善，血清 纤维蛋白原与Ⅷ因子浓度增加，血小板聚集 功能改善。
❖
高凝
❖
对的影响
❖
高钾血症
升高血压的可能机制
❖ 全血粘滞度 ❖ 总外周血管阻力 ❖ 血管内皮细胞释放内皮素 ❖ 产物相对衰竭 ❖ 血管平滑肌细胞的胞浆 ❖ 血小板游离 ❖ 直接缩血管作用
红细胞生成素的应用（六）
❖ 关于抗抗体和纯红细胞再生障碍性贫血
❖ 年 报告了首例应用治疗过程中出现抗体。年 以来陆续有应用出现纯红细胞再生障碍性贫血 的报道，国内也发现类似的病例。表现为严重 的进行性贫血，伴网织红细胞显著减少或缺如， 外周血白细胞和血小板数正常。骨髓幼红细胞 系列显著减少，甚至缺如，而粒细胞和巨核细 胞系正常。抗体可抑制正常骨髓红细胞集落的 形`成。因此在应用治疗过程中突然出现进行 性贫血，应警惕抗抗体导致的纯红细胞再生障 碍性贫血，可行骨穿及用方法测定血清抗体明 确诊断。
，或血红蛋白（）增加少于，则需增加
剂量
• 如果周内上升幅度超过，或上升超过应减量。
• 用至终点范围后，就需开始减量，减量方法同上。周
调整一次剂量，在维持终点范围的前提下，直至减到能
用最小剂量的为止，维持剂量个体化
红细胞生成素的应用（三）
❖ 如何从静脉用转变为皮下注射 ❖ 对于未达标的血透患者，从静脉推注转变为
（
)
设定治疗目标的研究依据
❖ 透析病人上升至及以上，生活质量改善 ❖ 完全纠正贫血可能增高脑血管发生率
正常试验
❖ 患者，均有缺血性心脏病或充血性心衰
人治疗
％
人对照
％
年
终点 死亡或第一次非致死性心梗
正常试验结果
❖ 个月提前结束 ❖ 治疗组死亡人，人非致死性心梗 ❖ 对照组死亡人，人非致死性心梗
哪些患者需要高